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    王國斌教授治療高血壓病驗案4則*

    2022-11-21 04:16:39孫亞茹
    光明中醫(yī) 2022年20期
    關(guān)鍵詞:平肝潛陽石決明陽上亢

    孫亞茹

    高血壓病患者多以頭暈、頭痛、目眩等癥狀為主訴就診,故高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇。王國斌教授認為高血壓病雖發(fā)病機制復(fù)雜,但其基本病理變化,可分為虛實兩類,虛證多因陰虛、精虧、陽虛而起,實證多因痰濁、瘀血而發(fā),虛為本,實為標。其病位在心,病變臟腑與肝、脾、腎密切相關(guān),病機靶點以肝為主。高血壓病證因復(fù)雜、病機多變,但肝陽上亢是導(dǎo)致高血壓病的重要環(huán)節(jié)。

    王國斌教授為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師, 從醫(yī)40余年, 在臨床診治疾病中精于診斷、善抓病機,擅長治療心腦血管和胃腸疾病,對多種疑難雜癥的診治也有獨到的經(jīng)驗。筆者有幸跟診學(xué)習(xí),得老師孜孜教誨,跟師學(xué)習(xí)獲益匪淺,現(xiàn)將王教授治療高血壓病經(jīng)驗淺述如下。

    1 西醫(yī)發(fā)病機制

    高血壓病作為心血管疾病中最為常見的疾病之一,是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征,是導(dǎo)致腦卒中、心衰、主動脈夾層、終末期腎病等疾病的重要危險因素[1]。除由腎臟疾病、腎血管疾病、原發(fā)性醛固酮增多等原因?qū)е碌睦^發(fā)性高血壓外,絕大多數(shù)高血壓病患者無法找到明確的單一發(fā)病原因,故而原發(fā)性高血壓一直被認為是一個有表現(xiàn)遺傳學(xué)、生活方式等多種因素調(diào)控的疾病表型。近年高血壓代謝組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機制可能與脂質(zhì)代謝改變、腸道微生物菌群相關(guān)[2]。治療上因目前無確切病因,故以控制血壓、減緩其他臟器并發(fā)癥,降低致死率、致殘率為主,主要服用降壓藥物。

    2 中醫(yī)病因病機

    中醫(yī)認為,高血壓病主要與飲食、情志、先天等因素相關(guān),人體五臟受損,氣血陰陽不能順接而發(fā)病[3],其病位在肝、腎,涉及心、脾,主要臨床表現(xiàn)為頭暈、疲乏、失眠、心悸、煩躁等。其病機主要為肝腎氣血陰陽失調(diào),病性為本虛標實。關(guān)旭東等[4]認為高血壓病的發(fā)生發(fā)展與“木郁”密切相關(guān)。顧健霞基于“體-證-病”思維方式從痰濕體質(zhì)及痰濕壅盛證辨治高血壓病,取得了良好的防治效果[5]。肖倩倩[6]認為痰濕、瘀血、熱毒等是導(dǎo)致高血壓病發(fā)病的主要原因。王玉民等[7]從血脈理論分析認為營血壅盛、絡(luò)脈閉阻是高血壓病的主要病機。

    3 驗案舉隅

    3.1 虛證類

    3.1.1 肝腎陰虛 肝陽上亢案雷某,女,49歲。2019年8月初診。頭目脹痛反復(fù)發(fā)作1年余,伴頭暈,口干,時有口苦,頭痛遇煩勞郁怒或周邊環(huán)境溫度高時加重,平素性格急躁易怒,納食可,眠差多夢,大小便正常,舌質(zhì)紅,苔少,脈弦細。高血壓病病史2年,間斷口服降壓藥物治療,平素血壓140~158/90~102 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。中醫(yī)診斷為頭痛,辨屬肝腎陰虛、肝陽上亢證。治以平肝潛陽,清火熄風(fēng),補益肝腎。方用天麻鉤藤飲加減。處方:天麻12 g,鉤藤30 g,石決明(先煎)30 g,白芍24 g,炒蔓荊子10 g,杜仲12 g,懷牛膝20 g,桑寄生15 g,梔子10 g,茺蔚子12 g,益母草30 g,茯神10 g,首烏藤30 g,川芎20 g,羌活10 g,甘草6 g。15劑,日1劑,水煎早晚分服。二診:訴頭目脹痛較前明顯減輕,口苦消失,仍頭暈、口干、多夢,舌紅苔少,脈弦細,測血壓149/98 mm Hg。首診方加葛根30 g,繼服7劑。三診訴頭目脹痛消失,頭暈明顯好轉(zhuǎn),口干,多夢好轉(zhuǎn),大便干,2~3 d/次,舌紅苔少,脈弦細,測血壓140/85 mm Hg。二診方基礎(chǔ)上加玄參12 g,生地黃10 g,麥冬10 g。繼服7劑。隨訪,無頭痛、頭暈,納眠可,心情舒暢,大便正常,血壓正常。

    按:肝體陰而用陽,肝主疏泄,內(nèi)寄相火,為風(fēng)木之臟,易動風(fēng)化火。張錫純認為:“蓋肝為將軍之官,不治則易怒,因怒生熱,煎灼陰血,遂致肝中所寄之相火,掀然暴發(fā),挾氣血上沖腦部”,肝腎陰虛,陰虛則陽亢于上,亢則失于疏泄,上冒于巔頂頭部,蒙蔽清竅,神明失司,故見頭痛、頭暈癥狀。治療上給予天麻鉤藤飲加減,平肝潛陽、補益肝腎。天麻、鉤藤、石決明清熱平肝、熄風(fēng)潛陽,白芍柔肝止痛、養(yǎng)陰斂血,梔子清肝瀉熱,桑寄生、杜仲補益肝腎,牛膝、益母草活血、引血下行,首烏藤、茯神養(yǎng)心安神,茺蔚子活血順氣、涼肝降壓,蔓荊子清利頭目,川芎上行頭目、祛風(fēng)止痛。葛根[8]能擴張血管,降低外周阻力,具有降壓作用的同時能夠改善頭暈?,F(xiàn)代藥理研究表明,天麻鉤藤飲通過干預(yù)RAAS系統(tǒng)、 阻滯Ca2+通道、改善血管內(nèi)皮功能、降低血清兒茶酚胺濃度等起到降血壓作用[9]。

    3.1.2 腎陰陽虧虛 肝陽上亢案劉某,男,62歲。2018年10月初診。頭暈3個月,易困倦,腰膝酸困,平素怕冷、四肢不溫,納食可,眠差,大小便正常,舌淡紅,苔薄黃而少,脈沉,關(guān)弦尺弱。高血壓病病史13年,口服2種降壓藥,平素血壓152~167/82~106 mm Hg。中醫(yī)診斷為眩暈,辨屬腎陰陽虧虛、肝陽上亢證。治以滋陰補腎,平肝抑陽。方用杞菊地黃丸加減。處方:枸杞子12 g,菊花15 g,生地黃15 g,山萸肉12 g,山藥12 g,牡丹皮10 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,鉤藤 30 g,石決明(先煎)30 g,懷牛膝30 g,川芎10 g,淡附片(先煎)5 g。7劑,日1劑,水煎早晚分服。二診:訴頭暈大減,困倦、怕冷較前減輕,仍眠差,舌脈無變化。測血壓158/96 mm Hg,在首診方加川芎10 g,地龍 30 g,酸棗仁20 g,首烏藤30 g。7劑繼服。三診:訴頭暈、困倦消失,腰膝酸困、怕冷好轉(zhuǎn),自覺四肢溫,納眠可,大小便正常,舌淡紅,苔薄黃,脈沉,測血壓140/84 mm Hg。方藥不變繼服15劑,鞏固療效。隨訪,血壓基本正常,頭暈未再發(fā)作。

    按:老年患者身邁體弱,腎精氣陰陽不足。陰精不足,則肝腎陰虛,陰虛則陽亢,精虧必陽盛,肝陽亢于上,陽盛化風(fēng),故見眩暈。陰虧則陽不附,無根之陽,其虛可知,故腎臟陰陽虧虛是本證型的根本,肝陽上亢是重要環(huán)節(jié)。治療上給予杞菊地黃丸加減,滋陰溫陽,清肝鎮(zhèn)潛。方中重用生地黃滋補腎陰,山萸肉、枸杞子補養(yǎng)肝腎,山藥滋養(yǎng)脾陰,共補先后天之本;菊花、鉤藤、石決明清肝、平肝潛陽;懷牛膝引血下行、川芎上行頭目,調(diào)暢氣血;佐以溫陽之附片,既溫補腎陽,又陽中求陰,滋養(yǎng)肝腎之陰。陰虛、陽虛導(dǎo)致血運不暢,形成瘀血,血壓頑固不降,可用川芎、地龍行氣通絡(luò),活血祛瘀。肝腎同源,《張氏醫(yī)通》曰:“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而為清血”。另,肝腎陰陽之間存在互生互制的關(guān)系,肝腎同居下焦,內(nèi)藏相火,若肝腎陰精不足,則相火亢逆,引起頭暈、血壓升高。血壓是氣血運行時對脈管產(chǎn)生的壓力,是人體氣血、陰陽運行的外在表現(xiàn)之一[10],故陰陽調(diào)和、氣血順暢,則頭暈即消,血壓平穩(wěn)。

    3.2 實證類

    3.2.1 痰濁中阻 氣痰互結(jié) 肝陽上亢案劉某,男,48歲。2019年10月初診:眩暈10 d,頭重昏蒙,身困重,動則舒,平素飲食不節(jié),現(xiàn)納少,食多則脘腹脹滿,眠可,小便可,大便不成形,質(zhì)黏膩,舌胖,苔厚,脈弦滑。高血壓病病史5年,口服西藥治療,高血壓病家族史,平素未規(guī)律監(jiān)測血壓,就診時血壓163/105 mm Hg。中醫(yī)診斷為眩暈,辨屬痰濕中阻、氣痰互結(jié)、肝陽上亢證。治以除濕化痰,疏通三焦,平肝潛陽。方用藿樸夏苓湯加減。處方:藿香12 g,川厚樸6 g,姜半夏10 g,杏仁15 g,薏苡仁20 g,豆蔻9 g,茯苓20 g,淡豆豉10 g,澤瀉15 g,通草10 g,菊花10 g,鉤藤20 g,石決明(先煎)30 g,天麻10 g。15劑,日1劑,水煎早晚分服。二診:已無明顯眩暈,頭重、身困重較前好轉(zhuǎn),納食較前稍增加,仍食多腹脹,大便基本成型,舌胖,苔厚減輕,脈弦滑,測血壓140/92 mm Hg。首方加陳皮 9 g,15劑繼服。隨訪,眩暈、頭重、身困重消失,血壓基本正常。

    按:患者平素飲食不節(jié),脾失健運,痰濁阻于中焦脾胃,脾胃為氣機升降之樞紐,氣機阻滯,清陽不升,濁陰不降,痰濁蒙蔽清竅,則頭暈、昏沉;中焦氣機不暢,脾胃運化受納失常,則食少、脘腹脹滿。中焦氣滯,土壅木郁,郁而不伸化火,肝體受損,肝陰不足,則肝陽亢于上。故痰濁中阻是根本,氣痰互結(jié)是關(guān)鍵,從而形成肝陽上亢的重要環(huán)節(jié)。治療上給予藿樸夏苓湯加減,暢通氣機,滲濕利水,佐以清熱平肝潛陽之藥。本方出自《醫(yī)原·濕氣論》,方中淡豆豉、藿香芳化宣透,使陽不內(nèi)郁;杏仁開宣肺氣,氣化則濕邪亦化;豆蔻化濕行氣寬中,轉(zhuǎn)樞中焦;薏苡仁清熱利濕,疏導(dǎo)下焦,促使?jié)裥皬男”愠觯灰陨?味藥共奏開上、暢中、滲下之效,三焦通暢,肝氣得舒,亢上之陽自降。半夏燥濕化痰,通草、茯苓、澤瀉均利水滲濕,祛除痰濁水濕。菊花、鉤藤、石決明清熱平肝潛陽。厚樸理氣除脹,改善脘腹脹滿。

    3.2.2 痰熱內(nèi)蘊 瘀痰阻絡(luò) 肝陽上亢案李某,男,40歲。2020年6月初診:頭昏目眩1年,周身疲乏,性情急躁,心煩,口苦,飲食多肥甘厚味,入睡困難,小便正常,大便黏滯,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈弦滑。高血壓病病史2年,曾服用西藥降壓藥,后自行停藥,就診時測血壓148/105 mm Hg。中醫(yī)診斷為眩暈,辨屬痰熱內(nèi)蘊,瘀痰阻絡(luò),肝陽上亢證。治以清熱滌痰,平肝熄風(fēng)。方用鉤菊溫膽湯加減。處方:鉤藤30 g,菊花 15 g,黃芩10 g,槐米20 g,陳皮9 g,清半夏9 g,枳實 9 g,茯苓12 g,竹茹12 g,膽南星10 g,茺蔚子10 g,懷牛膝15 g,石決明(先煎)30 g。10劑,日1劑,水煎早晚分服。二診:頭昏目眩大減,乏力、心煩、口苦較前減輕,入睡困難好轉(zhuǎn),大便黏滯,舌質(zhì)紅,苔黃稍厚,脈弦滑,測血壓140/94 mm Hg。首診方去膽南星加夏枯草30 g,白蒺藜15 g。15劑繼服。隨訪,諸癥幾愈,血壓穩(wěn)定在135/86 mm Hg左右。

    按:患者過食肥甘厚膩,傷及脾胃,運化失健,痰濕內(nèi)生,阻遏氣機,清陽不升,故見頭昏、疲乏;痰濕日久化生火熱,痰濕火熱上擾于心,故見急躁、心煩;土壅木郁,肝氣郁滯,氣郁化火,火與痰濕互結(jié)形成痰熱之證,另火熱之邪亦可下劫腎陰,導(dǎo)致肝腎陰虛、肝陽上亢。此證型痰熱內(nèi)蘊是根本,肝陽上亢是重要環(huán)節(jié)?!夺t(yī)學(xué)正傳·眩運》言:“大抵人肥白而作眩者,治宜清痰降火為先”。朱丹溪認為“為善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。治療上給予鉤菊溫膽湯滌痰清熱,平肝潛陽熄風(fēng)。清半夏燥濕化痰;竹茹清化痰熱、除煩;黃芩、槐米清熱、涼血降壓;陳皮、枳實相合,一溫一涼,理氣化痰;茺蔚子、懷牛膝引血下行;茯苓健脾滲濕、以絕生痰之源;菊花、鉤藤、石決明清肝抑陽降壓。且現(xiàn)代研究表明溫膽湯對高血壓病的心肌纖維化有預(yù)防及逆轉(zhuǎn)的作用[11],故溫膽湯除具有改善癥狀的作用外,尚可保護心肌。

    4 結(jié)語

    王國斌教授認為高血壓病的病機主要為肝腎氣血陰陽失調(diào),病性為本虛標實,根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗,治療上分為兩類4證,即實證類:痰濁中阻、氣痰互結(jié)、肝陽上亢,痰熱內(nèi)蘊、瘀痰阻絡(luò)、肝陽上亢;虛證類:肝腎陰虛、肝陽上亢,腎陰陽虧虛、肝陽上亢。此4個證型雖有虛、有實,但其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)均為肝陽上亢。肝陽亢于上,氣機失調(diào),氣血津液失常,氣血升降運轉(zhuǎn)失常,血脈失和,故而血壓升高,因此治療上除根據(jù)證型、發(fā)病原因不同給予不同治則,均要佐以天麻、鉤藤、石決明等平肝潛陽之藥。另對于頑固型高血壓,考慮發(fā)病時間較長,陽亢、痰濁、陰陽虧損均可導(dǎo)致瘀血,故可考慮給予桃仁、紅花、土鱉蟲、赤芍、牡丹皮、三七等活血化瘀類藥物。

    高血壓病是臨床常見的循環(huán)系統(tǒng)疾病,長期血壓控制不佳可累及心、腦、腎、眼等臟器,致殘率及病死率較高。中醫(yī)藥在治療高血壓病上雖降壓速度不快,但可多方面、多靶點作用相關(guān)臟器及病理環(huán)節(jié),在調(diào)理血壓、改善相關(guān)癥狀的同時,更重要的是顧護其他重要臟器,同時也體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”及“既病防變”的理念[12]。另中醫(yī)辨治高血壓病, 在降低血壓的同時能更好地緩解高血壓病伴隨的眩暈、頭痛等癥狀, 緩解患者痛苦[13]。 中醫(yī)藥以整體觀念為指導(dǎo),經(jīng)過辨證論治實現(xiàn)個體化治療,從根本病機上進行調(diào)整,標本兼治。

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