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    喻京生教授辨治視網(wǎng)膜靜脈阻塞經(jīng)驗*

    2022-11-21 04:16:39劉溪源喻京生朱定耀李桂芳張誠穎
    光明中醫(yī) 2022年20期
    關(guān)鍵詞:右眼黃斑氣虛

    劉溪源 喻京生 朱定耀 李桂芳 張誠穎

    視網(wǎng)膜靜脈阻塞(Retinal Vein Occlusion, RVO)是視網(wǎng)膜血管性疾病之一, 臨床上較為常見,發(fā)病人群多以中老年人為主,此病以單眼發(fā)病多見,且病因較多[1,2],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為與炎癥、低灌注壓或青光眼等眼病繼發(fā)、全身因素如高血壓病、糖尿病、血脂異常等密切相關(guān),常由多種因素綜合作用發(fā)生。此病常表現(xiàn)為患者視力下降并伴隨眼前黑影飄動,嚴(yán)重者可發(fā)生視力突降,甚者視力降至眼前手動[3]。從眼底表現(xiàn)看,視網(wǎng)膜靜脈擴張至迂曲狀態(tài),視網(wǎng)膜內(nèi)出血呈點、片或火焰狀,視盤、視網(wǎng)膜水腫,以黃斑區(qū)為甚。目前RVO常采用藥物治療、玻璃體腔注射術(shù)(抗VEGF藥、激素等)、視網(wǎng)膜激光光凝、手術(shù)治療等手段[4],但在臨床治療中病情易反復(fù)、治療周期長,給患者帶來較重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),常不能達(dá)到理想的預(yù)期效果。

    吾師喻京生教授系一級主任醫(yī)師、二級教授、博士研究生導(dǎo)師、國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、湖南省名中醫(yī),國家區(qū)域中醫(yī)眼科診療中心及國家重點臨床??蒲劭频捻椖控?fù)責(zé)人和帶頭人。是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科、眼科教研室、白內(nèi)障??浦魅?。喻教授從事眼科臨床近40年,擅長運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療RVO,療效頗佳,筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)舉教授治療經(jīng)驗并附驗案1則,介紹如下。

    1 病因病機

    RVO屬中醫(yī)“絡(luò)瘀暴盲”“血證”“視瞻昏渺”等范疇[5],最早在《證治準(zhǔn)繩》中就有“暴盲”的記載,論述為“脩然盲而不見”[6]。受古代解剖知識、檢查儀器、社會環(huán)境等限制,人們多用癥狀命名疾病,此時古籍多記載臨床表現(xiàn),對疾病病因病機、治療等暫不明確?!秾徱暚幒穂7]較為詳細(xì)地闡述了目能視物這一功能:“眼乃五臟六腑之精華……皆從肝膽發(fā)源……上通于目,而為光明”。 還認(rèn)為該病為關(guān)格之病,曰:“病致有三……乃否塞關(guān)格之病”。

    此病的發(fā)生多與七情內(nèi)傷、飲食偏嗜、勞逸失衡、熱盛、痰濁內(nèi)生等有關(guān)。其病位在視衣、脈絡(luò),內(nèi)應(yīng)于肝心脾腎諸臟,與肝氣不舒、水濕停聚、腎精虧損、痰瘀互結(jié)密切相關(guān)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為,氣為血之帥,氣行血行,氣滯血停,局部血液運行不暢,血不行則為瘀;氣虛則津血生化乏源,氣虛無力推動津液運行,凝聚生痰,阻遏氣機,使血不能正常運行生瘀,反之氣血運行不暢,津液停聚凝而生痰,痰瘀互結(jié)阻滯血脈,神光遮蔽而視物不能。此病的基本病機是脈絡(luò)瘀阻,血溢脈絡(luò)之外,血瘀是最核心的病機,治療多以活血化瘀藥為主[8],同時注意止血與活血的分寸,恐留下瘀滯或損傷正氣。

    2 辨治思路

    喻教授臨床診治RVO時,“辨病與辨證相結(jié)合,以辨證為主”的思維貫穿始終。辨病以中醫(yī)望聞問切四診合參,結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果,做出診斷。確定疾病診斷后,再運用中醫(yī)辨證思維,明確病變目前所處的階段來確立“證候”,最后隨證確定治則治法,實施治療。

    RVO的辨證上,喻教授認(rèn)為臨床上主要根據(jù)病因病機分為以下5種證型。①部分患者因情志內(nèi)傷肝郁氣滯,日久化火,灼傷脈絡(luò),迫血妄行致神光遮蔽,辨為氣滯血瘀證,多伴有頭部脹痛,胸脅悶脹,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等特點,治以理氣活血,止血通絡(luò),予以血府逐瘀湯加減。②對于素體肝陰腎陰不足的患者,水不涵木,容易導(dǎo)致肝陽上亢,迫血妄行,頭部以眩暈疼痛為主,心煩失眠,煩躁易怒,需平肝潛陽止血,方用天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。③而形體較為肥胖患者,常過食肥甘厚味致痰濕內(nèi)生,“肥人多痰”,痰濁痹阻,反過來導(dǎo)致脾胃不能運化水濕,頭重眩暈,胸悶脘脹,痰濁上壅于目,脈絡(luò)不暢,喻教授常選用菖蒲郁金湯加減或桃紅四物湯合溫膽湯加減化痰降濁,通絡(luò)止血。④年老陰液不足,陰虛火旺致虛火上炎,煎灼脈絡(luò),兼五心煩熱,咽干口燥,舌紅少津,老師善用知柏地黃丸合二至丸加減滋陰降火,涼血散瘀。⑤部分患者因用眼較多,久視傷血,血虛運行緩慢易致血液瘀阻,血為氣母,氣行則血行,血虛則氣弱,氣虛血瘀,氣虛無力固攝,鼓動乏力,瘀血阻絡(luò)加重眼底出血;血行不利,水邪內(nèi)停,而致眼底視網(wǎng)膜水腫、黃斑滲出等并發(fā)癥,方用補陽還五湯加減。

    3 用藥規(guī)律

    喻教授擅長方藥并用,并隨證加減。視網(wǎng)膜靜脈阻塞無論是缺血型或是非缺血型,均以眼底照相發(fā)現(xiàn)血管走行區(qū)是否有點、片或火焰狀出血為診斷要點。對于眼底出血面積較大顏色鮮紅者,宜加大小薊、側(cè)柏葉、白茅根、荊芥炭等涼血止血收澀之品;若出血顏色紫暗,宜加蒲黃、三七等化瘀止血之品;血不利則為水,視網(wǎng)膜水腫是常見并發(fā)癥之一,若滲出明顯,加車前子、茯苓、豬苓、益母草、澤蘭等活血利水之品。喻教授在臨床上擅用車前子,既可滲濕利水,又可明目,尤善消退黃斑水腫。此外,患者有其他兼癥如胸悶脅痛,郁郁不樂,加郁金、陳皮、青皮、柴胡增理氣解郁之功;失眠夢多者,可將茯苓易茯神,或?qū)ΠY加酸棗仁、首烏藤等安神之品;陰液虧損或津液不上榮頭面,口干較甚,可加用生地黃、百合、麥冬、黃柏以滋陰降火;頭重腳輕者,宜加滋陰潛陽藥如鉤藤、石決明之類。在RVO的整個辨證論治過程中,喻教授注重將活血化瘀、行氣利水貫穿疾病治療始終。

    4 驗案舉隅

    秦某,女,51歲。2021年3月22日初診。主訴:右眼視物模糊8個月余,加重1周。患者于8個月前無明顯誘因感右眼視力下降,右眼眶下異物感。在他院診斷為“視網(wǎng)膜靜脈阻塞 右”,于2020年7月28日—2020年8月7日2次行右眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù),先后3次(2020-08-08、2020-12-15、2021-01-19)入院在局麻下行右眼玻璃體腔穿刺注藥術(shù)(康柏西普),術(shù)后配合預(yù)防感染、抗炎、改善周圍循環(huán)等治療后出院。近1周用眼較多,易疲勞,感視物模糊加重,患者因注藥、激光治療療效不佳,且需反復(fù)治療,患者希望嘗試中醫(yī)治療,特來尋求診治?,F(xiàn)癥見:右眼視物模糊,雙眼偶有瘙癢,晨起有少量分泌物,畏光,易疲勞,無視物變形、脹痛、流淚等?;颊呔駹顟B(tài)良好,無惡寒發(fā)熱,平日易汗出,活動后汗出加重,納可,夜寐不安,入睡較為困難,二便調(diào)。舌質(zhì)黯淡,苔薄白,脈沉弦。眼科檢查:右眼遠(yuǎn)視力0.1,左眼遠(yuǎn)視力0.25;眼壓:R:14 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),L:15 mm Hg,雙結(jié)膜稍充血(+),雙角膜透明,前房結(jié)構(gòu)尚可,丁道氏征(-),雙瞳孔等圓,直徑3 mm,對光反應(yīng)靈敏,雙晶狀體在位,呈皮質(zhì)型混濁,雙眼底可見,右眼眼底視乳頭邊界尚可,色淡紅,C/D=0.3,網(wǎng)膜面平伏,右眼顳上方分支靜脈見大片狀暗紅色出血,大量陳舊性激光斑,靜脈稍迂曲,黃斑區(qū)反光點不可見。左眼眼底網(wǎng)膜面平伏,視乳頭邊界清晰。輔助檢查:人工試鏡:右眼:-4.00/-2.00×170=0.4,左眼:-2.00/0.00×180=0.3;OCT:雙眼信號差,右眼隱約見黃斑囊樣水腫,黃斑上方神經(jīng)上皮層水腫,余結(jié)構(gòu)顯示不清;左眼黃斑視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)尚可,請結(jié)合臨床。眼部B超:雙眼白內(nèi)障,玻璃體混濁。眼部A超:OD AL25.83 mm,OS AL26.05 mm。西醫(yī)診斷:①視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 od;②黃斑囊樣水腫 od;③老年性白內(nèi)障 ou;④玻璃體混濁 ou;⑤屈光不正 ou。中醫(yī)診斷:暴盲(氣虛血瘀證),治法:益氣活血明目,方用:補陽還五湯合五苓散加減。具體方藥組成:黃芪30 g,黨參20 g,當(dāng)歸、川芎、地龍、茯苓、丹參各15 g,山藥、酸棗仁、赤芍、薏苡仁、白術(shù)、車前子、豬苓各10 g,甘草5 g。共7劑,日1劑,水煎分2次溫服。同時配合雙眼滴左氧氟沙星滴眼液,每日3次,七葉洋地黃雙苷滴眼液,每天3次,口服和血明目片,每日3次,每次5片。囑患者服藥期間清淡飲食,注意營養(yǎng),適當(dāng)加強體育鍛煉,保持心情愉悅。

    2021年3月30日二診:自訴視物較前清晰,眼部瘙癢、畏光等自覺癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。舌暗淡,苔薄白,脈沉弦,睡眠較前有改善。??茩z查:右眼遠(yuǎn)視力稍有好轉(zhuǎn)至0.25,左眼視力同前;右眼眼底出血部分吸收,其余眼部??茩z查大致同前。因患者睡眠改善,繼服前方20劑去酸棗仁,并易茯苓為茯神,加用生地黃10 g涼血止血,繼續(xù)配合滴用左氧氟沙星滴眼液,每日改2次,繼滴七葉洋地黃雙苷滴眼液,每天3次,繼服和血明目片。

    4月21日三診:自訴右眼視物模糊較前改善,其余無特殊不適。??茩z查:右眼視力0.3,左眼遠(yuǎn)視力0.25+2;雙眼結(jié)膜無充血,右眼眼底出血基本吸收,呈點、片狀。OCT:右眼病灶較前好轉(zhuǎn),左眼病灶同前。繼服前方30劑鞏固療效,患者停用眼藥水及口服中成藥,隨訪3個月,患者癥狀平穩(wěn),病情未復(fù)發(fā)。囑患者定期檢查,不適隨診。

    按:喻京生教授根據(jù)患者眼部檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn),診斷為右眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞。結(jié)合舌脈及伴隨癥狀,平日易汗出,活動后汗出加重,乃氣虛不固,另氣虛鼓動乏力,無力推動血行,又氣虛不能攝血,血不循經(jīng)神光遮蔽。氣虛血瘀證是RVO患者常見證型之一,補陽還五湯是中醫(yī)治療氣虛血瘀證的代表方,常用于內(nèi)科疾患,多治療中風(fēng)后遺癥。喻教授發(fā)現(xiàn)運用補陽還五湯合五苓散加減活血化瘀、益氣通脈治療氣虛血瘀型RVO具有良好療效。但方中桃仁、紅花二味破氣活血功效較強,易恐加重視網(wǎng)膜出血或再次出血可能,因此在RVO的治療中慎用,同時重用黃芪、山藥、黨參補脾益氣。當(dāng)歸、赤芍、川芎配丹參行氣活血化瘀,疏通眼部脈絡(luò)瘀滯,地龍搜風(fēng)活血,白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾利濕,合車前子、豬苓共退黃斑水腫,取五苓散去澤瀉、桂枝,臨床部分醫(yī)家認(rèn)為澤瀉具有腎毒性[9,10],具有一定爭議性,喻教授臨床一般改用茯苓、豬苓等同類功效藥物代替。諸藥合用使氣虛得補,瘀滯得散,祛瘀不傷正,止血不留瘀。

    此病病位在瞳神,發(fā)病時視力驟降,并再發(fā)眼內(nèi)出血可能,還易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如黃斑水腫[11]、視網(wǎng)膜新生血管等,若失治誤治,甚或失明,預(yù)后極差。喻教授主張用中西醫(yī)結(jié)合療法治療眼病,在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,根據(jù)RVO患者的眼局部表現(xiàn)與全身癥狀進行辨證,采用隨證加減的中藥處方來治療,方可奏效。同時注重止血不留瘀,化瘀不傷正,及時控制病情進一步發(fā)展。中醫(yī)治療療效上可與西醫(yī)治療互補,減少復(fù)發(fā)及并發(fā)癥,縮短病程,有多種治療方式可供選擇。根據(jù)辨證結(jié)果選方用藥,提高治療效果,及時控制病情,防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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