黎欣主任醫(yī)師運(yùn)用寧肝熄風(fēng)湯治療兒童抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)

杜 歡 向 紅 張 芹 應(yīng)熙鳳 候曉梅

抽動(dòng)障礙(TD)是以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病于兒童時(shí)期的神經(jīng)精神疾病[1]。此病病程較長(zhǎng)，病情易反復(fù)，易影響患兒學(xué)習(xí)、生活、社會(huì)適應(yīng)能力及心理健康發(fā)展[2]。中醫(yī)古籍多將此病歸于“肝風(fēng)、瘛疭、慢驚風(fēng)、抽搐”等范疇,各醫(yī)家采用五臟辨證、分期辨證、主癥辨治、體質(zhì)辨證等多種辨證方法治療[3]。

黎欣主任醫(yī)師，四川省名中醫(yī)，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科神經(jīng)專委會(huì)委員，四川省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)多動(dòng)抽動(dòng)亞專業(yè)組副組長(zhǎng)。從事兒科臨床、教學(xué)、科研20年，中西醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)中醫(yī)治療抽動(dòng)癥研究深入?，F(xiàn)將黎欣主任醫(yī)師運(yùn)用自創(chuàng)寧肝熄風(fēng)湯治療兒童抽動(dòng)障礙的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 與五臟相關(guān)抽動(dòng)癥病機(jī)復(fù)雜，非一臟獨(dú)亢或一臟偏虛而發(fā)，常累及多個(gè)臟腑。小兒肺臟嬌嫩，腠理疏松，加之冷暖不能自調(diào)，易受外邪侵襲，肺失清肅，燥熱內(nèi)盛，使肝失條達(dá)，肝氣亢逆，引動(dòng)肝風(fēng)而致小兒抽動(dòng)。兒童脾胃成而未全，全而未壯，易致飲食積滯，脾失運(yùn)化，則水谷精微無(wú)以濡養(yǎng)筋脈,筋脈失養(yǎng)而虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，即 “脾虛則吐瀉生風(fēng)”。脾虛不能運(yùn)化水濕，濕聚為痰，黎欣主任醫(yī)師認(rèn)為“痰”是抽動(dòng)癥的重要病理產(chǎn)物[4]，痰飲挾風(fēng)邪走竄，且“怪病多由痰作祟”，其致病廣泛，變化多端，可引起多種抽動(dòng)癥狀產(chǎn)生。此外，土虛木乘，肝陽(yáng)上亢，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)停，土壅木郁，皆能引動(dòng)肝風(fēng)，肢體筋攣而作搐。心主血脈、主神明，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，心神怯弱，肝氣未盛，外邪一旦侵襲，易于梟張入里，犯肝而生風(fēng)、犯心而生驚。心經(jīng)火旺，子病及母，木可生火，心肝風(fēng)火相煽，抽動(dòng)頻發(fā)。小兒氣血未充，腎氣未固，腎水虧虛，母病及子，致肝血不足，陰陽(yáng)失衡，水不涵木，陽(yáng)亢于上而風(fēng)動(dòng)。

1.2 病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

1.2.1 病位在肝肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，協(xié)調(diào)全身臟腑之氣的升降出入，“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。 肝疏泄功能維持著氣血津液的正常運(yùn)行和臟腑功能協(xié)調(diào)有序，肝和則五臟調(diào)，五臟有病則皆可影響及肝。肝為剛臟，陽(yáng)氣用事，易于上亢逆亂，《素問·至真要大論》 云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“慢驚之候，為肝本病，心肺脾腎，雖皆可化風(fēng)，然終不離肝木”。故黎欣主任醫(yī)師認(rèn)為各臟腑之不足偏盛終影響肝之生理功能，致陰陽(yáng)失衡，引動(dòng)肝風(fēng)而發(fā)抽動(dòng)。

1.2.2 外風(fēng)引動(dòng) 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)“風(fēng)氣通于肝”，凡動(dòng)搖不定，善行數(shù)變的病癥多屬于肝風(fēng)[5]。風(fēng)善動(dòng)不居，變化多端，患兒抽動(dòng)癥狀多變，可兼夾出現(xiàn)，或一癥消失易為他癥；小兒肺常不足，腠理不固，外邪襲表，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)傳他臟,內(nèi)生風(fēng)痰, 入于經(jīng)絡(luò)，故小兒抽動(dòng)在外感時(shí)易于發(fā)作及加重。抽動(dòng)分運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)[6,7]?！案巫阖赎幹}，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”。 肝經(jīng)郁滯則循經(jīng)而出現(xiàn)努嘴、張口、蹙鼻、面肌抽動(dòng)、仰頭、甩頭等面部抽動(dòng)?！案伍_竅于目”，患兒可有目癢、眨眼頻頻、蹙眉等癥狀?！案握摺涑湓诮睢保问栊箘t筋脈拘攣抽搐，可見扭肩、甩手、踢腿、跺腳等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)?！案卧诼暈楹簟保?jīng)而出現(xiàn)清嗓、干咳、喉中異常發(fā)聲等發(fā)聲性抽動(dòng)。

2 組方用藥

2.1 寧肝熄風(fēng)湯根據(jù)對(duì)抽動(dòng)癥病因病機(jī)的分析, 黎欣主任醫(yī)師在治療方面注意五臟陰陽(yáng)平衡，更注重從肝論治，重在平肝熄風(fēng)，從“肝主疏泄”“肝為剛臟”“肝主藏血”的生理特點(diǎn)出發(fā)，疏肝郁，清肝火，養(yǎng)肝血。以自擬方寧肝熄風(fēng)湯為基礎(chǔ)加減，該方組成: 天麻6 g，鉤藤8 g，蟬蛻6 g，僵蠶8 g，柴胡10 g，白芍10 g，黃芩8 g，法半夏8 g。其中天麻為治風(fēng)之要藥，其具有息風(fēng)止痙、平肝潛陽(yáng)之效，配鉤藤以加強(qiáng)平肝息風(fēng)的作用。蟬蛻、僵蠶入肝經(jīng)，能平肝息風(fēng)、化痰散結(jié)、通絡(luò)舒筋，在辨證用藥的基礎(chǔ)上加用僵蠶、蟬蛻，可增強(qiáng)其祛風(fēng)止痙之效[8]。且蟲類藥不但息風(fēng)定顫，尚有搜風(fēng)通絡(luò)之功。正如葉天士所言：“久病邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪”。肝體陰用陽(yáng)，若肝失疏泄，則常致血運(yùn)失常。肝的陰血不足，失其柔和之性，可致肝陽(yáng)升發(fā)太過，則致陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)之證。以柴胡疏肝郁，使肝木條達(dá)舒暢；肝火熾盛，以黃芩清熱瀉火，清少陽(yáng)之邪；火熱熾盛必耗傷陰血，白芍酸苦、微寒，以其柔肝養(yǎng)血，斂陰止痙，蘊(yùn)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義，體用相合，則氣機(jī)調(diào)暢，血運(yùn)通達(dá)；半夏燥濕化痰和胃，兼顧小兒脾常不足，脾虛生痰，與柴胡、黃芩合用有小柴胡湯之意。

2.2 加減

2.2.1 五臟因外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)致抽動(dòng)以頭面癥狀為主者，加桂枝、羌活、防風(fēng)祛風(fēng)利肺。脾虛生痰挾風(fēng)上蒙清竅，擾亂心神，風(fēng)痰走竄經(jīng)絡(luò)肌肉，痰氣凝結(jié)于咽喉，加法半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉，取半夏厚樸湯之意以健脾化痰降逆。心無(wú)所依，神無(wú)所主，可出現(xiàn)喉中吭聲、清嗓、口出穢語(yǔ)，心神不寧或心氣不舒，患兒可口吐唾沫，注意力不集中、伴發(fā)多動(dòng)、抑郁等，加郁金、石菖蒲醒神化痰開竅，睡眠質(zhì)量欠佳者加酸棗仁、龍骨、牡蠣安神潛陽(yáng)寧心。抽動(dòng)日久， 腎水虧虛，手足汗多、夜寐不安、盜汗等，加生地黃清熱養(yǎng)陰。

2.2.2 癥狀僅喉間發(fā)聲，加玄參、射干、桔梗、枳殼、板藍(lán)根利咽。吸鼻者，加蒼耳子、辛夷祛風(fēng)通鼻竅。以眨眼、擠眉、歪嘴等面部肌肉抽動(dòng)為主者，加石決明、菊花、夏枯草、蒺藜、桔梗散風(fēng)平肝，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“火郁發(fā)之”，肝有郁火，故常配羌活、防風(fēng)，取其升散之意，以疏肝經(jīng)郁火。以搖頭、點(diǎn)頭、扭脖、聳肩等肩頸部抽動(dòng)為主者，加葛根、伸筋草、羌活疏利經(jīng)脈。以甩手、跺腳、彈指等四肢抽動(dòng)為主者，加伸筋草、木瓜活血行氣、舒筋活絡(luò)。

2.3 耳穴貼壓“耳者，宗筋之所聚也”。 黎欣主任醫(yī)師主張中藥配合耳穴貼壓的方法治療抽動(dòng)障礙。耳穴貼壓治療抽動(dòng)障礙通過經(jīng)絡(luò)起到平衡陰陽(yáng)、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神的作用[9]。實(shí)驗(yàn)研究證明，神門、腦、心可寧心、鎮(zhèn)靜、安神；肝、腎、三焦調(diào)節(jié)臟腑功能；交感調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能；皮質(zhì)下調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制[10]。以王不留行籽貼壓于相應(yīng)穴位，囑家長(zhǎng)輔助患兒按壓刺激每穴每次 2～3 min，每日3～5次，強(qiáng)度以輕刺激量即可，兩耳交替進(jìn)行。貼3 d停1 d，治療 1 個(gè)月為一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程[11]，可取得良好療效。

3 生活調(diào)護(hù)

抽動(dòng)癥病程較長(zhǎng)，常因感冒、緊張、焦慮或被人關(guān)注時(shí)加重，入睡時(shí)癥狀消失[12]。黎欣主任醫(yī)師主張患兒抽動(dòng)初發(fā)癥狀不頻繁，或長(zhǎng)期服藥抽動(dòng)明顯緩解且不影響生活學(xué)習(xí)時(shí)可暫不予或暫停方藥治療，適當(dāng)觀察。抽動(dòng)發(fā)作期間家長(zhǎng)不應(yīng)過分關(guān)注患兒抽動(dòng)癥狀，更不應(yīng)時(shí)時(shí)提醒或打罵患兒，以致癥狀加重。飲食上暫不接觸致患兒過敏或癥狀加重的食物、藥物，避免服食辛辣刺激、咖啡、茶、飲料、巧克力、海鮮等含興奮成分食物。生活中減少或不接觸電子產(chǎn)品，同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，保持患兒心情舒暢。

4 醫(yī)案舉隅

李某，男，8歲。2021年5月13日初診。主訴：反復(fù)不自主點(diǎn)頭搖頭、眨眼聳鼻、清嗓吐舌2個(gè)月。患兒2個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)不自主點(diǎn)頭搖頭、眨眼聳鼻、清嗓吐舌，平素納眠可，二便尚調(diào)，舌紅，苔白稍膩，脈浮。外院行腦電圖提示正常腦電圖。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙；中醫(yī)診斷：小兒抽動(dòng)癥(肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰濕內(nèi)蘊(yùn))。治宜平肝息風(fēng)、祛風(fēng)化痰。處方：寧肝熄風(fēng)湯加減：天麻、鉤藤、蟬蛻、僵蠶、柴胡、黃芩、蒼耳子、辛夷、防風(fēng)、法半夏、厚樸、桂枝、茯苓、紫蘇葉、桔梗、板藍(lán)根各10 g，白芍、葛根各15 g，甘草5 g。7劑，2日一劑，水煎，一天3次。2021年6月1日二診：患兒清嗓減輕，仍有搖頭點(diǎn)頭，舌紅苔稍黃。原方去桂枝、板藍(lán)根，加石膏、木瓜、伸筋草各10 g。7月5日三診：患兒點(diǎn)頭搖頭，清嗓吐舌明顯緩解，眨眼，聳鼻頻率稍多，大便偏干，舌紅，苔薄黃干。上方去半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉、桔梗、石膏、木瓜，加生地黃、羌活、菊花各10 g。服藥7劑，癥狀控制，而后 1 周，小有發(fā)作，繼續(xù)服藥半個(gè)月，諸癥消失。隨訪至今，未再發(fā)作。

按語(yǔ)： 一診中天麻、鉤藤平肝息風(fēng)；蟬蛻、僵蠶化痰散結(jié)、通絡(luò)舒筋；蒼耳子、辛夷祛風(fēng)通竅；紫蘇葉、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)利肺；桔梗散風(fēng)平肝利咽；葛根疏利經(jīng)脈；半夏、厚樸、茯苓健脾化痰降逆；柴胡疏肝郁；黃芩清熱瀉火；白芍養(yǎng)血斂陰；甘草調(diào)和諸藥。二診患兒清嗓減輕，去板藍(lán)根，舌稍黃，去溫?zé)嶂鹬?，搖頭點(diǎn)頭明顯，加木瓜、伸筋草。三診患兒大便偏干舌紅，苔薄黃干，加生地黃以清熱滋陰，面部癥狀仍存在，加羌活、菊花散風(fēng)疏肝。

5 結(jié)語(yǔ)

小兒抽動(dòng)癥病因多樣、病機(jī)復(fù)雜、病程較長(zhǎng)，黎欣主任醫(yī)師認(rèn)為其發(fā)病病位在肝，病機(jī)為外內(nèi)風(fēng)相引，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。在治療時(shí)注意五臟陰陽(yáng)平衡，強(qiáng)調(diào)從肝論治，重在平肝息風(fēng)。以自擬方寧肝熄風(fēng)湯配合耳穴貼壓及生活調(diào)護(hù)，臨床療效顯著。