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    程海英教授運(yùn)用賀氏三通法治療膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

    2022-11-20 06:18:51程海英
    陜西中醫(yī) 2022年10期
    關(guān)鍵詞:三通火針氣血

    姬 旭,武 琛,袁 芳,杜 鑫,程海英

    (1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心,北京 100010;2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院脾胃科,北京 101300)

    膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)主要是由膝關(guān)節(jié)滑膜炎所導(dǎo)致的的局部退行性病變[1],其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、變形[2],KOA發(fā)病率高達(dá)90%。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國KOA的患病率約為18%,女性發(fā)病率明顯高于男性[3],且隨著年齡增長KOA的發(fā)病率呈上升趨勢。有研究表明[4],65歲以上人群針灸治療KOA具有簡便、高效、價(jià)廉的特點(diǎn),具有一定的優(yōu)勢。目前西醫(yī)治療該病常選擇藥物或手術(shù)治療,但治療效果欠佳,且價(jià)格昂貴[5-6]。在臨證中,程海英教授靈活運(yùn)用賀氏三通法,以“分期審因辨經(jīng),法用三通”為指導(dǎo)治療KOA,臨床獲得滿意療效。程海英教授師從國醫(yī)大師賀普仁,國家級名老中醫(yī),首都名中醫(yī),第六、七批全國老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師,北京市雙百工程指導(dǎo)老師。程教授從事針灸臨床工作近40年,秉承恩師賀普仁教授“病多氣滯,法用三通”的學(xué)術(shù)思想,擅長治療疼痛類、肺系疾病及其他疑難雜病?,F(xiàn)將程海英教授治療KOA的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理和歸納,以饗同道。

    1 針灸治療KOA概述

    KOA屬于中醫(yī)“痹證”范疇,其病位在關(guān)節(jié)、筋膜,屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以肝腎虧虛、氣血不足為本,風(fēng)寒濕邪侵犯為標(biāo)[7-8]?!端貑枴吩唬骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹,其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹”,故針灸治療KOA常以病因辨證和經(jīng)絡(luò)辨證為基礎(chǔ),同時(shí)針對不同癥狀選擇毫針、火針、艾灸、刺絡(luò)放血等多種治療方式,通過刺激局部穴位達(dá)到調(diào)和經(jīng)脈氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的目的。

    2 審因辨經(jīng),分期施治

    根據(jù)KOA的臨床癥狀特點(diǎn),中醫(yī)可將其歸為“骨痹”“筋痹”“膝痹”等痹證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,疼痛的基本病機(jī)為“不通則痛,不榮則痛”?!靶爸鶞悾錃獗靥摗?,老年人臟腑功能衰退,氣血兩虛,則易感風(fēng)寒濕邪,久之則經(jīng)脈痹阻不通發(fā)為此?。挥殖R蛲鈧麆趽p導(dǎo)致局部氣血不通,不通則痛,正如《素問·宣明五氣》記載:“五勞所傷……久立傷骨,久行傷筋”。程海英教授治療KOA主張病因辨治,并根據(jù)中醫(yī)“同病異治”原則,按照發(fā)病病因的不同,選擇不同的治療方式。針對風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致的KOA,其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛或沉重感,有遇寒加重、得溫痛減的特征,治療上常應(yīng)用溫通法,可選用粗火針深刺、密刺;針對年老體虛、氣血不足導(dǎo)致的KOA,其臨床癥狀主要為膝關(guān)節(jié)局部酸痛,神疲乏力,少氣懶言,遇勞加重,治療上可選擇細(xì)火針淺刺溫通或毫針微通;針對氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致的KOA,其臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)刺痛,痛處固定不移、拒按,夜間尤甚,治療上常選擇強(qiáng)通法,可應(yīng)用三棱針或一次性放血針于疼痛局部刺絡(luò)放血。

    臨證時(shí),程海英教授常選用足三陽經(jīng)穴位及膝關(guān)節(jié)附近的穴位。遵循“局部取穴和循經(jīng)取穴”的原則,多取足陽明胃經(jīng)穴,因其為多氣多血之經(jīng),可主潤宗筋,且宗筋者因主束骨而利關(guān)節(jié)。在經(jīng)絡(luò)循行中又以合穴、郄穴、八脈交會(huì)穴等為主,起到補(bǔ)益肝腎、濡養(yǎng)經(jīng)脈、理氣和血、通絡(luò)止痛、滑利關(guān)節(jié)的作用[9]。據(jù)中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn),依其病性選擇穴性、經(jīng)絡(luò)特性與之相配的穴位,辨證歸經(jīng),并根據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”的原則循經(jīng)取穴;同時(shí)還需辨明疾病在經(jīng)或在絡(luò),病在經(jīng)者,常多用普通毫針以微通其氣血,病在絡(luò)者,常多用強(qiáng)通法以祛瘀生新[10]。

    程海英教授治療KOA除遵循審因辨經(jīng),還主張分期施治。KOA發(fā)作期臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主,局部活動(dòng)受限明顯,“急則治其標(biāo)”,故治療此期常以止痛為本,可采用三棱針或一次性放血針局部刺絡(luò)放血以祛瘀止痛,或針對風(fēng)寒濕邪所致的KOA,可結(jié)合病因辨證,采用粗火針深刺、密刺以溫經(jīng)止痛,并配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴,選用毫針刺法,以瀉法為主;緩解期膝關(guān)節(jié)疼痛相對輕,或伴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,此期患者多耗傷氣血,可應(yīng)用細(xì)火針局部淺刺、散刺以溫陽通脈,并配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴,應(yīng)用毫針補(bǔ)法。不同時(shí)期的KOA針灸治療原則大致相同,臨證應(yīng)靈活應(yīng)用才可事半功倍。

    3 “法用三通”治療KOA

    KOA多因機(jī)體臟腑功能衰退,風(fēng)寒濕邪侵襲局部經(jīng)脈氣血,引發(fā)膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等癥狀[11]。在臨床診療過程中,程海英教授秉承賀普仁教授所創(chuàng)的三通學(xué)術(shù)思想,將“以通為本”貫穿于針灸施治全程,使受累經(jīng)絡(luò)“通則不痛”或“榮則不痛”[12]。賀氏針灸三通法在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面具有一定的特色和優(yōu)勢。

    3.1 微通止痛法 微通止痛法是臨床最常用的止痛法。所謂微通,“微”有微細(xì)、微小、微妙、微巧之意。毫針因其所用針具細(xì)微,故古人稱為“微針”。刺法之微妙,用毫針微通經(jīng)氣,手法細(xì)膩,操作細(xì)巧[13]。程教授選用微通法治療膝骨關(guān)節(jié)炎,遵循“局部取穴和循經(jīng)取穴”的原則,正所謂“經(jīng)脈所過,主治所及”。程教授提出審因辨治,根據(jù)發(fā)病不同選擇相應(yīng)的配穴,風(fēng)邪偏盛為行痹,遵“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”的原則,取膈俞、血海以活血通絡(luò);寒邪偏盛為痛痹,取腎俞、關(guān)元以振奮元陽、祛邪外出;濕邪偏盛為著痹,取陰陵泉、足三里以健脾除濕;熱邪偏盛者為熱痹,取大椎、曲池以疏風(fēng)泄熱[14]。

    患者,女,60歲,以“左膝關(guān)節(jié)疼痛4月,加重2周”為主訴就診。4個(gè)月前患者受涼后左膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛,活動(dòng)不受限,但未予重視,曾自行外用扶他林,但效果不佳。2周前患者左膝關(guān)節(jié)酸痛明顯加重,局部活動(dòng)受限,夜間尤甚,倦怠乏力,寐差,二便可。舌淡,苔白膩,脈濡緩。體格檢查:左膝內(nèi)側(cè)壓痛明顯,左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度60°,左膝浮髕試驗(yàn)(±)。左膝X線示:左膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨關(guān)節(jié)緣骨贅形成。診斷:膝痹病,脾虛濕困、經(jīng)脈痹阻證。治法:健脾燥濕,舒筋通絡(luò)。取穴:左膝局部取阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂穴,遠(yuǎn)端取陰陵泉、足三里穴,行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。每周針刺5 d,

    1次/d,2周后左膝疼痛明顯緩解,局部活動(dòng)不受限。

    3.2 溫通止痛法 溫通止痛法是指采用火針、艾灸等溫?zé)崾侄我灾雇吹姆椒??;疳樣小办茚槨薄盁槨敝Q,“燔針”首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。焠刺即火針療法,將燒紅的燔針快速刺入人體,以達(dá)到治療疾病的方法,正如《靈樞·官針》中云:“九曰焠刺,焠刺者刺燔針則取痹也”[13]。說明火針不僅是一種特有的針具,更指火針療法。國醫(yī)大師賀普仁教授致力于火針療法的研究,研制火針的針具,確立火針的操作規(guī)范,擴(kuò)大了火針治療的適應(yīng)證[15]。臨床應(yīng)用火針療法治療疾病應(yīng)根據(jù)“破”和“立”的作用理論[16],“破”指破除疾病的陳舊病理狀態(tài),“立”指創(chuàng)立機(jī)體新的平衡狀態(tài)。溫通法其優(yōu)勢和特色在于“溫”字。“溫?zé)帷苯柚疳樀幕鹆?、艾灸的熱刺激以激發(fā)人體的陽氣,從而達(dá)到溫陽散寒、疏通經(jīng)絡(luò)的目的,可借火熱之力以助陽補(bǔ)虛,又可“以熱引熱”使火郁熱毒有路可出以瀉實(shí)。火熱之力可溫通經(jīng)脈,鼓舞機(jī)體的陽熱之氣,從而溫經(jīng)散寒,使經(jīng)絡(luò)和調(diào),疼痛自止。人身之氣血喜溫而惡寒,經(jīng)絡(luò)之氣遇寒則痹阻,得溫則暢通?,F(xiàn)代研究證實(shí),KOA患者的關(guān)節(jié)退變、疼痛等癥狀,主要是由骨內(nèi)靜脈瘀滯引起的骨內(nèi)高壓、骨組織缺氧所致[17]?;疳槸煼擅黠@降低體內(nèi)血清白介素-1、腫瘤壞死因子-α水平,火針療法可抑制局部組織的免疫反應(yīng),達(dá)到緩解局部水腫、抑制局部炎癥的作用[18]。

    患者,女,36歲,以“右膝關(guān)節(jié)疼痛1月,加重伴活動(dòng)受限2周”為主訴于2020年1月10日就診。1個(gè)月前受涼后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)輕微疼痛,活動(dòng)不受限,患者未予重視,但右膝關(guān)節(jié)仍偶有疼痛。2周前患者右膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重,活動(dòng)受限,難以行走,局部腫脹不明顯,局部皮溫不高,得溫疼痛癥狀稍有改善。舌淡,苔白,脈弦緊。體格檢查:右膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛明顯,右膝關(guān)節(jié)屈膝70°。首診予微通法右膝局部穴位針刺治療后,右膝關(guān)節(jié)疼痛略有減輕,但次日右膝關(guān)節(jié)疼痛再次加重。二診先采用粗火針密刺右膝局部阿是穴,深度約0.5寸,治療后VAS評分由8分降至4分,之后治療方式同首診,留針30 min。針刺每周3次,共治療2周,2周后患者右膝疼痛基本消失,活動(dòng)自如。

    3.3 強(qiáng)通止痛法 強(qiáng)通止痛法是指通過刺絡(luò)放血達(dá)到止痛目的的治法?!皬?qiáng)”,有強(qiáng)迫、迫使之意?!鹅`樞·小針解》曰:“菀陳則除之者,去血脈也”。強(qiáng)通止痛法是在機(jī)體一定的淺表部位或穴位,應(yīng)用三棱針或一次性放血針刺破局部血絡(luò),使邪隨血外出,從而達(dá)到“祛瘀生新”的目的[13]。三棱針古稱“鋒針”,其刺法可根據(jù)患者具體癥狀選擇圍刺、挑刺、密刺等方式[19]。刺絡(luò)放血療法可將體內(nèi)的致痛物質(zhì)直接排出體外,從而發(fā)揮治療作用[20]。程海英教授發(fā)現(xiàn),KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛處多有粗細(xì)不等、浮于體表的暗紫色血絡(luò),部分患者局部壓痛明顯,局部無血絡(luò)出現(xiàn);可在患者暗青紫血絡(luò)或壓痛明顯處刺絡(luò)拔罐放血。

    患者,男,50歲,以“右膝關(guān)節(jié)疼痛1年”為主訴于2019年12月15日就診。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)酸脹,自行外用膏藥治療后癥狀改善,后再次出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛并進(jìn)行性加重,患者未系統(tǒng)治療,僅自行外用膏藥止痛,但效微。5個(gè)月前開始間斷口服止痛藥物,但效不佳;之后于外院行理療、外用膏藥等治療,但療效仍甚微??滔拢河蚁リP(guān)節(jié)疼痛,腫脹,活動(dòng)受限,舌質(zhì)暗,苔白,邊有瘀斑,脈沉細(xì)無力。體格檢查:右膝血海、鶴頂、內(nèi)膝眼區(qū)域隱約可見2條粗細(xì)不等、浮于體表的紫色浮絡(luò),內(nèi)膝眼局部壓痛明顯。右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度60°。首診時(shí)選取膝關(guān)節(jié)按之有壓痛、較粗之浮絡(luò),進(jìn)行刺絡(luò)拔罐放血,起罐后患者立覺右膝疼痛減輕,此后配合溫通及微通法治療,右膝疼痛明顯緩解,VAS評分由6分降至3分。每周3次,治療1個(gè)月后,右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限改善,未再出現(xiàn)疼痛。

    4 小 結(jié)

    程海英教授臨證施針繼承發(fā)揚(yáng)賀普仁教授所提“病多氣滯,法用三通”的學(xué)術(shù)思想,強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治病“審證求因,辨證求本”的原則,首先辨別疾病寒熱虛實(shí),進(jìn)而辨別疾病病位,病入經(jīng)者則調(diào)氣通經(jīng),病入絡(luò)者則活血通絡(luò),并主張多種針刺方法聯(lián)合應(yīng)用,據(jù)辨證或選微通法,或選溫通法、強(qiáng)通法,必要時(shí)賀氏三通法三者合用,正如《素問·異法方宜論》所載:“圣人雜合以治,各得其所宜,故治所以異而病皆愈”。

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