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    桂枝湯恒動(dòng)觀思想探討

    2022-11-19 15:20:54付新偉
    中國(guó)中醫(yī)藥科技 2022年5期
    關(guān)鍵詞:仲景桂枝湯營(yíng)衛(wèi)

    付新偉

    (南陽醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校·河南 南陽 473061)

    中醫(yī)理論體系的主要特點(diǎn)之一是恒動(dòng)觀,恒動(dòng)觀就是指在診治疾病、研究分析醫(yī)學(xué)問題時(shí),具有變化發(fā)展、運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí),不要認(rèn)為是靜止的、一成不變的[1]。因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生、發(fā)展過程,動(dòng)態(tài)變化是自始至終的,所以醫(yī)者面對(duì)患者、診療疾病時(shí),只有用動(dòng)態(tài)的思維方法,辨證施治才能恰當(dāng)、正確。首次見于張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》中的桂枝湯,在病機(jī)、治法用藥、桂枝和芍藥量化關(guān)系、隨證化裁及因人而宜的動(dòng)態(tài)思維中,無不體現(xiàn)恒動(dòng)觀思想,現(xiàn)將桂枝湯所體現(xiàn)動(dòng)態(tài)的這一哲學(xué)思想分述如下。

    1 桂枝湯病機(jī)中的恒動(dòng)觀哲學(xué)思想

    《傷寒論·太陽病辨證論治》第12條:“太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。”條文中的病為太陽中風(fēng),其病機(jī)為“營(yíng)衛(wèi)不和”,體現(xiàn)了人體陰陽失調(diào)的動(dòng)態(tài)變化。機(jī)體的營(yíng)衛(wèi)動(dòng)態(tài)關(guān)系為:營(yíng)為陰,衛(wèi)為陽,營(yíng)行脈中,衛(wèi)行脈外,衛(wèi)氣的固攝,使?fàn)I陰正常固守脈中,不溢出脈外,衛(wèi)陽之所以運(yùn)行脈外不至于漫無所依,是依托于營(yíng)血,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陰在內(nèi),陽之守也; 陽在外,陰之使也?!庇帧毒霸廊珪るs癥謨·汗證》論述到: 發(fā)汗源于陰津,而靠陽氣的蒸騰氣化。這是由于陰中的營(yíng)血,是靠陽中之衛(wèi)氣調(diào)節(jié)腠理開合則由而汗出[2];故機(jī)體營(yíng)衛(wèi)不和,即為陰陽失去了平衡,不能正常運(yùn)行的一種狀態(tài)。中醫(yī)陰陽學(xué)說認(rèn)為,陰陽之間存在著對(duì)立制約、互根互用、消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化等關(guān)系,雙方始終處于彼此消長(zhǎng)的不斷運(yùn)動(dòng)狀態(tài),由于疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因是陰陽失調(diào),陰陽失調(diào)又是以氣血、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、臟腑的相互失調(diào)為基礎(chǔ),概括了氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常的內(nèi)涵。因此,調(diào)整陰陽,促使陰平陽秘,恢復(fù)陰陽相對(duì)平衡,是治療疾病的基本原則,中醫(yī)治療疾病的根本法則是“以平為期”。而桂枝湯也正是基于此,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),使人體陰陽平衡,是動(dòng)態(tài)恒動(dòng)觀思想的體現(xiàn)。

    2 桂枝湯治法用藥中恒動(dòng)觀哲學(xué)思想

    桂枝湯中的桂枝辛溫,具有疏風(fēng)散寒、溫經(jīng)通陽之效,芍藥酸苦微寒,發(fā)揮斂陰和營(yíng)的作用,二者配伍時(shí),藥量等同,辛散酸斂,調(diào)節(jié)腠理的開合,發(fā)揮發(fā)汗解表而又滋陰斂汗的功效,和營(yíng)又調(diào)衛(wèi),即調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。因營(yíng)衛(wèi)化生之本為脾胃,故又用生姜、大棗益胃健脾,生姜止嘔散邪,增強(qiáng)桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的效果,甘為脾的本味,甘味大棗健補(bǔ)脾胃,促進(jìn)氣血化生,提高芍藥和營(yíng)的力量,炙甘草味甘,與辛味桂枝、生姜結(jié)合,起到辛甘化陽的作用,使體內(nèi)陽氣增強(qiáng);炙甘草配芍藥,芍藥味酸,酸甘化陰,增加體內(nèi)的陰津。上述藥物配伍,外能使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和, 內(nèi)能和胃健脾,滋陰和陽。清代醫(yī)家徐彬有言:表證用桂枝湯解肌和營(yíng)衛(wèi),里證用桂枝湯化氣調(diào)陰陽。

    桂枝湯在臨證中,調(diào)和陰陽的同時(shí),也調(diào)整人體的氣機(jī)升降,以促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù),達(dá)到治療疾病的目的。在《傷寒論》中,張仲景認(rèn)為六經(jīng)病發(fā)生的根本原因是氣機(jī)升降失調(diào),所以恢復(fù)氣機(jī)升降失調(diào)是《傷寒論》治療學(xué)思想的原則。六經(jīng)病的產(chǎn)生主要是各種病因?qū)е屡K腑氣機(jī)的升降失常,而出現(xiàn)病理變化。臨證中,醫(yī)者診治六經(jīng)病往往運(yùn)用審證求因、審因論治的理論,也就是根據(jù)升降失常的六經(jīng)病癥狀表現(xiàn),分析癥狀的病因病機(jī),探究氣機(jī)升降失調(diào)的具體情況,采用相應(yīng)的治法,促進(jìn)氣機(jī)恢復(fù),使疾病痊愈,健康恢復(fù)[3]。桂枝湯組成的藥物中, 桂枝為方中第一藥,也是本方的君藥,具有助陽溫通之功,可促進(jìn)人體陽氣旺盛;方中的芍藥和桂枝的藥量相同,作為臣藥,與桂枝相呼應(yīng),其味酸,主收斂,可促進(jìn)人體之氣下降,桂枝一升,芍藥一降,使氣機(jī)升降異?;謴?fù),促使人體營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,故可用于多種疾病,臨床應(yīng)用靈活而又廣泛。

    3 桂枝湯桂枝和芍藥量化關(guān)系的恒動(dòng)觀思想

    桂枝湯在臨證應(yīng)用中,桂枝和芍藥不同的藥量變化,臨證治療時(shí),針對(duì)的病證也不同,體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)思維。在臨證運(yùn)用桂枝湯時(shí),要求桂枝和芍藥的藥量相同,才能達(dá)到或保證治療表證,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),解除太陽中風(fēng)的效果。如果在臨證應(yīng)用中,芍藥的藥量大于桂枝,桂枝湯中同樣不變的幾味藥,則為“桂枝加芍藥湯”。不但方名發(fā)生改變,而且治療病證也發(fā)生相應(yīng)變化。桂枝加芍藥湯主治里證腹痛的肝脾不和證,如《傷寒論》第279條中有:“本太陽病,醫(yī)反下之,因爾腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。”太陽病應(yīng)該解表,但醫(yī)者用了攻下法,表邪入里,損傷正氣,脾胃虛弱,出現(xiàn)腹?jié)M,不時(shí)腹痛者,這屬于太陰病,用桂枝加芍藥湯治療。這里腹痛發(fā)生的病因病機(jī)主要是太陽病誤用下法,表邪入里傷脾,運(yùn)化失職,氣血壅滯,不通則痛,故治以通陽益脾,活絡(luò)止痛,治療用桂枝加芍藥湯,以桂枝湯溫通經(jīng)脈,調(diào)和氣血,芍藥增加用量,以養(yǎng)血活絡(luò),緩急止痛。芍藥為血分藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》言:芍藥主腹痛、血痹、堅(jiān)積、疝瘕,具有止痛、利小便、益氣的功效。治腹中氣血不和,筋脈拘攣之腹痛,屢建奇功。在臨證應(yīng)用桂枝湯時(shí),若桂枝的藥量大于芍藥,則為“桂枝加桂湯”,主治陽虛而氣上沖逆的奔豚病證,如《傷寒論》第279條、《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》中的第3條中皆有:“發(fā)汗后,燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚,氣從少腹上至心,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯主之。”用了發(fā)汗的方法治療太陽病,療效不理想,燒針導(dǎo)致病人過度出汗,奔豚發(fā)生,病人表現(xiàn)氣從少腹上沖心胸,結(jié)合灸法,方藥用桂枝加桂湯。太陽病發(fā)汗太過,心陽損傷,陰乘陽虛,下焦陰寒邪氣乘虛上犯心胸,導(dǎo)致奔豚病發(fā)生。桂枝加桂湯是由桂枝湯加大桂枝用量而來,量大的桂枝通心陽,平?jīng)_逆,配伍姜棗、甘草辛甘化陽,強(qiáng)壯君火,陽氣蒸騰氣化、化氣散寒行水,以解除上沖的水寒之氣。

    4 桂枝湯隨證化裁中的恒動(dòng)觀思想

    仲景在臨床運(yùn)用桂枝湯診療疾病時(shí),面對(duì)太陽中風(fēng)病人,不同的病人,會(huì)有不同的差異性,表現(xiàn)不同的兼證,需要隨證化裁,為中醫(yī)恒動(dòng)觀思想的充分體現(xiàn)。如在《傷寒論》第14條中有:“太陽病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,反汗出惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之?!比绻柌〖嬉婍?xiàng)背強(qiáng)緊不舒,應(yīng)用方藥為桂枝加葛根湯就是桂枝湯加用葛根。本條就是仲景在診治太陽中風(fēng)病人時(shí),遇見的病人以“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”為兼證,除了太陽中風(fēng)病以外,病人以項(xiàng)強(qiáng)較重,連及肩背,出現(xiàn)拘緊,頭頸不能隨意俯仰,主要由于風(fēng)寒客于經(jīng)脈,經(jīng)氣不暢,氣血不利,津液輸布不暢,不能濡潤(rùn)筋脈,出現(xiàn)了肌肉筋脈拘急痙攣主要兼證,治療時(shí),用桂枝湯治太陽中風(fēng),加上葛根升陽發(fā)表,疏通經(jīng)脈,升津液,起陰氣,鼓舞陽明津液的布達(dá),滋津潤(rùn)燥,以緩解經(jīng)脈的拘急痙攣。同理,仲景在診治太陽中風(fēng)病人時(shí),遇見的病人以“喘”“汗出不止”“脈促胸滿”為兼證時(shí),在用桂枝湯治療時(shí),分別加用厚樸、杏子降氣平喘,加用炮附子溫經(jīng)復(fù)陽、固表止汗,桂枝湯去芍藥是純辛甘化陽之品,以溫振心胸陽氣,解除“脈促胸滿”。這種隨證化裁的恒動(dòng)觀思想,深刻影響了當(dāng)今中醫(yī)臨床對(duì)疾病的診治,充分反映仲景辨證施治、證變法變、藥隨證轉(zhuǎn)的治療思想,正如唐宗?!督饏T要略淺注補(bǔ)正》中所論仲景用藥之法,根據(jù)證侯情況,主證相同,不同患者,如果兼證相異,根據(jù)兼證,在治療主證方藥基礎(chǔ)上,化裁用藥[4]。

    5 因人而宜的恒動(dòng)觀思想

    不同的患者有其不同的個(gè)體特點(diǎn),所以不同患者同樣的病證,往往表現(xiàn)不同的個(gè)體差異,臨床特征具有不同的特點(diǎn),需要醫(yī)者臨證中具有辨證論治、因人而宜靈活的動(dòng)態(tài)思維。張仲景非常注重由這些因素所導(dǎo)致的病證特點(diǎn),從而制定出適宜的治法和方藥。臨證中,在接觸太陽病患者時(shí),不同患者的臨床癥狀就有各自的特征,有些病人病情相對(duì)復(fù)雜,如遇見疑似太陽中風(fēng)和太陽傷寒證的病人,用桂枝湯,邪氣不解,祛邪力量不夠;用麻黃湯,患者正氣不足,傷正氣,治療用藥就出現(xiàn)了疑難。在此情況下,仲景獨(dú)辟蹊徑,取桂枝湯、麻黃湯二者所長(zhǎng),兼而用之,適當(dāng)減少二方的藥量,具體用量需結(jié)合具體患者的不同病情,因人而宜,從而取長(zhǎng)補(bǔ)短,達(dá)到治療目的,這種動(dòng)態(tài)臨證思維方法,對(duì)臨床診療有重要意義,當(dāng)代中醫(yī)臨證深受仲景這一思維的影響。如《傷寒論》中第23條有:“太陽病,得之八九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發(fā)。脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發(fā)汗、更下、更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯”。太陽病已經(jīng)得了八九日,如瘧疾一樣出現(xiàn)發(fā)熱惡寒,一日發(fā)作二、三次。如果患者脈微而惡寒者,表明陰陽都虛,這時(shí),不要再用發(fā)汗、攻下、吐法;假如患者面色發(fā)紅,說明疾病未緩解,適合用桂枝麻黃各半湯來治療。本條表明,仲景在臨證中,遇見太陽病表郁輕證的患者,病久正傷邪微,小邪閉郁不解,患者無汗,也未經(jīng)發(fā)汗,桂枝湯適應(yīng)證表虛汗出,這里患者無汗,用桂枝湯不妥;身癢而不痛,且病程既久,營(yíng)衛(wèi)亦虛,虛證存在,單獨(dú)用麻黃湯耗傷正氣,使正氣更虛,病情不太重,但復(fù)雜的是病機(jī),只有合用二方,減小藥量,方能切合病情,故用桂枝麻黃各半湯微發(fā)汗,取麻黃湯疏風(fēng)散寒,解表祛邪,以解除表實(shí)無汗的情況;取桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),扶正化陰,合用兩方,適當(dāng)減少各自的用量,取長(zhǎng)補(bǔ)短,堪切合病情。正如尤在涇《傷寒貫珠集》中所說:“……夫既不得汗出,則非桂枝所能解,而邪氣又微,亦非麻黃所可發(fā),故合兩方為一方,變大制為小制,桂枝所以為汗液之地,麻黃所以為發(fā)散之用,且不使藥過病,以傷其正也。”患者沒有汗出癥狀,不適合用桂枝湯,而邪氣又輕,麻黃湯解表祛邪力量太強(qiáng),所以二方合用,分別減小藥量,桂枝湯酸甘化陰,滋養(yǎng)汗源,為麻黃湯發(fā)汗祛邪奠定基礎(chǔ),不致發(fā)散太過,耗傷正氣。

    綜上所述,桂枝湯恒動(dòng)觀思想主要體現(xiàn)在病機(jī)中的恒動(dòng)觀哲學(xué)思想、治法用藥中的恒動(dòng)觀哲學(xué)思想、桂枝和芍藥量化關(guān)系的恒動(dòng)觀思想、隨證化裁的恒動(dòng)觀思想、因人而宜的動(dòng)態(tài)思維。疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)演變過程,只有用動(dòng)態(tài)思維的方法去認(rèn)識(shí)桂枝湯的臨床應(yīng)用,才能全面、準(zhǔn)確地診治疾病,從而進(jìn)行恰當(dāng)?shù)谋孀C施治,更好地指導(dǎo)臨床,提高臨床療效。

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