李元聰教授治療舍格倫綜合征臨證經(jīng)驗*

陽亞男 陳世娟 李元聰

舍格倫綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)又稱干燥綜合征，是一種累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病。對于它的病因及病理機(jī)制目前尚不明確，西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病可能與病毒感染、遺傳易感和免疫紊亂等有關(guān)[1]，臨床多以口干、眼干為主要癥狀，伴或不伴其他自身免疫性疾病[2]。SS的患病率為0.29%～0.77%，好發(fā)于中老年女性，女性患者占比達(dá)90%[3]。根據(jù)SS的臨床特點，中醫(yī)稱為“口干證”，屬中醫(yī)學(xué)燥證的“內(nèi)燥”范疇。

李元聰教授是湖南省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)診治口腔黏膜疾病四十余載，對中醫(yī)藥治療SS有非常豐富的臨證經(jīng)驗，其根據(jù)來診者的臨床證候，分別從陰液虧虛、肝郁化火、氣滯血瘀辨證施治，方選一貫煎合益胃湯加減、逍遙散加減、桃紅四物湯加減治療，取得了良好的療效，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火以之化之變也”“諸澀，枯涸干勁，皸揭，皆屬于燥”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)。燥邪傷陰津，陰津枯竭，孔竅失之濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)口干、眼干[3，4]。李教授以為此病病因病機(jī)多為：①大病久病之后，或失血失液過多，或外感六淫之邪，灼傷津液，或先天稟賦不足，素體陰虧；②情志不舒，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，氣郁化火，火熱耗傷津液，誘發(fā)內(nèi)燥；③正氣不足，氣血虧虛，氣郁日久，瘀血內(nèi)生，瘀血不去，新血不生所致。此皆可使五官、九竅失于濡潤，久之燥證遂生。

2 辨證分型

2.1 陰液虧虛證多見于陰虛體質(zhì)之人，《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“陰虛則內(nèi)熱”。陰虛發(fā)熱，內(nèi)熱上蒸，灼傷陰液，日久津枯血燥[5]，致口干舌燥，口渴不欲多飲，進(jìn)干燥食物需水送下，雙目干澀，伴五心煩熱，精神不振，倦怠無力，形體消瘦，失眠頭暈，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅少津，少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰潤燥、生津止渴，方選一貫煎合益胃湯加減。

2.2 肝郁化火證肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)、通利經(jīng)絡(luò)，肝性喜條達(dá)而惡抑郁，《丹溪心法·六郁》言：“人身諸病，多生于郁”。情志不隨，肝氣不舒，郁則化火，使津液暢達(dá)失常[2，6]，致口干口苦，飲不解渴，月經(jīng)紊亂，或兼有腹痛，胸脅、乳房、少腹脹痛，關(guān)節(jié)隱痛，或目干無淚，頭暈?zāi)垦＃Ｒ蚯榫w波動而癥狀加重，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡，苔薄少津，脈弦數(shù)。治宜疏肝解郁、理氣止渴，方選逍遙散加減。

2.3 氣滯血瘀證《血證論》言: “有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因而不得隨氣上升”。經(jīng)脈瘀阻，氣為瘀血所阻，則津液輸布受阻，陰津分泌失調(diào)，致口腔干澀不適，舌燥咽干，視物昏花，雙目干澀無淚，疲乏無力，四肢麻木，面色黧黑，或有皮膚發(fā)斑色暗，或見紅色斑點，舌質(zhì)暗紫，舌尖邊有瘀點，脈澀[7]。治宜養(yǎng)血活血、祛瘀潤燥，方選桃紅四物湯加減。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 陰液虧虛證易某，女，73歲，退休。2012年6月2日門診。訴口干1年，尤以夜間較重，進(jìn)食時需飲水方可吞咽，飲水不解渴，輕微眼干，便秘。失眠，需要口服艾司唑侖片方可入睡，曾于外院就診，予以唇腺活檢術(shù)，病檢報告示：符合舍格倫綜合征。今欲中藥治療，特來診。檢查：患者精神欠佳，少氣懶言，雙目干，張口可，口腔黏膜干燥，無光澤，色稍白。雙側(cè)唾液腺促排無明顯分泌物，舌背可見多條淺裂紋。舌質(zhì)淡，少苔，脈沉細(xì)弱。屬陰液虧虛證。治宜滋陰潤燥，生津止渴。方選一貫煎合益胃湯加減：生地黃10 g，天花粉10 g，白芍15 g，麥冬20 g，五味子10 g，熟地黃20 g，黃芪20 g，黃精10 g，石斛10 g，柏子仁10 g，玉竹10 g，百合10 g，黃連3 g，甘草5 g。水煎服，日1劑，10劑。2012年6月13日二診：服藥后口干、眼干、睡眠等癥狀好轉(zhuǎn)。原方去黃連，日1劑，10劑，續(xù)服之。6月25日三診：服藥后口干、眼干等癥狀基本消失。守原方20劑，續(xù)服之。觀察1年，病情穩(wěn)定。

按：《素問·宣明五氣》云：“五臟化液，心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾，是謂五液”[3]。陰液耗竭，虛火燥盛，日久傷及臟腑，官竅失之濡潤而致此病[6]。一貫煎為治療陰虛證之常用方，故以其加減。因其屬甘涼滋陰之藥物，久服易滯礙脾胃，故合益胃湯護(hù)脾胃[6]。方中生地黃、麥冬清熱涼血，養(yǎng)陰生津；玉竹、石斛性味甘寒，益陰養(yǎng)血，益胃生津，補(bǔ)益肝腎；黃芪補(bǔ)腎益氣生津，增津潤燥；熟地補(bǔ)血滋陰；天花粉、百合、黃精養(yǎng)陰潤燥；白芍味苦微寒，養(yǎng)血斂陰；黃連苦寒，尤善清心火；五味子、柏子仁味甘質(zhì)潤，補(bǔ)陰養(yǎng)心；甘草調(diào)和諸藥。全方諸藥，共奏養(yǎng)陰生津之效。

3.2 肝郁化火證趙某，女，52歲，無業(yè)。2016年4月21日門診，患者自1年前其丈夫發(fā)生車禍后，出現(xiàn)口干口苦，常情緒低落，胸脅脹痛，夜間常覺口干加重，導(dǎo)致失眠，且有外陰干癢的癥狀，近半年月經(jīng)紊亂，常常便秘，自用“下火藥”又產(chǎn)生腹瀉癥狀。于外院就診，診斷為舍格倫綜合征。今來診求中醫(yī)治療。檢查：患者面黃，口舌干燥，雙側(cè)唾液腺促排減弱，口底黏液池消失。舌質(zhì)淡，少津，苔薄白，脈弦緊。屬肝郁化火證。治宜疏肝解郁，理氣止渴。方選逍遙散加減：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，柴胡10 g，牡丹皮10 g，甘草5 g，薄荷5 g，黃芩10 g，石斛10 g，蘆根10 g，麥冬10 g，郁金10 g，黃柏10 g，柏子仁10 g，珍珠母10 g。10劑，日1劑，水煎服。5月6日二診：服藥后口干、外陰干癢癥狀好轉(zhuǎn)，大便通暢，但仍失眠多夢，去黃芩、黃柏，加黃連5 g，牡丹皮易丹參10 g，日1劑，10劑，續(xù)服之。5月16日三診：服藥后口干明顯減輕，諸癥好轉(zhuǎn)。守原方20劑，續(xù)服之。觀察1年，病情穩(wěn)定。

按：《血證論·臟腑病機(jī)論》載:“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”[3]?！夺t(yī)碥》謂：“因郁而不舒，則皆肝木之病矣”。肝主情志，肝氣條達(dá)，則氣血調(diào)暢，心情舒爽；肝氣郁結(jié)，則氣滯血阻，情志不舒[8]?！陡文懺戳髡摗酚盅裕骸八陨浦斡粽弑厣普{(diào)肝，肝氣一和則氣樞得暢，諸郁未有不解之理”。故李教授以疏肝論治。方中以柴胡疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，并引藥入肝經(jīng)；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血、柔肝緩?fù)?，二者與柴胡同用，補(bǔ)肝血肝陰、調(diào)血和肝；木郁土虛，肝病易傳及脾，傷氣血生化之源，故以白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾益氣；牡丹皮味苦淡平，清肝膽之火；珍珠母滋肝陰、清肝火；薄荷、郁金疏肝行氣，解郁止痛；黃芩、黃柏清熱瀉火解郁熱，配以石斛、蘆根、麥冬味甘性寒，養(yǎng)陰生津潤燥；柏子仁味甘質(zhì)潤，補(bǔ)心養(yǎng)血、潤腸通便；甘草益氣補(bǔ)中。諸藥合用，防郁而化熱之弊，共奏疏肝解郁、理氣止渴之效[9]。

3.3 氣滯血瘀證雷某，女，49歲，個體戶。2010年9月17日門診，訴口干不適近8個月，同時雙手指尖有麻木感，覺近兩年臉色暗沉，月經(jīng)量少，色黑，常便秘。于外院就診，診斷為舍格倫綜合征。今來診欲中藥治療。檢查：患者面色黧黑，口腔黏膜干燥，口咽部亦干燥，口底黏液池消失。舌質(zhì)暗紫，舌尖邊有瘀點，舌腹靜脈曲張。脈細(xì)澀。屬氣滯血瘀證。治宜養(yǎng)血活血，祛瘀潤燥。方選桃紅四物湯加減：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃20 g，白芍10 g，川芎10 g，百合15 g，沙參10 g，麥冬10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，防風(fēng)10 g，甘草5 g。水煎服，日1劑，10劑。2010年9月29日二診：服藥后口干等癥狀明顯改善，月經(jīng)量變多，色紅。指尖麻木感好轉(zhuǎn)。原方去僵蠶、川芎，加天花粉10 g，石斛10 g。10劑，續(xù)服之。10月9日三診：服藥后口干等癥狀消失。守原方20劑，續(xù)服之。觀察1年，病情穩(wěn)定。

按:《臨證指南醫(yī)案·燥》指出:“燥為干澀不通之疾”。氣血運行無力，瘀血內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)阻塞，復(fù)而血行受阻，久之津液不能敷布于官竅，致干燥之癥；血運不暢，新血不生，加重燥癥[3]。《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》記載：“四物湯為一切血病通用之方”。桃紅四物湯是在四物湯的基礎(chǔ)上加桃仁、紅花，意在活血化瘀，適用于血瘀之證。方中以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀；血熱者，改熟地黃為生地黃，行清熱涼血、養(yǎng)陰生津之效；當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，與生地黃相伍，強(qiáng)補(bǔ)血之力，兼行營血之滯；百合養(yǎng)陰潤燥；沙參、麥冬益胃生津；白芍味苦甘酸，養(yǎng)血和營，以增補(bǔ)血之力；川芎活血散瘀、調(diào)暢氣血，與當(dāng)歸相協(xié)則活血之力益彰；僵蠶、防風(fēng)、地龍活血祛風(fēng)、舒筋通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使補(bǔ)血而不滯血，共奏養(yǎng)血活血、祛瘀潤燥之功[10]。

4 結(jié)語

《類證治裁》有云：“燥有外因，有內(nèi)因，因于外者，天氣肅而燥勝，或風(fēng)熱致傷氣分，則津液不騰……陰于內(nèi)者，津血奪而燥生”。中醫(yī)認(rèn)為此病病因是“燥”，然燥分外燥、內(nèi)燥2種，外燥為秋天燥氣所傷，內(nèi)燥屬于內(nèi)臟津液虧損的病證，此病以內(nèi)燥居多。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“燥勝則干”，李老認(rèn)為燥邪致使津傷液燥，諸竅失濡。病久瘀血阻絡(luò)，血脈不通；或因肝郁化火，誘發(fā)內(nèi)燥等，累及皮膚黏膜、肌肉關(guān)節(jié)，深至臟腑而致此病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性啤霸镎咤χ保委煴静〈蠓樽剃帩櫾?，無論是陰液虧虛，或是肝郁化火，氣滯血瘀等證，?？蛇x加天冬、麥冬、生地黃、玄參、百合、當(dāng)歸、白芍、甘草等，以改善癥狀，穩(wěn)定病情。

對于干燥綜合征,目前西醫(yī)臨床尚無根治方法，多采用對癥處理，如局部使用人工唾液、催唾劑、人工淚液、淚點封閉等緩解干燥癥狀，全身則依據(jù)個體情況選擇性使用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等治療，病情嚴(yán)重者可考慮選擇免疫吸附治療、血漿置換治療。但這些治療方式往往伴隨著不良反應(yīng)、不良反應(yīng)多、效果差、費用高等缺點[11]。一直以來，中醫(yī)探究干燥綜合征的腳步從未停止。同時，臨床也發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療干燥綜合征有著較好的臨床效果，包括針灸治療可增加唾液量，減緩干燥癥狀。李教授以為本病應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，效果良好。本文意在總結(jié)李教授治療干燥綜合征的臨床經(jīng)驗，以便更好地指導(dǎo)臨床實踐，為治療干燥綜合征提供更多的中醫(yī)思路及方法。