ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中使用替格瑞洛的效果

劉曉明 劉瑞浩 劉麗宏

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）主要是指存在典型缺血性胸痛表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間超過20 min，血清心肌壞死標(biāo)志物水平升高，同時(shí)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變，心電圖有典型ST段抬高表現(xiàn)的一種急性心肌梗死疾病[1]。大部分患者在發(fā)病前數(shù)日可有胸部不適、乏力表現(xiàn)，活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)心絞痛、煩躁、氣急以及心悸等癥狀，其中心絞痛發(fā)作相較于之前頻繁、程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，口服硝酸甘油無法有效緩解。隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)惡心嘔吐、心律失常、低血壓、休克以及心力衰竭等情況，對(duì)患者機(jī)體健康以及生命安全造成不利影響，因此在發(fā)病后需及時(shí)開展有效治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前臨床治療STEMI的重要方式，其能夠一定程度上降低疾病死亡率[2]。為提升治療效果，在開展PCI手術(shù)時(shí)需聯(lián)合使用抗血小板藥物。氯吡格雷是既往急診PCI手術(shù)時(shí)首選抗血小板藥物，但在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)其存在較多不足。隨著臨床研究的不斷深入，有研究指出，將替格瑞洛應(yīng)用于STEMI急診PCI手術(shù)中，能夠顯著提升干預(yù)效果[3]。盡管目前在該方面有一定研究，但還沒有形成治療規(guī)范。鑒于此，本研究就STEMI患者急診PCI中使用替格瑞洛的效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院收治的160例STEMI患者作為研究對(duì)象，其中80例患者使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療作為對(duì)照組；80例患者使用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療作為試驗(yàn)組。對(duì)照組平均年齡（60.23±5.22）歲，女32例，男48例，發(fā)病至入院時(shí)間（5.70±1.20）h，就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間（80.67±11.52）min，支架植入數(shù)量（1.48±0.25）枚；試驗(yàn)組平均年齡（60.19±5.17）歲，女34例，男46例，發(fā)病至入院時(shí)間（5.63±1.15）h，就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間（80.80±11.70）min，支架植入數(shù)量（1.50±0.26）枚。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；2）存在PCI手術(shù)適應(yīng)證；3）發(fā)病時(shí)間在12 h內(nèi)；4）自愿同意實(shí)施PCI手術(shù)；5）開展急診PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重凝血功能異常；2）血小板減少癥；3）大出血活動(dòng)期；4）心源性休克；5）存在PCI手術(shù)禁忌證[5]。

1.2 方法

全部患者在進(jìn)入醫(yī)院后完善相關(guān)檢查，同時(shí)予以300 mg阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，0.1 g/片）口服。對(duì)照組予以硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，75 mg/片），在實(shí)施PCI手術(shù)前使用負(fù)荷劑量600 mg進(jìn)行口服治療。試驗(yàn)組予以替格瑞洛片（AstraZeneca AB，瑞典，注冊(cè)證號(hào)H20171079，90 mg/片），在實(shí)施PCI手術(shù)前使用負(fù)荷劑量180 mg進(jìn)行口服治療。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

1）比較兩組用藥前以及用藥后72 h肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平。2）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：用藥后患者梗死血管恢復(fù)通暢，臨床癥狀消失，心功能恢復(fù)正常為顯效；用藥后患者梗死血管部分恢復(fù)通暢，臨床癥狀改善，同時(shí)心功能明顯提升為有效；用藥后患者各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效[6]。治療有效率（%）=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。3）比較兩組用藥前以及用藥5 d后心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑。4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心源性猝死以及出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平比較

用藥后72 h，兩組肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平高于用藥前，但試驗(yàn)組肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平比較(±s)

表1 兩組患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平比較(±s)

肌酸激酶(IU/L)肌酸激酶同工酶(IU/L)肌鈣蛋白Ⅰ(μg/L)組別 例數(shù) 用藥前 用藥后72 h 用藥前 用藥后72 h 用藥前 用藥后72 h 對(duì)照組 80 428.89±126.32 1 296.37±250.3127.95±8.23 73.69±10.250.21±0.04 0.86±0.11 試驗(yàn)組 80 427.92±125.54 1 059.67±222.3827.91±8.16 60.20±9.82 0.22±0.06 0.72±0.09 t值0.049 6.323 0.031 8.500 1.240 8.810 P值0.961 0.001 0.975 0.001 0.217 0.001

2.2 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較

2.3 兩組左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑比較

用藥5 d后，兩組左心室射血分?jǐn)?shù)高于用藥前，左心室舒張末期內(nèi)徑低于用藥前，且試驗(yàn)組左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，左心室舒張末期內(nèi)徑低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑比較(±s)

表3 兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑比較(±s)

左心室射血分?jǐn)?shù)(%)左心室舒張末期內(nèi)徑(mm)組別 例 數(shù) 用藥前 用藥5 d后 用藥前 用藥5 d后對(duì)照組 80 45.32±3.75 53.96±4.02 62.08±3.36 55.89±2.20試驗(yàn)組 80 45.27±3.67 64.22±4.38 62.15±3.42 47.62±1.98 t值 0.085 15.436 0.131 24.991 P值 0.932 0.001 0.896 0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

STEMI是在冠狀動(dòng)脈斑塊受損基礎(chǔ)上，誘發(fā)急性閉塞性血栓形成。大部分急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)能夠觀察到在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致管腔閉塞[7]。左側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，導(dǎo)致左心室前間隔、下側(cè)壁、心尖部、前壁以及二尖瓣前乳頭肌梗死。右側(cè)冠狀動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致左心室膈面、后間隔以及右心室梗死，同時(shí)還可對(duì)竇房結(jié)以及房室結(jié)造成損傷。當(dāng)左側(cè)冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞時(shí)，導(dǎo)致左心室高側(cè)壁、膈面以及左心房梗死，會(huì)損傷房室結(jié)。當(dāng)左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干閉塞時(shí)，導(dǎo)致左心室廣泛性梗死。急診PCI手術(shù)是臨床治療STEMI的常用方式，但在治療時(shí)為抑制血小板異常聚集，通常需要在手術(shù)前聯(lián)合使用抗血小板藥物。因此，合理選擇抗血小板藥物對(duì)改善疾病預(yù)后具有重要意義。

阿司匹林以及氯吡格雷能夠發(fā)揮良好的抗血小板效果，但在長(zhǎng)期使用過程中發(fā)現(xiàn)，由于氯吡格雷代謝有關(guān)基因存在多態(tài)性，使得抗血小板效果有明顯個(gè)體差異性[8]。冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)急性血栓和亞急性血栓形成與抗血小板藥物抵抗效果有明顯關(guān)聯(lián)性，氯吡格雷存在基因變異，其抗血小板效果更顯著，因此在使用后極易發(fā)生異常出血情況，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響[9]。通過分析李蘊(yùn)和喬丹[10]的研究發(fā)現(xiàn)，將替格瑞洛應(yīng)用于治療STEMI，用藥后患者血栓彈力圖指標(biāo)得到有效優(yōu)化，血栓發(fā)生率顯著下降。因此其認(rèn)為使用替格瑞洛治療，能夠有效抑制血小板聚集，減少血栓形成，安全性良好。本研究中，用藥后72 h試驗(yàn)組肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平明顯低于對(duì)照組；用藥5 d后試驗(yàn)組左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，左心室舒張末期內(nèi)徑低于對(duì)照組；在療效方面，試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ是臨床判斷心臟疾病的重要指標(biāo)，其中肌酸激酶水平病理性升高常見于心肌梗死、心肌炎等疾??；肌酸激酶同工酶水平升高常見于急性心肌梗死等疾??；肌鈣蛋白Ⅰ屬于心肌細(xì)胞特有抗原，當(dāng)血清肌鈣蛋白Ⅰ水平升高時(shí)，提示心肌細(xì)胞受損。左心室射血分?jǐn)?shù)以及左心室舒張末期內(nèi)徑是評(píng)價(jià)心功能的重要指標(biāo)，左心室射血分?jǐn)?shù)與心肌收縮功能相關(guān)，當(dāng)心肌收縮能力增加時(shí)，左心室射血分?jǐn)?shù)升高；左心室舒張末期內(nèi)徑主要用于評(píng)價(jià)左心室舒張功能，其水平越高，二尖瓣開放時(shí)阻力越大，心功能也相應(yīng)降低。替格瑞洛是一種口服抗血小板藥物，為新型環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物，同樣是非前體藥物，相較于 其他抗血小板藥物，其激活不需要經(jīng)肝臟代謝，能夠直接發(fā)揮作用，且可逆性與二磷酸腺苷P2Y12受體結(jié)合，阻礙二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化以及聚集[11]。因此，其能夠在短時(shí)間內(nèi)使聚集的血小板團(tuán)塊分散，預(yù)防微血栓再次形成以及脫落所造成的微栓塞，避免對(duì)心肌細(xì)胞造成較大損傷，改善心功能。本研究中，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。替格瑞洛的作用機(jī)制類似于氯吡格雷，但不同的是其與二磷酸腺苷P2Y12受體間相互作用存在可逆性，無構(gòu)象改變，同時(shí)停藥后血小板功能能夠快速恢復(fù)。替格瑞洛在改善冠狀動(dòng)脈血流方面存在良好效果，因此能夠減少并發(fā)癥發(fā)生。但本研究也存在一定不足，對(duì)于替格瑞洛使用后出血情況的具體機(jī)制未能進(jìn)行深入研究，因此今后需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間，分析其出血風(fēng)險(xiǎn)低的具體機(jī)制，并持續(xù)實(shí)施隨訪以及觀察。

綜上所述，STEMI患者急診PCI手術(shù)時(shí)使用替格瑞洛能夠提升治療效果，減輕心肌損傷程度，改善心功能，同時(shí)并發(fā)癥少，安全性良好，可發(fā)揮重要作用。