微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)能力影響的Meta分析

陳 銳 陳 敏 李 璇 李 桂 李 靜

手術(shù)室臨床護(hù)理教學(xué)是將手術(shù)室護(hù)理理論知識(shí)與實(shí)踐技能緊密結(jié)合的教學(xué)過程，手術(shù)室的護(hù)理知識(shí)點(diǎn)繁多，且?？菩詮?qiáng)，這對(duì)手術(shù)室護(hù)理教學(xué)提出了較高的要求[1]。傳統(tǒng)的一對(duì)一帶教方法為教師在講授知識(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)踐演示，學(xué)生通過觀摩、動(dòng)手操作來學(xué)習(xí)，該教學(xué)方法雖然可以較好地針對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)性化教學(xué)，但帶教任務(wù)繁重[2]，也不利于教學(xué)資源整合[3]。微課(micro-lecture)是指以單一知識(shí)點(diǎn)或需要突破的某個(gè)教學(xué)問題為講授內(nèi)容，通過簡(jiǎn)短的微型視頻網(wǎng)絡(luò)課程進(jìn)行授課。學(xué)生不僅可以利用微課的經(jīng)典素材，還可以在課前、課后進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的預(yù)習(xí)和鞏固[4]。翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom)是指學(xué)生在課前或課后觀看教師的視頻講解，自主學(xué)習(xí)，教師不再占用課堂時(shí)間來講授該知識(shí)，課堂變成了老師與學(xué)生之間、學(xué)生與學(xué)生之間互動(dòng)的場(chǎng)所，從而達(dá)到更好的教育效果[5]。研究[6]表明，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法能夠提高護(hù)生的知識(shí)水平和護(hù)理技能。探討微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)效果對(duì)提高手術(shù)室護(hù)理教學(xué)質(zhì)量有重要參考意義。為了進(jìn)一步明確微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)能力的影響，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象為手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生；對(duì)照組干預(yù)措施包括傳統(tǒng)教學(xué)或常規(guī)教學(xué)，試驗(yàn)組措施包括微課、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)；結(jié)局指標(biāo)涉及理論成績(jī)、技能操作成績(jī)、護(hù)生對(duì)帶教老師的滿意度、護(hù)生學(xué)習(xí)滿意度、護(hù)生學(xué)習(xí)能力。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文文獻(xiàn)；僅有摘要發(fā)表或無(wú)法獲取全文；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)資料不全的文獻(xiàn)；干預(yù)方法陳述不明確的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：微課、網(wǎng)絡(luò)課程；翻轉(zhuǎn)課堂、反轉(zhuǎn)課堂、翻轉(zhuǎn)教室、反轉(zhuǎn)教室、翻轉(zhuǎn)教學(xué)、反轉(zhuǎn)教學(xué)、翻轉(zhuǎn)帶教、反轉(zhuǎn)帶教；手術(shù)室?guī)Ы?、手術(shù)室臨床教學(xué)；護(hù)生、護(hù)理實(shí)習(xí)生。英文檢索詞：microlecture，flipped classroom，flipped teaching，flipped teaching model，traditional classroom teaching，traditional classroom，traditional teaching，operating room practice，operating room clinical teaching，operating room nursing interns，operating room teaching。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年5月，同時(shí)追蹤納入研究的參考文獻(xiàn)，以獲取更多的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與提取

由2名經(jīng)過循證理論及系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立檢索，并嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，首先剔除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)；之后進(jìn)行全文閱讀，剔除與研究主題、結(jié)局不相符的文獻(xiàn)。最后2名研究者獨(dú)立提取資料并進(jìn)行交叉核對(duì)，當(dāng)意見不一致時(shí)由第3名研究者參與并判斷。資料提取內(nèi)容主要包括納入研究的主題、第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者使用Cochrane 質(zhì)量評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0[7]，對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配隱藏；盲法；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；發(fā)表偏倚；其他偏倚。完全滿足以上述標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量為A級(jí)，表示發(fā)生偏倚的可能性最低；部分滿足為B級(jí)，表示發(fā)生偏倚的可能性為中等；全不滿足為C級(jí)，表示發(fā)生偏倚的可能性最高。當(dāng)2名研究者意見不一致時(shí)，則由第三方判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)用作計(jì)數(shù)資料的效應(yīng)指數(shù)，以加權(quán)平均方差(MD)用作測(cè)量數(shù)據(jù)中的效應(yīng)指數(shù)，分類變量以比值比(OR)及95%CI作為效應(yīng)量指標(biāo)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合I2判定異質(zhì)性大小，若P>0.05，I2<50%則采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.05，I2≥50%則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并需要分析其原因，先尋找異質(zhì)性來源，如果沒有臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)行敏感性分析時(shí)，采用變換效應(yīng)模型以及逐篇剔除單項(xiàng)研究法，比較2組合并效應(yīng)量及95%CI的變化情況以驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性。若影響因素研究數(shù)量較少或數(shù)據(jù)無(wú)法合并，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步篩選共獲得文獻(xiàn)81篇，最終納入9篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究納入的9篇[8-16]文獻(xiàn)，共包含研究對(duì)象833人，研究類型均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

9篇文獻(xiàn)中，6項(xiàng)文獻(xiàn)[8，12-16]提及了隨機(jī)，但未介紹具體的隨機(jī)方法，3項(xiàng)研究[9-10，13]將研究對(duì)象按照順序編號(hào)分組，但未報(bào)道分配隱藏，結(jié)局完整性均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，均無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果，均未報(bào)道其他偏倚。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生理論成績(jī)的影響

9項(xiàng)研究[8-16]以手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生的理論成績(jī)?yōu)樵u(píng)價(jià)指標(biāo)。Meta分析結(jié)果表明，翻轉(zhuǎn)課堂可以顯著提高手術(shù)室護(hù)生的理論成績(jī)[MD=8.48，95%CI(1.61～15.35)，P<0.00001]，鑒于各研究之間存在較大的異質(zhì)性，故通過逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)果的方向均未改變，表明本研究的穩(wěn)定性良好。分析結(jié)果見圖2。

圖2 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生理論成績(jī)的影響

2.4.2 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生技能操作成績(jī)的影響

9項(xiàng)研究[8-16]以手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生的技能操作成績(jī)?yōu)樵u(píng)價(jià)指標(biāo)。Meta的分析結(jié)果表明，翻轉(zhuǎn)課堂可以顯著提高護(hù)生的技能操作成績(jī)[MD=10.24，95%CI(4.26～16.23)，P<0.00001]，鑒于研究間存在較大的異質(zhì)性，通過逐一剔除方法進(jìn)行敏感性分析。分析發(fā)現(xiàn)，研究結(jié)果的方向沒有改變，表明研究穩(wěn)定性良好。分析結(jié)果見圖3。

圖3 翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生技能操作成績(jī)的影響

2.4.3 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)教學(xué)滿意度的影響

8項(xiàng)研究[8-12，14-16]將實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)帶教老師的滿意度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。Meta分析結(jié)果表明，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法可提高實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)帶教老師的滿意度[RR=1.16，95%CI(1.10～1.22)，P<0.00001]，逐個(gè)刪除文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果的方向沒有改變，表明研究之間的穩(wěn)定性良好。分析結(jié)果見圖4。

圖4 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)帶教老師的滿意度的影響

2.4.4 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)能力的影響

3項(xiàng)研究[10-11，15]將實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)能力作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。Meta分析結(jié)果表明，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法可提高實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)能力[RR=1.20，95%CI(1.08～1.33)，P<0.00001]，雖然這3項(xiàng)研究之間的穩(wěn)定性良好，但是由于文獻(xiàn)數(shù)量較少，所以對(duì)于微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂是否能提高護(hù)生學(xué)習(xí)能力還有待進(jìn)一步研究。分析結(jié)果見圖5。

圖5 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)能力的影響

3 討論

3.1 微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂可提高手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生理論知識(shí)和操作技能水平

手術(shù)室工作強(qiáng)度大，專業(yè)性強(qiáng)，要求護(hù)士具備豐富的理論知識(shí)、嫻熟的技術(shù)操作和極強(qiáng)的責(zé)任意識(shí)。手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，無(wú)菌觀念尚未完全建立。傳統(tǒng)教學(xué)模式以帶教老師講授知識(shí)點(diǎn)和操作演示為主， 護(hù)生通常只能機(jī)械記憶相關(guān)理論知識(shí)和操作流程。而且手術(shù)室工作繁忙，帶教老師對(duì)知識(shí)點(diǎn)的傳授多采取隨機(jī)講解，容易造成帶教標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、知識(shí)點(diǎn)零散等問題，導(dǎo)致護(hù)生對(duì)手術(shù)室理論知識(shí)和操作技能不能很好的掌握。本研究Meta分析結(jié)果顯示，采用微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)生理論知識(shí)和操作技能考核均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式的效果，這與瞿艷[17]的研究結(jié)果一致。微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂模式的具體方式是運(yùn)用微信平臺(tái)播放教學(xué)小視頻，實(shí)習(xí)護(hù)生提前觀看微課內(nèi)容、記錄學(xué)習(xí)筆記，帶教老師在微課的基礎(chǔ)進(jìn)行示范操作，指導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行技能練習(xí)，知識(shí)內(nèi)化，融會(huì)貫通，之后再進(jìn)行小組討論、反思和總結(jié)。這種教學(xué)模式[18]顛覆了傳統(tǒng)課堂以教師灌輸為主的方式，護(hù)生可以利用業(yè)余時(shí)間隨時(shí)隨地在線學(xué)習(xí)，不再受時(shí)間和空間的限制，更有利于知識(shí)的獲取和吸收。同時(shí)，護(hù)生可以反復(fù)觀看實(shí)踐操作視頻，學(xué)習(xí)自己未掌握的知識(shí)點(diǎn)，再結(jié)合實(shí)踐小組的討論和交流，加深對(duì)知識(shí)和實(shí)際操作的理解。因此，微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式更有利于實(shí)習(xí)護(hù)生掌握知識(shí)和實(shí)踐技能，取得更好的教學(xué)效果[19-20]。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

3.2 微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂可提高手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生的教學(xué)滿意度

本研究結(jié)果顯示，微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂能提高護(hù)生對(duì)教學(xué)的滿意度。手術(shù)室工作氛圍嚴(yán)肅、工作節(jié)奏快，護(hù)生剛進(jìn)入臨床，對(duì)手術(shù)室環(huán)境較為陌生，存在畏縮、局促、怕出錯(cuò)等問題。微課教學(xué)是提前將課程內(nèi)容和操作演示上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，讓護(hù)生可以提前學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)能直觀地了解具體的手術(shù)過程，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，讓教學(xué)過程更加生動(dòng)、有趣。翻轉(zhuǎn)課堂中帶教老師將教學(xué)主體歸還給護(hù)生，鼓勵(lì)護(hù)生大膽發(fā)言、敢于探索和討論，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)生的積極性。為了達(dá)到更好的互動(dòng)效果，帶教老師自身也在不斷更新知識(shí)，師生之間共同討論交流，形成了共同解決問題的伙伴關(guān)系，使得護(hù)生在學(xué)習(xí)過程中真切感受到帶教老師對(duì)自身學(xué)習(xí)情況的了解，拉近了師生間的距離，提高了護(hù)生對(duì)帶教老師和教學(xué)模式的滿意度[21-22]。

3.3 微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂可提高手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)能力

本研究結(jié)果表明，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式能激發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性，提高其自主學(xué)習(xí)的能力。微課教育模式借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行授課、演示、測(cè)試和管理等，學(xué)生利用微課的學(xué)習(xí)資源，可以做到課前預(yù)習(xí)，課后復(fù)習(xí)，有更充足的時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)和思考，使護(hù)生對(duì)手術(shù)室知識(shí)有更深入的理解，也可以提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力。翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)有小組討論學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，護(hù)生在自主思考的基礎(chǔ)上主動(dòng)提出疑問，充分鍛煉了護(hù)生的獨(dú)立思考能力和創(chuàng)造性思維能力，同時(shí)通過師生交流和小組討論，也提高了護(hù)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和溝通能力。

3.4 研究的局限性

本研究納入的9篇文獻(xiàn)，在結(jié)果的完整性和選擇性方面報(bào)告較好，但沒有充分報(bào)告隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法和其他偏倚情況，這導(dǎo)致納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量不高。且因納入的文獻(xiàn)不到10篇未做漏斗圖。將結(jié)局指標(biāo)為理論成績(jī)、操作成績(jī)、滿意度的研究逐個(gè)剔除后行敏感性分析，結(jié)果顯示合并結(jié)果并未發(fā)生明顯變化。因此，Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。再者，國(guó)內(nèi)對(duì)于翻轉(zhuǎn)課堂的研究大部分集中在實(shí)證研究，而且對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生臨床帶教的報(bào)道較少，缺乏符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)，這限制了對(duì)研究結(jié)果的推薦。個(gè)體研究之間存在較大的異質(zhì)性，可能存在一些偏差。因此還需要更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證翻轉(zhuǎn)課堂的優(yōu)越性。

4 結(jié)論

微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂不只是教學(xué)結(jié)構(gòu)的簡(jiǎn)單翻轉(zhuǎn)，更是傳統(tǒng)課堂的顛覆，能明顯提高實(shí)習(xí)護(hù)生的綜合能力。文章運(yùn)用Meta分析法將微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂和傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)能力的影響進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂可顯著提高手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生理論知識(shí)水平、操作技能、對(duì)帶教老師的滿意度以及護(hù)生的學(xué)習(xí)能力，以期為今后微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在手術(shù)室?guī)Ы讨械膽?yīng)用提供可靠的參考依據(jù)。