神經(jīng)內(nèi)鏡下顱底病變切除并行鼻內(nèi)打結(jié)及顱底重建的手術(shù)配合

姜雪 劉媛媛 程莎莎 李思彤 李佳 李楊 潘卓

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)部，陜西 西安 710038)

隨著醫(yī)療技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)和影像技術(shù)的日趨發(fā)展，經(jīng)鼻入路運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行顱底腫瘤切除已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有創(chuàng)傷小、安全度高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，與開(kāi)顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)鼻碟切除術(shù)能達(dá)到相似的腫瘤切除程度及預(yù)后，可減少腦神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但腦脊液漏發(fā)生率相對(duì)較高[2]。有效且安全的顱底重建技術(shù)是經(jīng)鼻入路顱內(nèi)占位切除手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]，可有效防止腦脊液漏的發(fā)生。我科應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻內(nèi)打結(jié)顱底硬膜缺損闊筋膜縫合重建技術(shù)進(jìn)行顱底重建，取得了較好的療效，該技術(shù)由我院衡立君等[4]創(chuàng)造，為世界首例。該類手術(shù)實(shí)施過(guò)程中對(duì)護(hù)理配合提出了更高要求，2018年11月-2021年1月我院對(duì)44例實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)并行術(shù)中鼻內(nèi)打結(jié)顱底硬膜重建的患者開(kāi)展了新的手術(shù)配合，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 44例患者中，男17例、女27例，平均年齡(40.68±12.68)歲；病種構(gòu)成：顱咽管瘤8例、復(fù)發(fā)顱咽管瘤2例、垂體腺瘤22例、復(fù)發(fā)垂體腺瘤7例、其他占位病變5例。

1.2方法 患者取仰臥位，手術(shù)過(guò)程分為4個(gè)步驟，(1)鼻腔處理：常規(guī)消毒鋪單后，首先完成鼻腔準(zhǔn)備，碘伏消毒鼻腔，利多卡因、鹽酸腎上腺素加入生理鹽水稀釋，浸濕棉片收縮鼻黏膜，使鼻腔擴(kuò)張[5]。(2)蝶竇開(kāi)放：內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔，用顯微磨鉆磨除蝶竇前壁，暴露鞍底，切開(kāi)鞍底硬膜。(3)病變切除：術(shù)野暴露完成進(jìn)行瘤內(nèi)減壓并留取標(biāo)本，刮圈刮除附近殘余腫瘤，完成病變切除。(4)顱底重建：充分止血后，開(kāi)始采用多重方法進(jìn)行顱底重建，應(yīng)用人工硬膜貼附封閉腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，取大腿外側(cè)帶有薄層脂肪的闊筋膜，以內(nèi)襯縫合法，應(yīng)用鼻內(nèi)打結(jié)技術(shù)間斷縫合修補(bǔ)硬膜，將帶蒂黏膜瓣覆蓋于骨質(zhì)缺損處，黏膜瓣邊緣鋪以止血紗布并均勻噴灑生物蛋白膠。最后，用碘仿紗條或油紗條填塞鼻腔[6]，手術(shù)結(jié)束。

1.3結(jié)果 44例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)330～410 min,平均(365.5±10.5)min；每針縫合平均打結(jié)時(shí)間為(5.60±0.31)min；術(shù)中出血量50～200 mL,平均(90±12.5)mL；住院時(shí)間4～8 d，平均(4.0±1.5)d。術(shù)后隨訪，1例發(fā)生術(shù)后腦脊液漏，發(fā)生率2.27%，所有患者均未發(fā)生與縫合相關(guān)的血管損傷和神經(jīng)刺傷，手術(shù)順利。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前患者準(zhǔn)備 首先，患者做好鼻腔準(zhǔn)備，剃除鼻毛和鼻腔的清潔尤為重要，防止鼻毛遺留而影響鼻內(nèi)打結(jié)時(shí)手術(shù)縫線的順利通過(guò)，如有鼻竇炎的患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行炎癥控制方可手術(shù)；其次，提前對(duì)患者進(jìn)行大腿外側(cè)上部的皮膚清潔，為術(shù)中留取闊筋膜做準(zhǔn)備，選取此位置亦符合美觀要求。

2.2術(shù)前用物準(zhǔn)備 (1)儀器設(shè)備類：超高清神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)及配套鏡筒、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)及滅菌器械、手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)及相應(yīng)規(guī)格鉆頭；經(jīng)鼻碟手術(shù)基礎(chǔ)器械及專用器械。(2)耗材及雜項(xiàng)物品類：硬腦膜補(bǔ)片、0.9 mm規(guī)格的雙極電凝、針狀單極，6-0單股不可吸收絲線、碘仿紗條和油紗條、腦棉片。(3)藥品類：止血用藥品，包括豬源蛋白膠、可吸收止血紗、流體明膠、明膠海綿；1 mg鹽酸腎上腺素、0.1 g利多卡因、0.5 U注射用白眉蛇毒血凝酶。

2.3手術(shù)配合

2.3.1巡回護(hù)士配合

2.3.1.1儀器設(shè)備的使用及合理布局 本組44例患者術(shù)中均使用超高清神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)、手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)及神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。檢查儀器設(shè)備的性能，并根據(jù)主刀醫(yī)生站立位置，合理布局儀器設(shè)備放置位置。需注意蝶竇開(kāi)放后調(diào)整神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)的位置至患者頭端，設(shè)備屏幕調(diào)整至主刀醫(yī)生及助手最佳視野，既便于觀看，又有利于助手配合操作。神經(jīng)導(dǎo)航主要用于確定顱底病灶位置、范圍及入路[7]，手術(shù)開(kāi)始前，巡回護(hù)士將導(dǎo)航主機(jī)放置于手術(shù)床尾部，紅外線接收儀放置于床頭位置，導(dǎo)航探針提前滅菌備用。

2.3.1.2術(shù)中體位安置關(guān)注重點(diǎn) 患者體位安置規(guī)范、妥當(dāng)，是手術(shù)順利實(shí)施的重要保障，本組患者取仰臥位的基礎(chǔ)上，在左肩下放置6～8 cm厚的肩墊，以利于將身體整體轉(zhuǎn)向位于右側(cè)的術(shù)者，抬高患者背部20°以減少靜脈回流壓力，面部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)15°，頸部保持水平或輕微后仰，且頭部向左肩傾斜15°。體位安置過(guò)程中及安置好后，需保障氣管插管、靜脈通路、尿管等各管路的通暢，避免受壓或扭曲。由于該類手術(shù)需在患者大腿上部取薄層脂肪的闊筋膜，因此，患者上肢不能平放于身體兩側(cè)而遮擋大腿處手術(shù)切口。為此，我們專門(mén)設(shè)計(jì)了體位安置用手臂袖套，袖套長(zhǎng)50 cm、寬20 cm，內(nèi)層為棉墊，以保護(hù)上肢皮膚，袖套兩端分別有系帶，將患者上肢固定于袖套內(nèi)，通過(guò)系帶牽拉上肢于對(duì)側(cè)手術(shù)床邊緣固定。為了確?；颊哳^部穩(wěn)固，本組患者麻醉后均佩戴棉布手術(shù)帽，通過(guò)手術(shù)帽的綁帶與頭架固定在一起，避免手術(shù)中頭部偏移。麻醉成功后，使用膠帶固定氣管插管，不使用固定器固定，避免影響手術(shù)入路；有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，穿刺部位位于主刀醫(yī)生對(duì)側(cè)肢體，方便術(shù)中麻醉醫(yī)生觀察并管理。

2.3.1.3手術(shù)中的省力原則 本組患者實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者及助手自始至終需要在站立的情況下完成手術(shù)，尤其在腫瘤切除后進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻內(nèi)打結(jié)顱底重建的過(guò)程中，術(shù)者在手臂懸空情況下無(wú)法完成精細(xì)化操作且費(fèi)力。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了一種手臂托手架，高度60～110 cm，支撐面大小20 cm×28 cm，高度可根據(jù)手術(shù)床高低調(diào)節(jié)，從而確保術(shù)者手臂有穩(wěn)妥的支撐并起到省力作用。

2.3.2洗手護(hù)士配合

2.3.2.1手術(shù)鋪單及改進(jìn) 本組手術(shù)患者除了鼻腔入路，還需要在大腿外側(cè)上部預(yù)留手術(shù)切口，以便腫瘤切除后在大腿外側(cè)取帶有薄層脂肪的闊筋膜進(jìn)行顱底重建。因此，手術(shù)鋪單需暴露鼻腔及大腿上部外側(cè)部的手術(shù)區(qū)域。為此，我們制作了一款180 cm×230 cm的無(wú)紡布與透明貼膜相結(jié)合的手術(shù)單，在大腿外側(cè)切口周圍鋪置治療巾后用手術(shù)單的透明貼膜區(qū)域覆蓋該手術(shù)區(qū)域，并與該區(qū)域皮膚充分粘貼，避免術(shù)中無(wú)菌單滑脫現(xiàn)象，確保該區(qū)域的無(wú)菌狀態(tài)。該類手術(shù)鋪單的改進(jìn)需要對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)并演示，洗手護(hù)士在鋪單過(guò)程中需時(shí)刻提醒醫(yī)生進(jìn)行無(wú)菌操作。

2.3.2.2病變切除 本組患者病變切除過(guò)程中，標(biāo)本的管理是洗手護(hù)士管理的重點(diǎn)。本組患者的病理標(biāo)本受手術(shù)入路的影響需要分次取出，且每次取出標(biāo)本體積較小，為了確保標(biāo)本收集完整及運(yùn)送安全，使用直徑4 cm、高5 cm的圓柱形帶有蓋子的一次性無(wú)菌塑料杯盛放該類標(biāo)本。同時(shí)，術(shù)者進(jìn)行殘余腫瘤清除時(shí)，要確保神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)隨時(shí)使用，常規(guī)止血基礎(chǔ)上需用1.5 mL生理鹽水稀釋0.5 U注射用白眉蛇毒血凝酶配制流體明膠，用于瘤腔止血。

2.3.2.3顱底重建準(zhǔn)備 顱底重建為該類手術(shù)的創(chuàng)新技術(shù)，采用多重加固方法進(jìn)行：(1)洗手護(hù)士協(xié)助術(shù)者取出大腿外側(cè)帶有薄層脂肪的闊筋膜，并進(jìn)行大腿傷口的縫合，取出的闊筋膜大小應(yīng)超過(guò)硬膜缺損2～3 cm，用無(wú)菌生理鹽水沖洗，并用生理鹽水浸濕的紗布包裹保存。(2)洗手護(hù)士提前準(zhǔn)備好人工硬腦膜，根據(jù)術(shù)者需要裁剪為合適規(guī)格，用于貼附封閉腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，并用帶有薄層脂肪的闊筋膜以內(nèi)襯縫合法，應(yīng)用鼻內(nèi)打結(jié)技術(shù)間斷縫合修補(bǔ)硬膜。(3)縫合時(shí)，洗手護(hù)士準(zhǔn)備顯微針持、顯微剪刀及6-0 PROLENE單股不可吸收絲線，并剪去多余縫線，保留縫線長(zhǎng)度為9.5～15.0 cm，避免縫線過(guò)長(zhǎng)影響鼻內(nèi)打結(jié)時(shí)絲線纏繞及出針，協(xié)助術(shù)者完成立線、繞線、成結(jié)等操作，操作結(jié)束后剪去多余的縫線，將縫線取出并及時(shí)清理，完成經(jīng)鼻縫合打結(jié)操作。(4)縫合過(guò)程中，洗手護(hù)士需注意時(shí)刻關(guān)注術(shù)區(qū)情況，做好縫針管理，保障手術(shù)安全，并做到配合無(wú)縫銜接，保障主刀醫(yī)生視野不離開(kāi)術(shù)區(qū)，可以專注于術(shù)區(qū)操作。(5)縫合結(jié)束后，洗手護(hù)士準(zhǔn)備好止血紗布及生物蛋白膠，用于骨質(zhì)缺損處黏膜瓣邊緣的止血，同時(shí)準(zhǔn)備好碘仿紗條或油紗條，用于鼻腔填塞止血，完成手術(shù)配合。

3 小結(jié)

我院利用神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻內(nèi)打結(jié)顱底硬膜缺損修補(bǔ)技術(shù)，有效進(jìn)行硬膜缺損的重建，解決了腦脊液漏的根本問(wèn)題。新手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作提出了新的要求，通過(guò)術(shù)前完善的手術(shù)用物及儀器設(shè)備準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范的體位安置、手術(shù)醫(yī)生省力原則的應(yīng)用、手術(shù)鋪單創(chuàng)新設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)嫻熟的手術(shù)配合、嚴(yán)格的無(wú)菌原則進(jìn)行精細(xì)化管理，保障了本組44例患者手術(shù)安全順利完成。