崩漏的病因病機及證治探討

★ 方雨婷 方家 方宇炬 劉妹（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 0004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 0006；.贛南醫(yī)學院 江西 贛州 4000）

婦女在非月經(jīng)期，陰道大量出血或者是陰道少量持續(xù)出血的疾病稱為崩漏，前者為崩，后者為漏。崩漏多發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期女性，育齡期女性亦常見。本病可發(fā)生于從月經(jīng)初潮后至絕經(jīng)的任何年齡[1］。崩漏困擾著各年齡段女性，是婦科常見病和多發(fā)病。其引起的急慢性失血易造成婦女貧血，甚至休克，因此，崩漏病也被認為是一個危急重癥。在婦科教材中將其歸入月經(jīng)病的章節(jié)中，但陰道不規(guī)則出血的原因不僅限于月經(jīng)異常，也可見于婦科腫瘤、炎癥等疾病，是這些疾病的一個臨床癥狀，這也是臨床上崩漏病成為疑難病的一個重要原因。

1 歷史研究及發(fā)展

中醫(yī)古籍對于崩漏有詳細記載。崩最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽別論》指出：“陰虛陽博謂之崩。”漏最早則見于《金匱要略》：“婦人陷經(jīng)，漏下黑不解，膠姜湯主之?！薄皨D人有漏下者，膠艾湯主之?！笨梢姰敃r對陰道不規(guī)則出血已經(jīng)分不同情況作出鑒別，并根據(jù)陰道出血的不同病因給予針對性的方劑?！吨T病源候論》中記載有“漏下候”“崩中候”“崩中漏下候”三種，分述崩、漏的病機和脈癥，認為崩漏總的病機是勞傷血氣或腑臟傷損，而致沖任血氣虛損，不能制約經(jīng)血?！秶朗蠞健吩唬骸氨缆┲?，本乎一證?！薄案尾荒懿匮趯m，宮不能傳血于海，所以崩中漏下?！眹朗险J為崩跟漏本是一病，只是病情輕重上的區(qū)別，是肝不藏血而致崩漏。

2 病因病機分析

根據(jù)臨床觀察，不管是崩中還是漏下，首辨虛實再辨病因和臟腑是總的辨證規(guī)律。虛證在臨床上主要為脾虛，脾虛則不能攝血；實證則以血熱最常見，邪熱迫血妄行，輕則為漏，甚則為崩。崩漏的發(fā)病機理很復雜，《中醫(yī)婦科學》教材將病機分為四類：血熱、血瘀、脾虛、腎虛。《馮氏錦囊秘錄》認為：“脾虛不能統(tǒng)血、肝傷不能藏血，而為崩中漏下?！薄夺t(yī)學正傳》指出：“治婦人血崩，是腎水陰虛。”說明崩漏與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。

2.1 血熱

崩漏最多見的病機為血熱。陰虛內(nèi)熱、素體陽盛、七情內(nèi)傷、肝郁化熱、怒動肝火，以及過食辛辣厚膩以致脾濕內(nèi)蘊，日久化熱等等，皆可導致血熱。血熱有虛實之分，血熱日久，損傷沖任，煎熬津液，多見虛熱癥狀，虛熱內(nèi)擾，迫血妄行，而成崩漏。

2.2 血瘀

崩漏與血瘀關(guān)系密切?；蛞蛟陆?jīng)結(jié)束、或婦女產(chǎn)后，或崩漏時間長，余血未盡，體內(nèi)敗血留阻，瘀于胞宮；或郁憤氣滯，氣滯則子宮內(nèi)血脈瘀滯；或貪涼飲冷，寒濕凝聚，冷氣積于胞宮而導致血瘀；或血熱則脈道血液受熱煎熬而黏滯難行以致瘀；或濕阻脈絡；或氣虛陽虛，氣虛則運行乏力而氣滯，氣行則血行，氣滯則血停，血停而致瘀。血瘀于胞宮，血不循經(jīng)而崩漏?！吨T病源候論》云：“內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷。”也進一步說明瘀血是崩漏的重要病因病機，活血化瘀乃治崩一大要法。

2.3 脾虛

或因素體脾虛失于運化，或因憂思多慮、過度勞累、飲食無常而致脾虛。脾主統(tǒng)血，脾氣健旺則統(tǒng)血有權(quán)。反之，則運化失職，統(tǒng)攝無能，不能攝經(jīng)固血，發(fā)為崩漏?！端氖バ脑础吩疲骸巴琳?，血海之堤防也。崩者，堤崩而河決；漏者，堤漏而水滲也?！?/p>

2.4 腎虛

青春期少女因年齡較小，腎氣未盛、天癸未充；育齡期婦女可因患久病大病或房事不節(jié)、多次墮胎流產(chǎn)或多次生育等而傷腎；更年期婦女常年耗損，腎氣衰減，不同年齡段均可見有腎虛證。腎虛又分陰虛和陽虛，若腎陰虛損，則虛火動血，迫血妄行。若腎陽虛損，則封藏失職，難以固攝沖任，胞脈失去約束，以致崩漏。

2.5 肝郁

《中醫(yī)婦科學》教材中有關(guān)崩漏的內(nèi)容未將肝郁證并列討論，但在臨床上治療崩漏必須考慮“調(diào)肝”。從實際情況而論，崩漏患者尤其是育齡期患崩漏的女性，面臨家庭、工作的雙重壓力，又受到疾病的困擾，甚至影響其生育，多伴見氣急易怒、焦慮多疑等情緒問題，肝氣急，則血不能藏。從生理方面來說，肝的生理功能和生理特點對胞宮有重要調(diào)控作用：一方面肝經(jīng)繞陰器、抵少腹，通過沖、任、督三脈與胞宮緊密相聯(lián)；另一方面，肝的主要臟腑功能在于疏泄有度，藏血有權(quán)。貯藏有形之血、疏泄無形之氣都是肝的主要生理功能，對胞宮的正常行經(jīng)有直接影響?！杜R證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天?！薄端氖バ脑础酚涊d：“經(jīng)脈崩漏，因于肝木之陷?！庇纱丝梢?，調(diào)肝在古代醫(yī)家看來，是治療崩漏必不可少的一環(huán)。崩漏從整體來說可分虛實，基本證型如上所述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，證型典型者雖然不少，但病情復雜，關(guān)系到多個臟腑甚至虛實并見的患者亦很常見，如脾腎氣虛、肝郁腎虛等等。

2.6 脾腎氣虛

如過度勞累或憂思多慮或過度饑飽而致脾氣虛損，脾虛不能攝血；患者崩漏日久，血液虧損，精血同源，則傷及肝腎；又氣隨血脫，腎氣受損，終致脾腎氣虛。脾腎氣虛，更難以固攝胞宮血脈，血崩則更難愈。此時應固崩止血、補益脾腎。

2.7 肝郁腎虛

情志不遂、抑郁惱怒、起居無常都可致陽氣內(nèi)動，陽動傷陰，導致肝陰虛；肝腎同源，病程漫長，終致肝腎陰虛。肝郁則疏泄失職，腎陰不足則封藏失司，以致陰虛火旺，火熱之邪逼迫血海而為崩漏。

3 崩漏的傳統(tǒng)治療

腎氣-天癸-沖任-胞宮軸是月經(jīng)產(chǎn)生的機制。腎氣盛、天癸足，臟腑精血津液充盛，經(jīng)絡周流迭運，榮養(yǎng)子宮，氣血調(diào)暢，胞宮血海滿溢而產(chǎn)生正常生理現(xiàn)象。現(xiàn)代醫(yī)學認為，月經(jīng)是在下丘腦-垂體-卵巢軸的激素周期性改變影響下的子宮內(nèi)膜脫落所導致的出血。月經(jīng)是正常女性生理特點的一個重要體現(xiàn)，而崩漏的治療要根據(jù)月經(jīng)產(chǎn)生的機制來考量。傳統(tǒng)中醫(yī)治療崩漏多以辨證論治和“塞流止血、求因澄源、復舊調(diào)理”三法結(jié)合。

3.1 塞流

塞流是在出血量大的情況下采用“急則治標”的緊急措施，但止血時不能一味固澀。崩與漏在治法上有一定區(qū)別：治崩宜固塞升提，不宜活血行血；治漏宜養(yǎng)血行氣，不可偏于固澀，根據(jù)證型的陰陽寒熱虛實，兼顧清熱、調(diào)肝、補中、溫經(jīng)、滋陰等不同治法，尤其要注意虛實夾雜、寒熱錯雜的情況，權(quán)衡常變，辨證施治。

3.2 澄源

澄源是在出血控制之后進行，或者與止血塞流同時進行，求因固本，正本澄源，或清熱涼血，或滋腎養(yǎng)陰，或健脾疏肝，或活血祛瘀，分析病機，審因論治，以達到治病求本的效果。

3.3 復舊

復舊即調(diào)理善后，以補腎、健脾、疏肝為主[2］，以此恢復正常月經(jīng)周期，用補虛之法，重視腎肝脾，特別是脾和腎的作用。腎是先天之根，脾乃后天之源，臨床應具體分析，或益氣養(yǎng)血，或脾腎并補，以平衡陰陽，恢復月經(jīng)周期。

4 崩漏的現(xiàn)代治療

4.1 人工周期療法

人工周期療法是現(xiàn)代醫(yī)學治療月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、宮血的常用方法。該法通過模仿卵巢分泌功能，運用激素替代療法而起調(diào)節(jié)作用，以使下丘腦-垂體-卵巢軸之間的分泌功能恢復正常，從而人工建立周期[3］。但臨床采用激素類藥物止血、調(diào)周，對患者全身癥狀改善不明顯，且復發(fā)的可能性大[4］。

4.2 中藥周期療法

張琦[3］認為：出血時以攝血調(diào)經(jīng)，經(jīng)后期以培元調(diào)經(jīng)，經(jīng)前期以解郁調(diào)經(jīng)，經(jīng)期以通暢為順、佐固澀。國醫(yī)大師夏桂成[5］認為：“子宮內(nèi)膜增生過厚，不能排卵，陰不轉(zhuǎn)陽，陰濁內(nèi)結(jié)于子宮，此乃出血之源?！标悓W奇[6］認為，在治崩過程中應結(jié)合患者年紀進行辨證治療。青春期崩漏多是因為天癸初至，腎氣未充。中年女子以肝為先天，肝臟疏泄不利，經(jīng)血不循常道。老年女子先天腎氣已衰，全賴后天水谷精華充養(yǎng)[7］。

我們在臨床上多采用傳統(tǒng)與現(xiàn)代治療思路相結(jié)合的辦法，治療崩漏時將“塞流、澄源、復舊”三法與恢復人工周期相結(jié)合，參照月經(jīng)周期過程中的陰陽消長變化規(guī)律、各個階段的生理特性以及“腎藏精、脾統(tǒng)血、肝藏血”的臟腑功能，采用中藥周期療法。該療法根據(jù)月經(jīng)周期的不同時間段以及各個階段的生理特點，有規(guī)律地調(diào)周用藥，調(diào)整各臟腑及沖任的生理功能，調(diào)經(jīng)止血，恢復月經(jīng)周期和正常排卵。

5 現(xiàn)代醫(yī)家治療崩漏方法

5.1 出血期

首先鑒別崩與漏，了解患者流血時間長短，經(jīng)量多少，有無貧血情況，觀察并控制經(jīng)血量，根據(jù)經(jīng)期前及經(jīng)期所出現(xiàn)的舌脈癥，辨病因病機。若出血量少，淋漓不盡，無貧血癥狀和指征，則不可過用寒涼固澀之品，可先以膠艾四物湯加逍遙散為基礎(chǔ)方加減，因勢利導，恢復肝的疏泄功能，使氣血調(diào)和，行經(jīng)正常，促進子宮內(nèi)膜脫落，以期形成和建立新的正常月經(jīng)周期。若出血量大，或患者已有貧血癥狀或指征，當務之急則為止血，應以升提固沖止血為主，方可用固沖湯加減，益氣健脾、固澀沖任。若患者有虛脫癥狀，則以大劑參芪益氣固脫、健脾止血，佐以血肉有情之品，如龜膠、鹿膠等補精血、固沖任、止崩漏。亦可用熊繼柏總結(jié)出的止血秘方三炭三甲飲合獨參湯，以收涼血、塞流、固攝止血之效[8］。

5.2 經(jīng)后期

分為經(jīng)后初期和排卵期來治療。經(jīng)后初期，患者宜健脾養(yǎng)血、填精益腎，脾氣健旺則精血充足，腎氣充足則沖任充盛，方用右歸丸合四君子湯加減。疏肝健脾、補腎促排卵一般是排卵期的基本治法，以使肝氣條達、脾氣健運，則肝藏泄有度、脾統(tǒng)血有權(quán)，任通沖盛，月事如期，方用五子丸（《筆花醫(yī)鏡》）加大補元煎，再加莪術(shù)、三棱、桃仁、王不留行等活血理血藥，疏肝解郁健脾補腎，促進卵泡排出。

5.3 經(jīng)前期

治宜清肝、養(yǎng)肝、疏肝、理肝，方用柴胡疏肝散合丹梔逍遙散加減。對導致月經(jīng)失調(diào)的因素及早改善，引導月經(jīng)正常行經(jīng)。此期切勿應用補藥，以免經(jīng)血滯澀，影響行經(jīng)。筆者認為，在順應月經(jīng)不同階段生理特點的用藥基礎(chǔ)上，再運用辨證論治的思維，辨血熱、肝郁、血瘀、脾虛、腎虛等，血熱可加生地黃、梔子等清熱涼血；血瘀可加三七、沒藥等化瘀止血；腎虛可分陰虛和陽虛，陰虛可加山茱萸、熟地黃，陽虛可加補骨脂、鹿膠；脾虛加白術(shù)、黃芪、黨參；肝郁加玫瑰花、郁金等。結(jié)合患者的年齡和癥狀在各基礎(chǔ)方上酌情加減。

中醫(yī)藥治療崩漏療效快且能得到鞏固，愈后好、副作用少，可避免切除子宮，使年輕患者保留生育能力[9］。但不同患者體質(zhì)、病因、病機、癥狀均有差異，即使是同一患者，因其病程時間不同，病情轉(zhuǎn)變也不同，如初起為血熱，迫血妄行，法用清熱涼血；久則氣血耗傷，轉(zhuǎn)而為虛，法用補氣攝血；纏綿過久見虛寒證，則用補血溫腎，或病久見瘀，當活血化瘀。因此治療崩漏病，不可偏執(zhí)一方，不可拗于一法，不能單一思考，簡單歸因為某一臟、某一個病因，而要在熟悉正常月經(jīng)來潮的生理條件前提下多方面、全方位思考，方可將中醫(yī)藥治療崩漏的優(yōu)勢發(fā)揮利用，為患者減輕疾病困苦。