李惠林從痰瘀論治肥胖癥經(jīng)驗(yàn)*

鐘淑貞，李惠林，熊 倪，方澤彬，趙恒俠

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院/深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

肥胖癥是指體內(nèi)脂質(zhì)分布異常和（或）堆積過多的一種慢性代謝性疾病，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，不規(guī)律作息、不良飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等不當(dāng)?shù)纳罘绞郊觿×似湓谌蚍秶鷥?nèi)的蔓延，患病率呈逐年增長態(tài)勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，2016年全球成年超重人口超過19億，肥胖人口超過6.5億，此外，還有3.4億兒童或青少年（5～19歲）超重或肥胖[1]?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》顯示：我國成年居民（≥18歲）已有超過1/2的人超重或肥胖，其中超重率為34.3%，肥胖率為16.4%[2]。肥胖不僅是一種獨(dú)立的疾病，也是引發(fā)糖尿病、心腦血管疾病、心理疾病、惡性腫瘤、骨關(guān)節(jié)病等多種慢性疾病的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致過早死亡、不孕不育等[3-7]。由于節(jié)食易反彈、運(yùn)動(dòng)難以堅(jiān)持、減肥藥物副作用大、減脂手術(shù)的并發(fā)癥等因素使得很多減肥人士望而卻步，而中醫(yī)藥在治療肥胖方面表現(xiàn)出了良好的前景。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多因飲食不節(jié)、勞逸失度、年老體弱、情志失調(diào)、地理環(huán)境、先天稟賦等因素導(dǎo)致氣、痰、濕、食等蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，久之導(dǎo)致膏脂內(nèi)聚發(fā)為肥胖[8]。治療應(yīng)著眼于調(diào)理臟腑、氣血、津液，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘狀態(tài)，從根本上解決肥胖產(chǎn)生的根源。中醫(yī)藥治療本病具有預(yù)防為先、靈活多樣、安全有效、療效持久等優(yōu)點(diǎn)，且毒副作用少[9]。因此，采用中醫(yī)藥治療肥胖越來越受到人們的關(guān)注。

李惠林教授，廣東省名中醫(yī)，深圳市地方級(jí)領(lǐng)軍人才，國家中醫(yī)藥重點(diǎn)專科、廣東省高水平重點(diǎn)?？啤獌?nèi)分泌學(xué)科帶頭人。李惠林教授師從張學(xué)文、熊曼琪、杜雨茂、王孟庸、駱繼杰等名家，從事中醫(yī)臨床三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，見解獨(dú)到，首創(chuàng)“肥為百病之長”理論，認(rèn)為“痰濕”與“瘀血”是肥胖的核心病因病機(jī)，主張從“痰”“瘀”論治，以“化痰降濁，理氣活血”為治療大法，擅用經(jīng)方加減治療，臨床療效顯著。筆者幸列門墻，聆聽教誨，收獲頗豐，現(xiàn)將其從痰瘀論治肥胖經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 理論依據(jù)

1.1 肥為百病之長 肥胖癥屬于中醫(yī)學(xué)中“肥人”“脂人”“膏人”“肥滿”等范疇，對(duì)本病的最早記載見于《素問·異法方宜論篇》[10]，其云：“其民華食而脂肥”。古人很早就認(rèn)識(shí)到肥胖的危害，《素問·奇病論篇》[10]曰：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”,提示消渴可以由肥胖發(fā)展而來。《丹溪心法·驚悸》[11]指出“瘦人多是血虛，肥人多是痰飲”，認(rèn)為驚悸可以由肥人痰飲阻閉心陽誘發(fā)。《女科切要》[12]提出痰濕濁脂壅塞經(jīng)脈，可致閉經(jīng)，“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也”?！陡登嘀髋啤穂13]指出肥人痰涎過盛可致不孕，“痰涎甚多……肥胖之婦內(nèi)肉必滿，遮隔子宮不能受精”。《張氏醫(yī)通·中風(fēng)門》[14]提出“中風(fēng)之人，皆體肥痰盛”，即中風(fēng)患者大多體肥痰盛，而肥人痰盛的病理狀態(tài)容易導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生。李惠林教授總結(jié)前人及自身臨證經(jīng)驗(yàn)，提出了“肥為百病之長”理論，他認(rèn)為肥胖可以導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生，其病位在中焦脾胃，與腎、心、肺有關(guān)，殃及全身臟腑，或因先天脾腎之虛，或因時(shí)代變遷，生活富足，食不節(jié)、動(dòng)不足、思不開、氣不達(dá)等致脾胃損傷，形成“脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)”之體，最終導(dǎo)致肥胖。其中“痰濁”與“瘀血”貫穿肥胖的始終。

1.2 肥胖痰瘀多見 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[10]即有“肥人多瘀”的認(rèn)識(shí)?！鹅`樞·百病始生》[10]曰：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，是對(duì)痰瘀相關(guān)的雛形認(rèn)識(shí)?！鹅`樞·逆順肥瘦》[10]亦云：“此肥人也，廣肩腋、項(xiàng)肉、厚皮而黑色、唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲”。肥胖之人，膚黑皮厚，血黑稠濁，氣行遲澀，是肥人多瘀的最早記載。由于津血同源，痰和瘀雖不屬同一物質(zhì)，但均為津血輸布障礙形成的病理產(chǎn)物，痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，痰、瘀能獨(dú)立存在，也可相互滲透轉(zhuǎn)化，相互搏結(jié)，互為因果[15]。如《血證論》[16]中指出：“瘀血既久，亦能化痰，有痰必有瘀，有瘀必有痰，痰阻血難行，血瘀痰難化”，痰瘀相互影響，痰阻則血難行，血瘀則痰易生，痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素[17]。肥人多痰多瘀，痰濕、瘀血在體內(nèi)蓄積日久，脈絡(luò)不通，郁積益甚，可化為痰熱、濕熱、瘀熱。痰瘀熱結(jié)，熱郁傷陰，陰損及陽，久而氣血陰陽虧虛[18]。臟腑功能失調(diào)，各種代謝失衡，從而變證百出。痰瘀互結(jié)是肥胖的核心病因病機(jī)，貫穿病程始終。按現(xiàn)代觀點(diǎn)來看，肥胖者多伴有高脂血癥。他們更喜歡進(jìn)食高脂、高糖食物，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪不斷堆積，血液中存在著大量的脂肪，隨之全血黏度、纖維蛋白原、血小板聚集性增高，血流速度逐漸減慢，容易導(dǎo)致血液瘀滯而成血瘀，最終形成痰瘀互結(jié)的結(jié)局[19]。

1.2.1 痰可致瘀 痰濁內(nèi)生，痰濕阻于中焦，經(jīng)脈閉阻，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，血液推動(dòng)無力則形成瘀滯。其中，痰濁、瘀血的形成與肝脾腎等密切相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》[20]有言：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”；或先天脾虛，飲食不節(jié)，腎陽不足，火不暖土，肝失疏泄，肝木橫逆犯脾，致脾虛不運(yùn)，水液代謝障礙，膏脂、津液聚而為痰，阻于脈道，營血運(yùn)行緩慢甚至停滯，日久瘀滯停積形成瘀血；或腎陰虧虛，化生火熱，煉液為痰，熬血為脂；或腎氣虧虛，不能蒸津化氣上潤肺胃，亦生痰飲；或多臟虛弱，使行血、化津、祛濁之力下降，從而產(chǎn)生痰濁、瘀血阻于脈道[21]。痰濕凝結(jié)，易傷陽氣，阻礙陽氣敷布、氣機(jī)條達(dá)，氣為血之帥，氣機(jī)阻滯，氣不運(yùn)血，氣滯則血瘀，即痰凝血瘀。《醫(yī)學(xué)正傳》[22]云：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。表明肥胖之人易出現(xiàn)“痰濕內(nèi)停，血濁為瘀”的痰瘀互結(jié)證候。所以《讀醫(yī)隨筆》[23]曰：“痰為血類，停痰與血瘀同治”。所謂“肥人多瘀”“痰瘀同源”即是此意。同時(shí)，《景岳全書》[24]載：“肥人多濕多滯，故氣道多有不利?！薄蹲x醫(yī)隨筆》[23]曰：“富貴之人，安居厚奉，臟腑經(jīng)絡(luò)，莫不痰涎膠固，氣機(jī)凝滯，不能流通”。可見，痰邪凝滯，易阻氣機(jī)，影響血行及臟腑氣機(jī)升降，《石室秘錄》[25]亦載：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則血不能運(yùn)行，故痰生之?！薄夺t(yī)宗金鑒》[26]說：“肥人痰飲……審入經(jīng)絡(luò)”，阻礙血行，致血行不暢，所謂“痰壅其脈，血不能行”，從而形成痰濕氣滯血瘀膠結(jié)之證。

1.2.2 瘀可致痰 體內(nèi)有瘀血，瘀血阻于脈中，則津液停滯不得輸布，水飲不化，形成痰濁。如《血證論》[16]言：“須知痰水之壅，由瘀血使然”；“然使無瘀血，則痰氣自有消容之地”。氣為血之帥，氣虛或氣滯，不能推動(dòng)血行而為瘀；或因氣血生化乏源，脈中空虛，營血澀而不行而成瘀；或氣郁化火，血熱搏結(jié)，煎灼津液而為瘀；或氣郁化火傷陰，陰津不足，則血脈枯澀，脈道不利；或痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，血行遲滯而瘀；或久病入絡(luò)等都可以導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，進(jìn)一步阻遏氣機(jī)，津液運(yùn)化受阻，聚而生痰濁、水濕，痰濕內(nèi)聚，氣化不利，血行不暢，瘀血進(jìn)一步加重?！吨T病源候論》[27]對(duì)痰瘀關(guān)系的認(rèn)識(shí)亦有獨(dú)到的見解：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！薄毒霸廊珪穂24]記載：“津液者血之余，行乎脈外，流通全身，如天之清露，若血濁氣濁，則凝聚而為痰?！闭f明瘀血礙氣，氣不布津而成痰，形成痰濕兼瘀血之證?！锻庾C醫(yī)案匯編》[28]云：“蓄則凝結(jié)為痰，氣漸阻，血漸瘀，流痰成矣?！逼潢U明了痰瘀互生、膠結(jié)為害的病理機(jī)制。血凝則痰易生，痰阻則血難行，若痰濕瘀血蘊(yùn)結(jié)，日久郁而化熱，邪熱迫血妄行，離經(jīng)之血為瘀血，阻礙清陽敷布，陰津化生，可致虛痰瘀熱交結(jié)，濁脂瘀熱壅遏脈道，氣機(jī)不暢，致膏脂更加轉(zhuǎn)輸不利，滯留營中，為肥胖病情進(jìn)一步發(fā)展的重要機(jī)制[29]。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 化痰活血貫穿治療始終 李惠林教授認(rèn)為嶺南地區(qū)肥胖之人，證屬痰熱瘀結(jié)為多，治以清熱燥濕化痰，理氣活血化瘀為法，收效甚佳。以驗(yàn)方“黃連溫膽湯合抵當(dāng)湯”為例，此方由黃連、半夏、茯苓、陳皮、枳實(shí)、竹茹、水蛭、虻蟲、桃仁、酒大黃等藥物組成。方中黃連善清臟腑之火，泄臟腑之濕，為清泄?jié)駸嶂??！墩渲槟已a(bǔ)遺藥性賦》[30]云：“可去中焦?jié)駸帷??！侗静菡x》[31]亦云：“能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、胃之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之?！倍t(yī)者多恐其苦寒?dāng)∥?，畏而不用，或用而量小，以致藥不勝疾，難收良效。李惠林教授認(rèn)為只要藥證相符，可以使用大劑量治療。痰熱瘀結(jié)型肥胖，伴有胃火亢盛，表現(xiàn)為舌紅、苔黃、食欲旺盛等癥時(shí)，黃連可用至20 g，取其清熱燥濕，泄亢盛有余之胃火，則胃火降，食欲減，肥自消，后期可配伍溫中益氣之黃芪、黨參顧護(hù)中焦。半夏燥濕化痰，胃喜潤惡燥，脾喜燥惡濕，苦寒之黃連配伍辛散之法半夏，寓“辛開苦降”之意，可分消上下濕熱之邪，溫而不耗胃陰，寒而不傷脾陽，調(diào)暢中焦氣機(jī)，使胃清脾燥，以杜絕生痰之源；陳皮健脾理氣，化痰燥濕，且可溫通行氣，調(diào)暢中焦而使之升降有序；枳實(shí)破氣除痞，消積化痰，祛滯消脹；陳皮、枳實(shí)相伍，溫涼相應(yīng)，理氣化痰之效倍增；茯苓健脾利水，滲濕除痰飲；竹茹有清透膽熱、化痰除濕、寧心除煩之功。《本草匯言》[32]云：“竹茹，清熱化痰之藥也?！庇衷疲骸按怂幐屎担瞥柮饕磺谢馃崽禋鉃榧??！敝袢闩湮榘胂模固党负?，煩消嘔止。

李惠林教授臨證時(shí)，在使用清熱化痰藥物的基礎(chǔ)上，注重理氣活血，常配伍水蛭、虻蟲、大黃、桃仁，合抵當(dāng)湯意，李惠林教授臨證凡見舌、脈、證中有瘀血征象者即用之，今之臨床鮮用者，大抵誤認(rèn)為抵當(dāng)湯活血逐瘀之力強(qiáng)悍，恐傷正氣。根據(jù)李惠林教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，證明抵當(dāng)湯化瘀活血功效甚好，絕非其他活血化瘀之方所能及，且無傷人正氣之弊，正所謂“有故無殞，亦無殞也”。他認(rèn)為肥人痰瘀之體，乃久積而成，非一般草木之物能祛其邪，須以靈動(dòng)嗜血之蟲為向?qū)В缛~天士認(rèn)為：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪?！毕x類藥性善走竄，長于行血破血、散結(jié)化痰、剔絡(luò)搜經(jīng)，對(duì)祛除深幽隱伏之邪，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。方中水蛭、虻蟲相協(xié)，專攻久新之蓄血，除瘀熱互結(jié)之堅(jiān)積，如《注解傷寒論》[33]云：“苦走血，咸勝血，虻蟲、水蛭之咸苦以除蓄血?！碧胰噬破浦T經(jīng)瘀血。大黃為草木善行君令之將軍，既能下瘀血使離經(jīng)之瘀血從下排出，又能清瘀熱，因瘀而有熱者尤為適宜，且大黃取酒大黃，借酒的辛辣走竄之性，則使其入血分逐瘀，且酒制后瀉下作用趨弱，能緩和寒下，以防攻下太過。諸藥合用，溫涼搭配，配伍精妙，不寒不燥，既能杜生痰之源，又可清熱化痰，使血脈通利，腑氣和降，周身氣機(jī)調(diào)暢。若痰熱瘀結(jié)輕癥患者，可選三仁湯合桃紅四物湯加減；若痰瘀互結(jié)，熱象不顯者，可選半夏白術(shù)天麻湯合抵當(dāng)湯加減；若陽虛痰瘀，可選濟(jì)生腎氣丸合桂枝茯苓丸；若氣虛痰瘀，可選用補(bǔ)中益氣湯合桃紅四物湯等。

2.2 健脾理氣調(diào)暢中焦氣機(jī) 李惠林教授治療肥胖時(shí)，注重健脾理氣，調(diào)暢中焦氣機(jī)。脾胃為后天之本、生痰之源，治痰首先重視脾胃，以脾為先，中土健運(yùn)，水津才能暢達(dá)。臨證時(shí)，李惠林教授根據(jù)患者情況隨證選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、芡實(shí)、五指毛桃、牛大力等益氣健脾祛濕之品。人體氣血的循行，津液的輸布、代謝都賴于氣的激發(fā)與推動(dòng)，李惠林教授辨治肥胖時(shí)亦重視肝主疏泄功能在調(diào)暢中焦氣機(jī)的作用。痰濕、瘀血易困阻脾胃，阻礙氣機(jī)。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，若中焦受阻則全身氣機(jī)運(yùn)行不暢，且“氣為血之帥”，氣能行血、行津，氣與津血運(yùn)行密切相關(guān)。李惠林教授認(rèn)為在化痰活血時(shí)巧用理氣之品，如柴胡、青皮、香附、佛手、枳實(shí)、木香等，寓“氣行則血行”“氣暢則濕化”之意，可達(dá)到四兩撥千斤之效。肥胖的治療還要注重精神的攝養(yǎng)，臨床上很多肥胖患者因長期加班，作息不規(guī)律，心理壓力較大，或工作生活常有不順，以食物為慰藉而致胖，又或減肥日久，嘗盡多法仍不得效，灰心沮喪。李惠林教授認(rèn)為此類患者要進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，開導(dǎo)患者情緒，減輕思想顧慮，有助病愈。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案1 患者，男，22歲，2021年4月20日初診。主訴：體質(zhì)量異常增加3年。患者3年前參加工作后開始發(fā)胖，最重達(dá)145 kg，后自行運(yùn)動(dòng)加飲食調(diào)理，效果不明顯。平素熬夜，喜食夜宵。查體：身高：180 cm，體質(zhì)量：145 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）：44.7 kg/m2，血壓：156/92mmHg（1mmHg=0.133kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酸518.34μmol/L，總膽固醇6.02 mmol/L，空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能等未見明顯異常?？淘\：精神可，形體肥胖，肌肉松軟，口干多飲，平素感壓力大，易焦慮，納眠可，小便正常，大便黏膩，一日一二行；舌體胖大，質(zhì)暗紅，有齒痕，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：肥胖癥。中醫(yī)診斷：肥胖??；辨證：濕熱瘀結(jié)證。治以清熱燥濕，理氣活血。方選四妙散合抵當(dāng)湯加減，處方：黃柏20 g，蒼術(shù)20 g，薏苡仁20g，牛膝20g，麩炒白術(shù)15 g，法半夏15 g，陳皮10g，茯苓30 g，佛手10 g，厚樸15 g，砂仁（后下）10 g，紫蘇梗10 g，水蛭5 g，虻蟲5 g，炙甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。囑患者禁食夜宵，每天規(guī)律運(yùn)動(dòng)1～2 h，控制飲食，規(guī)律作息，保證充足睡眠。

2診：2021年4月30日，體質(zhì)量：143 kg，較前下降2 kg，血壓：130/80 mm Hg。諸癥減輕，口周少許散在粉刺，多食易饑，納眠可，小便正常，大便質(zhì)軟成形，一日二行。舌紅，苔黃膩，脈滑。守前方，加黃連20 g。14劑，煎服法同前。

患者每個(gè)月定期復(fù)診，方藥隨癥化裁，2021年5月28日復(fù)診體質(zhì)量：138 kg（較前下降5 kg）。2021年6月23日復(fù)診，體質(zhì)量133.4kg（較前下降4.6kg），隨診至2021年7月26日，體質(zhì)量：127.9kg（較前下降5.5 kg），BMI：39.5 kg/m2，血壓：132/87 mm Hg?；颊?個(gè)月余體質(zhì)量下降17.1 kg，其他不適癥狀基本消失，身體狀態(tài)較初診時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。后多次電話隨訪患者體質(zhì)量保持在126～127 kg，未見反彈。

按語：本案患者體質(zhì)量基數(shù)較大，考慮既往有高尿酸血癥、高脂血癥、高血壓病史，李惠林教授根據(jù)辨證及結(jié)合生化檢查，制定最佳治療方案。予清熱燥濕，理氣活血，進(jìn)行辨證施治。該患者青年男性，體質(zhì)壯盛，平時(shí)喜食肥厚油膩之品，生活無規(guī)律，工作壓力大，失于運(yùn)動(dòng)，脾臟受損，布散精微物質(zhì)功能下降，痰、濕漸生，痰脂膏濁質(zhì)地粘連，聚集不易消散，氣血運(yùn)行不暢，日久發(fā)為肥胖。脾胃失司日久，肌肉失于滋養(yǎng)，痰脂膏濁堵塞于皮肉玄府之間，故見形體肥胖，肌肉松軟；痰濕蘊(yùn)脾，久則化熱，濕熱阻滯氣機(jī)，影響血行，瘀血內(nèi)生，氣郁生熱，痰濕、瘀血久郁亦生熱，是為瘀熱陳腐之氣，更礙清陽敷布，陰津化生，故口干多飲；體內(nèi)痰濕瘀熱蘊(yùn)結(jié)，影響肝氣疏泄，故平素感壓力大，易焦慮；濕性重濁黏膩，濕性趨下，濕熱壅滯胃腸，致胃腸化物功能降低，水谷停留胃腸，濕熱熏蒸，故大便黏膩。舌紅，苔黃膩，脈滑均為濕熱瘀結(jié)之象。治療以清熱燥濕、理氣活血為法，在四妙散合抵當(dāng)湯基礎(chǔ)上隨證加減。方中黃柏清熱燥濕，為君藥。蒼術(shù)、薏苡仁、白術(shù)、茯苓健脾祛濕；陳皮與半夏合為二陳湯，燥濕化痰，理氣健脾；厚樸既可燥濕消痰，又可下氣寬中；厚樸、陳皮、蒼術(shù)又可合為平胃散，燥濕運(yùn)脾，行氣和胃，以上均為臣藥。水蛭、虻蟲、牛膝活血祛瘀；砂仁化濕行氣；紫蘇梗理氣寬中，亦可加強(qiáng)肺臟宣發(fā)肅降以助脾胃散精；佛手疏肝理氣，化痰和中，以上均為佐藥。炙甘草為使調(diào)和諸藥?？v觀全方，燥濕與清熱藥并用，則能祛中焦?jié)駸嶂?，使?jié)衽c熱邪俱去，稍加性溫行氣藥，既可調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)脾胃升降，又可防止寒涼傷胃。而除濕熱之外，本病日久還存在瘀血、氣郁之證，舌質(zhì)暗紅則為內(nèi)有瘀血之象，行氣藥與活血藥物同用則氣行血暢，氣血和順，臟腑安和，三焦通達(dá)無阻，有助于精微四布之功。2診時(shí)患者訴口周少許散在粉刺，是由于濕熱互結(jié)上蒸顏面所致；多食易饑，是由于胃熱消灼，水谷腐熟過于常人。因而加黃連清熱燥濕，泄亢盛有余之胃火，則胃火降，食欲減，肥自消。后隨訪時(shí)患者諸癥減輕，然病機(jī)未變，故守方繼進(jìn)。整個(gè)病程中，李惠林教授圍繞主證治以清熱燥濕，理氣活血，肝脾同調(diào)，氣血同治，取得了較好的療效。

3.2 驗(yàn)案2 患者，女，34歲，2021年5月22日初診。主訴：1年前患者無明顯誘因體質(zhì)量進(jìn)行性增加。查體：身高：163 cm，體質(zhì)量：75 kg，BMI：28.23 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）葡萄糖耐量試驗(yàn)：血糖0、0.5、1、2、3 h分別為7.98、12.36、19.16、18.57、15.17 mmol/L；（2）胰島素分時(shí)試驗(yàn):胰島素0、0.5、1、2、3 h分別為152.6、562.5、767.1、877.9、491.5 pmol/L?？淘\：倦怠乏力，形體肥胖，頭面多汗，晨起口苦，無口干，食欲旺盛，食后腹脹，眠一般，多夢(mèng)，大便不暢，黏滯不爽，一日二行，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：肥胖癥。中醫(yī)診斷：肥胖病；辨證：痰熱瘀結(jié)。治以化痰降濁，理氣活血。方選黃連溫膽湯合抵當(dāng)湯加減，處方：黃連20 g，法半夏15 g，陳皮15 g，竹茹15 g，枳實(shí)10 g，茯苓20 g，知母10 g，黃芪30 g，水蛭5 g，虻蟲5 g，酒大黃（后下）5 g，桃仁10 g，益母草30 g，甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。囑患者調(diào)暢情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，飲食均衡，規(guī)律作息。

2診：2021年6月8日，訴倦怠乏力較前減輕，無口干、口苦，汗多、腹脹好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)暗紅，苔薄膩微黃，脈滑。體質(zhì)量：72 kg，較前下降3 kg。守前方，去知母、益母草、竹茹，加桂枝10 g。14劑，煎服法同前。

3診：2021年6月25日，訴諸癥減輕，偶有腹脹。舌質(zhì)暗紅，苔薄膩微黃，脈滑。體質(zhì)量：70.1 kg，較前下降1.9 kg。予2診方去虻蟲，加佛手15 g，川芎15 g。14劑，煎服法同前。

患者每個(gè)月定期復(fù)診，方藥隨癥化裁，隨診至2021年9月2 8日，體質(zhì)量：65.2 kg，BMI：24.54 kg/m2，其他不適癥狀基本消失，身體狀態(tài)較初診時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。后電話隨訪患者諸癥自平，體質(zhì)量未見反彈。

按語：本案患者為青年女性，素來嗜食肥甘厚味,飲食無節(jié),運(yùn)動(dòng)過少,致脾運(yùn)失健，痰濕膏脂積聚，發(fā)為肥胖。濕性重濁黏膩，困遏脾陽，四肢肌肉被濕邪黏滯，則見倦怠乏力；痰濕蘊(yùn)而化熱，痰熱擾心，故見多夢(mèng)；中焦?jié)駸?，影響肝膽氣機(jī)升降，濕熱上攻于口，故見口苦；濕熱熏蒸，循經(jīng)上越，迫津外泄，故見頭面汗多；胃有實(shí)火故見食欲旺盛；痰濕阻于中焦，脾臟運(yùn)化水谷功能障礙，清陽不升，濁陰不降，故見食后腹脹；濕熱之邪下注腸道，大腸傳導(dǎo)失司，則大便不暢，黏滯不爽；痰濕阻滯氣機(jī)，影響氣血運(yùn)行，瘀血內(nèi)生，痰濕、瘀熱交結(jié)，故見舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑。治療當(dāng)從化痰降濁，理氣活血著手，輔以補(bǔ)脾益氣，恢復(fù)脾胃升清降濁功能，使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘狀態(tài)。方中黃連燥濕清熱，法半夏燥濕化痰，黃連、半夏苦辛合用，升清降濁，調(diào)理陰陽，為君藥；枳實(shí)消痰行氣，竹茹化痰清熱，陳皮理氣、燥濕、化痰，茯苓健脾、滲濕、消痰，黃芪益氣健脾，以絕生痰之源，水蛭、虻蟲活血祛瘀,以上均為臣藥；佐以桃仁既可祛瘀，又可輔助通便，配以大黃泄下瘀熱，使?jié)駸狃鰷皬拇蟊愣?，酌加益母草活血利水，知母清熱又顧護(hù)陰津，恐利水太過而致陰液干涸；使以甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏化痰降濁、理氣活血之功。2診時(shí)患者諸癥減輕，提示體內(nèi)濕熱之邪較前減少。李惠林教授根據(jù)患者病情變化，清熱利濕藥物減量，加用性溫之桂枝，既顧護(hù)正氣，又能助陽化氣。3診時(shí)患者諸癥較前緩解，去虻蟲，恐久服傷正。偶有腹脹，考慮痰濁瘀熱阻礙中焦氣機(jī)，適當(dāng)加入理氣之佛手、川芎。氣行則水道通調(diào)，且濕性黏滯，易阻氣機(jī)，在方中運(yùn)用理氣藥可使氣行而濕化，氣暢則濕行，濕除則熱清，如《血證論》[16]中載：“氣與水本屬一家，治氣即治水”。諸藥合用，與該患者病機(jī)相符，且根據(jù)疾病的主要矛盾，隨證化裁，故療效較好。

4 結(jié)語

李惠林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出肥胖發(fā)生發(fā)展的核心病因病機(jī)是痰濁與瘀血，治療上化痰降濁，理氣活血貫穿始終，若體內(nèi)痰濕、瘀濁之邪祛除，則脾胃運(yùn)化功能自健，肥胖自消，正如《儒門事親》[34]云：“去邪即是扶正”。此外，肥胖患者尤易耗氣，治療應(yīng)不忘補(bǔ)氣，行氣不可過度，以防傷正?？紤]到肥胖患者身心健康方面，應(yīng)進(jìn)行健康宣教，包括調(diào)暢情志、均衡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息等，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。