季鐵錚,方奎明,黃惠芳
(1.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院,湖南 岳陽 414000;2.湖南省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所,湖南 長沙 410000)
中藥療效,是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的內(nèi)生動力。中藥療效是由中藥作用于機(jī)體,雙方多環(huán)節(jié)、多因素共同作用形成的綜合生物效應(yīng),是一項臨床(臨證)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)工程。中醫(yī)藥工作者都非常重視中藥療效,卻往往忽視影響中藥療效的內(nèi)在因素。為了在重視療效的同時也注重分析影響療效的主要因素,筆者作以下探討。
筆者青年時跟師吳楚欽學(xué)習(xí)中醫(yī),吳楚欽是20世紀(jì)50年代的湖南省名中醫(yī),其教誨甚多、甚嚴(yán)。他處方開藥后,一邊不厭其煩地叮囑患者:如何煎藥,如何服用,服藥時應(yīng)少油葷、避發(fā)物與房事等;一邊告訴學(xué)生:當(dāng)一個合格中醫(yī)師要有熟記醫(yī)書、藥書的好腦力,要有識藥、辨藥的好眼力,要有開方下藥的好手力,還要有圍繞提高療效深思熟慮的好心力。在他的熏陶之下,筆者逐步懂得了中醫(yī)藥療效內(nèi)涵。在爾后的中醫(yī)臨床、現(xiàn)代藥理教學(xué)、中醫(yī)藥行政管理、中醫(yī)藥類雜志審稿等長期的專業(yè)實踐中,越來越認(rèn)識到中醫(yī)藥臨床(臨證)療效的產(chǎn)生與提高,必須高度重視形成療效各因素的質(zhì)量。
影響中藥療效的因素主要有以下8個方面。(1)合格的中醫(yī)師:有扎實的中醫(yī)理論功底;有對疾病診斷與治療的正確把握,包括正確的辨證論治、理法無誤、方藥精準(zhǔn)。(2)優(yōu)質(zhì)的中藥材:高質(zhì)量的藥材(包括道地藥材、生態(tài)藥材);規(guī)范的加工炮制(包括尊古炮制、如法炮制)。(3)適當(dāng)(合適)的藥物劑量。(4)中藥飲片合理煎煮的方法與時間。(5)合理的服藥頻次(頻次:指每日服藥次數(shù)及次與次之間的相等間隔時間)。(6)恰當(dāng)?shù)姆帟r間。(7)有助藥效發(fā)揮的輔助措施。(8)服藥時的飲食與起居行為宜忌。
以上8個因素,共同協(xié)力,綜合作用,形成中藥臨床療效。它們雖然有關(guān)鍵、重要、一般作用之分,但缺一不可。
2.1 合格的中醫(yī)師 中藥療效出自合格中醫(yī)師之手,所謂“妙手回春”是也。換言之,合格的中醫(yī)師是形成療效不可替代的條件,是療效產(chǎn)生的基礎(chǔ)與前提。沒有合格的中醫(yī)師,便沒有正確的辨證與施治,也不可能產(chǎn)生正確的理法與方藥,療效便無從談起。
東漢張仲景在《傷寒雜病論·原序》中指出:“人稟五常,以有五臟,經(jīng)絡(luò)府俞,陰陽會通,玄冥幽微,變化難極。自非才高識妙,豈能探其理致哉”;“夫欲視死別生,實為難矣”[1]214。這兩段話闡述了一個道理,即醫(yī)學(xué)是涉及患者疾病治療成敗與生死攸關(guān)的學(xué)說與學(xué)術(shù),只有學(xué)識淵博、技術(shù)精良、經(jīng)驗豐富、醫(yī)德高尚者才能達(dá)到合格要求。他還列舉了自己心目中的合格中醫(yī):“上古有神農(nóng)、黃帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文,中世有長桑、扁鵲,漢有公乘陽慶及倉公。下此以往,未之聞也?!盵1]215他也嚴(yán)厲批評了那些不合格醫(yī)師的不學(xué)無術(shù)與敷衍塞責(zé):“觀今之醫(yī),不念思求經(jīng)旨,以演其所知;各承家技,終始順舊。省疾問病,務(wù)在口給,相對斯須,便處湯藥。按寸不及尺,握手不及足;人迎趺陽,三部不參;動數(shù)發(fā)息,不滿五十。短期未知決診,九候曾無仿佛,明堂、闕庭,盡不見察,所謂管窺而已。”[1]215
唐代孫思邈在其《大醫(yī)精誠》中闡述疾病難辨識、難診斷時感慨道:“唯用心精微者,始可與言于茲矣。今以至精至微之事,求之于至粗至淺之思,其不殆哉?若盈而益之,虛而損之,通而徹之,塞而壅之,寒而冷之,熱而溫之,是重加其疾?!盵1]310這段論述的“唯用心精微者”,指的便是那些理論功底深厚,診療時能洞察證候,處方得法、用藥精準(zhǔn)的合格醫(yī)師。當(dāng)然,他也批評了那些逆證遣方、違法施治的不合格庸醫(yī),庸醫(yī)必誤病情,甚則致病者于非命。
筆者認(rèn)為對“合格中醫(yī)師”的現(xiàn)代評判標(biāo)準(zhǔn)與古代中醫(yī)大家的評判標(biāo)準(zhǔn)基本一致,但是隨著中醫(yī)藥學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的并行發(fā)展,對其評判標(biāo)準(zhǔn)也提出了更高的要求。
(1)合格中醫(yī)師必須具有扎實的中醫(yī)藥理論知識,必須具有精湛的醫(yī)療技術(shù)與豐富的臨床(臨證)經(jīng)驗。只有把三者有機(jī)結(jié)合,才能辨證精準(zhǔn)、施治合理、用藥精當(dāng)。合格中醫(yī)師還應(yīng)該師于古而不泥于古,在繼承古賢的基礎(chǔ)上不斷萌生新思路、探索新技術(shù),讓理論進(jìn)一步升華,讓經(jīng)驗不斷出新,謀求為患者提供更優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。(2)合格中醫(yī)師既要有豐富的中醫(yī)藥理知識,也要有適當(dāng)?shù)默F(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)知識,做到既可用中醫(yī)藥理論推演與判斷病機(jī)病理,也可以用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識解釋與闡明病理變化,從而把辨證與辨病加以有機(jī)結(jié)合,將臨床療效提升到新的水平。(3)合格中醫(yī)師的醫(yī)療觀念與醫(yī)療行為要適應(yīng)社會需要。如選用簡便廉驗的方法與方藥治療疾病,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少國家醫(yī)保支付;如運(yùn)用中醫(yī)治未病觀點、情志學(xué)說、大醫(yī)形象、高水平中醫(yī)語言藝術(shù)、推拿按摩手法技巧,為患者作肌膚筋脈松解、情感慰藉與心理疏導(dǎo)。(4)合格中醫(yī)師要有良好醫(yī)德素養(yǎng)。精湛技術(shù)是行醫(yī)之要道,良好醫(yī)德是行醫(yī)之大道。只有具備良好醫(yī)德素養(yǎng),面對患者“先發(fā)大慈惻隱之心,誓愿普救含靈之苦”[2],將精湛醫(yī)療技術(shù)全心全意用于為患者服務(wù),才是合格中醫(yī)師的必備素質(zhì)。
2.2 優(yōu)質(zhì)的中藥材 藥材(藥物)是治療疾病的必要物質(zhì),是攻擊生物病原體與作用病灶靶點的“子彈”。沒有藥物,即使有合格的中醫(yī)師,也只能兩手空空,回生無力。清代名醫(yī)徐大椿(徐靈胎)在《用藥如用兵論》一文中指出:“是故兵之設(shè)也以除暴……藥之設(shè)也以攻疾……其道同也”;“以草木之偏性,攻臟腑之偏勝,必能知彼知己。多方以制之,而后無喪身殞命之憂”[1]292。明代兵學(xué)家尹賓商在《白毫子兵壘》一書中論道:“良將用兵,若良醫(yī)療病。病萬變藥亦萬變,病變而藥不變,厥疾弗能療也?!盵3]南宋軍事家李曾伯在《題張醫(yī)諭活庵》五言詩中指出:“用藥如用兵……表里孰虛實,存亡在俯仰。”[4]這些古人的論述,無不闡明了藥物在治療疾病中的至關(guān)重要性。
然而,藥物對于療效的形成是一個極為復(fù)雜的過程與工序,涉及藥材的道地(產(chǎn)地)、采時、收藏、炮制等各個環(huán)節(jié),每一個環(huán)節(jié)又有一定章法與規(guī)格要求。只有符合各環(huán)節(jié)質(zhì)量要求,生產(chǎn)出來的藥品才是優(yōu)質(zhì)的,才具有產(chǎn)生最佳療效的可能。
道地藥材指專有水土氣候生長出來的品性醇厚、質(zhì)地純正的藥材。以湖南白術(shù)為例,出產(chǎn)有溆浦、隆回、龍山、寧鄉(xiāng)、平江等地,但就質(zhì)地與藥性而言,《本草綱目》早有評價:“瘦而黃者,是幕阜山所出”[5]。幕阜山位于平江縣西北,山高霧蒙,所產(chǎn)白術(shù)冠以“平術(shù)”道地之名。
掌握采藥時節(jié)是保障藥性品質(zhì)的關(guān)鍵,如野菊花、金銀花、月季花、旋覆花等花類藥物,均應(yīng)在花蕾期與初開期采收,以免氣味散失,蕊瓣凋落。
收藏(貯藏)對保障藥物質(zhì)量尤為重要,藥材一旦蟲蛀、發(fā)霉、變色、走油,便發(fā)生質(zhì)變,失去藥效,甚至產(chǎn)生有毒物質(zhì)。如澤瀉、蓮子、甘草、黨參等含糖含淀粉多的藥材,極易生蟲蛀變質(zhì),用之無效而有害,棄之造成經(jīng)濟(jì)損失。
炮制是讓中藥材發(fā)揮最佳療效的工程技術(shù),方法多、程序雜、要求高,只有如法炮制,才能重朔中藥新的品質(zhì)。如:“蜜炙百部、款冬花、枇杷葉可增強(qiáng)潤肺止咳作用;酒炙川芎、當(dāng)歸、牛膝可增強(qiáng)活血之功。”[6]27
2.3 適當(dāng)?shù)乃幬飫┝俊爸兴巹┝?,即中藥用量,一般指干燥飲片入湯劑的成人一日用量……實質(zhì)是藥物作用機(jī)體后,能夠產(chǎn)生特定生物效應(yīng)的量?!盵7]古有“中醫(yī)不傳之秘在藥量”[8]一說,說明中藥劑量在臨床療效中起著“神秘”而獨(dú)特的重要作用。如黃芪對高血壓的影響,鄧鐵濤的經(jīng)驗是:輕用則升壓,重用則降壓。其治療低血壓,常用補(bǔ)中益氣湯,方中黃芪的劑量不超過15 g;治療氣虛痰濁型原發(fā)性高血壓,他喜歡用黃芪合溫膽湯,黃芪劑量必用30 g以上[9]。
“組方合理的方劑,其所含藥品固然是影響療效的關(guān)鍵所在,但劑量同樣也是一個重要的不可或缺的因素”[8],因為“劑量會直接影響方劑作用的發(fā)揮”[8]。如:“小承氣湯與厚樸三物湯雖然均由大黃、厚樸、枳實三藥組成,但小承氣湯以大黃四兩為君,枳實三枚為臣,厚樸二兩為佐,其功用為攻下熱結(jié),主治陽明里熱結(jié)實證的潮熱、譫語、大便秘結(jié)、胸腹痞滿、舌苔老黃、脈沉數(shù);而厚樸三物湯則以厚樸八兩為君,枳實五枚為臣,大黃四兩為佐使,其功用為行氣消滿,主治氣滯腹?jié)M,大便不通?!梢姺絼┲兴幬锏挠昧渴种匾?。組方藥物必須有量,無量則是‘有藥無方’;無量則難以辨析藥物在方中的藥力,進(jìn)而無法明確其確切功用及主治病癥?!盵10]18可見有明確的用量才有明確的治療目標(biāo),才能達(dá)到預(yù)期效果。
關(guān)于臨床上處方用藥的適當(dāng)劑量問題,中醫(yī)藥界長期存在爭議,有的主張依漢代劑量而重用,有的主張依《中華人民共和國藥典》與《中藥學(xué)》教材而穩(wěn)用,有的主張不拘一格只憑醫(yī)者經(jīng)驗而活用。筆者認(rèn)為在中藥使用劑量上,應(yīng)當(dāng)采取既原則又靈活的務(wù)實態(tài)度,以2020年版《中華人民共和國藥典》與全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》為基本依據(jù),結(jié)合自己與他醫(yī)的成功臨床經(jīng)驗,針對患者病情來確定用藥劑量,這樣既依法行醫(yī),又穩(wěn)健適度地開拓創(chuàng)新,促進(jìn)中藥療效的不斷提高。筆者近期治療過一例脾腎陽虛證的63歲女性患者,三伏天不敢開空調(diào)與電風(fēng)扇,晚上穿毛褲(冬天穿3條毛褲加蓋厚被)才能入睡。首方以四逆湯合右歸飲服7劑,癥狀不見改善。復(fù)診原方不動,但將制附子由6 g增至12 g,桂枝由12 g增至22 g。7劑后上述癥狀悉除,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。從適度重用附子與桂枝而獲效的實例,體現(xiàn)了藥物劑量在提高療效上所起到的重要作用。
2.4 中藥飲片合理煎煮的方法與時間 中藥湯液與乙醇溶液,以及膏、丹、丸、散等制劑,都是中藥口服劑。雖然劑型各異,但殊型同功,其四氣五味等藥性(有效成分)皆經(jīng)胃腸道吸收后循經(jīng)入臟腑,經(jīng)血流作用于靶點而發(fā)揮藥理作用,產(chǎn)生臨床效應(yīng)。因此各種劑型都是為了達(dá)到最佳療效而制作的不同形態(tài)作品,正如清代醫(yī)學(xué)家徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中指出:“病之愈與不愈,不但方必中病,方雖中病,而服之不得其法,則非特?zé)o功,而反有害,此不可不知也。”[10]13
以古今臨床使用最廣泛的中藥飲片煎服劑為例,其制備方法與相關(guān)質(zhì)量要求是嚴(yán)格的,具體而言,必須注意以下4個方面。
(1)煎藥用具。“以陶瓷器皿、砂鍋為好,亦可用不銹鋼器,忌用鐵器銅器;煎具容量宜稍大,利于翻動藥物?!盵10]13
(2)煎藥用水及水量。應(yīng)加入“潔凈、新鮮、無雜質(zhì)的水;根據(jù)藥物特點與疾病性質(zhì),古代中醫(yī)學(xué)家常選用流水、泉水、甘瀾水、米泔水煎藥,也有用酒或水與酒合煎”[10]13?!侗静菥V目》中一則金代名醫(yī)張從正選擇“急流水”煎藥,服后獲效的醫(yī)案指出:“從正說,以前有一個人患了小便閉塞不通的疾病,很多醫(yī)生都不能治療,我讓病人用大河中急流水煎煮以前醫(yī)生開的藥,結(jié)果一服藥后小便立即通暢,可見煎藥用水是要進(jìn)行選擇的?!盵11]81“水量要適度,一般作法是將器皿中的中藥拍平,以加水高出藥平面2~3 cm為宜。”[10]13
(3)煎藥火候與時間。用大火即武火燒開后,馬上改為小火即文火煎熬?!皯?yīng)根據(jù)藥物性味及所需煎煮時間的要求,酌定火候”;“煎藥時間的長短,應(yīng)該根據(jù)藥材種類、品質(zhì)與疾病(證候)類型加以認(rèn)定”[10]13。如:“解表藥、清熱藥宜武火煎煮,時間宜短,煮沸后煎3~5 min即可;補(bǔ)益藥需用文火煎煮,時間宜長,煮沸后再續(xù)煎30~60 min?!盵6]44
(4)煎藥方法?!凹逅幥埃瑧?yīng)先將藥物浸泡20~30 min之后再行煎煮,使有效成分易于煎出”;“某些藥物因質(zhì)地不同,煎法比較特殊,處方上應(yīng)加以注明,歸納起來有:先煎、后下、包煎、另煎(單煎)、烊化(溶化)、泡服、沖服、煎湯代水等不同煎煮法”[6]44。
中藥的煎法首先是要認(rèn)識到它與療效密切關(guān)聯(lián)的重要性,煎得好則有利于有效成分的充分利用而提高療效,煎得太過與不及會造成有效成分破壞與尚未煎出,都會削弱與降低療效。如磁石、代赭石、生石膏、龍骨、牡蠣、石決明等礦石、骨質(zhì)、貝殼宜先煎,以充分析出藥性;特別是附子、川烏、草烏等含毒性的藥物,更應(yīng)先煎1 h左右,消除其毒性。
現(xiàn)在醫(yī)院用煎藥機(jī)將藥物一次性煎畢,這樣就必須注意一次性加入適當(dāng)水量,并根據(jù)藥物質(zhì)地確定煎藥時長。按常規(guī)用于滋補(bǔ)的藥物可煎90 min左右;用于治療外感性疾病的藥物,如薄荷、紫蘇葉、藿香、金銀花、麻黃等質(zhì)薄類藥物,一般不超過15 min;防風(fēng)、連翹、荊芥、柴胡等質(zhì)輕類藥物以煎20 min為宜。患者在自家煎藥,醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知煎法,如:質(zhì)地輕薄的中藥煎藥時間同上,宜15~30 min;煎礦石、骨質(zhì)、貝殼之類的藥物,宜煎90~120 min,讓有效成分充分析出。如果醫(yī)師、藥師讓患者盲目自煎,必致藥效難保。1990年前后,筆者曾在原湖南省中醫(yī)管理局抓過煎藥的“藥罐子工程”,由于技術(shù)復(fù)雜、操作難度大,無果而終。煎藥與療效關(guān)系密切,看似操作簡單,實則細(xì)節(jié)復(fù)雜,如加水量、煎藥次數(shù)、煎藥時間、先煎后下等標(biāo)準(zhǔn),尚無法定,須努力探討,加以規(guī)范。
2.5 合理的服藥頻次 按中醫(yī)藥學(xué)的觀點,服藥頻次涉及到藥物在體內(nèi)祛邪扶正的力度及持續(xù)時間,與療效的產(chǎn)生有著直接關(guān)系。現(xiàn)代藥理學(xué)指出,藥物進(jìn)入人體后“由血液運(yùn)送至其作用部位(靶標(biāo)或受體部位),并與靶標(biāo)形成可逆性的結(jié)合,繼而產(chǎn)生藥理作用……藥物療效的高低及維持時間的長短取決于藥物在靶標(biāo)或受體部位活性藥物濃度的高低”[12]27。而藥物濃度的有效高度則必須由首次給藥劑量與后續(xù)給藥劑量來維持與保障,可見服藥頻次對于療效形成所起到的重要作用。
張仲景在《傷寒雜病論》中創(chuàng)造性地融理、法、方、藥于一體,系統(tǒng)論述了外感與內(nèi)傷的病因、病機(jī)、病證、診治、方劑[10]3。他的外感113方與雜病262方中“絕大多數(shù)方劑配伍嚴(yán)謹(jǐn),用藥精當(dāng),療效卓著,被后世譽(yù)為‘方書之祖’”[10]3。不僅如此,他對方劑的煎法與服藥頻次也十分重視,做到了每方必有服藥次數(shù),如治療傷寒太陽證之“傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲吐者,黃連湯主之”[13]143。黃連湯方的煎法與服法是:“上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,溫服一升,日三服,夜二服?!盵13]143所謂“日三服,夜二服”,即一天(24 h)服藥5次,每次藥量200 mL(漢代1升為今之200 mL),才能達(dá)到理想療效。否則,將黃連湯服藥次數(shù)減少到現(xiàn)在常規(guī)白天2次或3次,晚上不服,那么便收不到理想的治療效果,這是張仲景從大量病例治療中總結(jié)得出的獨(dú)有經(jīng)驗。再如,南宋醫(yī)家許叔微在《傷寒九十論》中記載:“有病人久治不愈,按《傷寒論》上原方原量,一劑藥三次服,兩次時已豁然而愈?!盵14]按《傷寒論》原方原量,服藥要3次,但患者只服了2次便達(dá)到了療效。這更能說明服藥頻次與療效有著直接關(guān)系,也說明服藥頻次存在時代差異與患者的個體差異,需要作不懈探索。
我們把藥物劑量與療效的關(guān)系叫“量效關(guān)系”,把在一定劑量的前提下,藥物有效濃度在血液(組織)中存在的時間與療效之間的關(guān)系叫“時效關(guān)系”[12]20。時效關(guān)系的理論基礎(chǔ)是“半衰期”,指“血漿藥物濃度降低一半所需要的時間”,“是表述藥物在體內(nèi)消除快慢的重要參考”[12]20。因為“它有助于設(shè)計最佳給藥時間”[12]20,因此,“半衰期”是確定服藥頻次的基本遵循與指導(dǎo)依據(jù),無論西藥還是中藥,概莫能外。合理的中藥服藥頻次是保障療效的重要因素之一,就此,有3個關(guān)聯(lián)問題需要說明。
(1)合理頻次不能機(jī)械地只看每天服藥幾次的表象,應(yīng)該透過表象看實質(zhì),實質(zhì)是頻次是用來保障中藥有效成分(藥性)有足夠的量持續(xù)作用于病變部位、病變性質(zhì)與病理過程,從而達(dá)到治療效果,因而頻次在療效形成中顯得格外重要。
(2)古醫(yī)與今醫(yī)在中藥服藥頻次上的相同之點是,兩者都試圖從服藥頻次上爭取最佳療效,不同的是古醫(yī)者更多地靠自己對患者病情、服藥、療效的直接觀察來得出合理的服藥頻次,因此更客觀、更準(zhǔn)確;而今醫(yī)者則主要靠對古醫(yī)者書籍記載的繼承,或因環(huán)境、工作量等因素制約只能通過間接了解患者服藥情況來確定服藥頻次(門診醫(yī)者尤其如此),其準(zhǔn)確性尚須探討。直接與間接,一字之差,也許這正是古今中醫(yī)藥療效存在差別的原因之一。
(3)中藥服藥頻次與每次服入劑量之間關(guān)系密切,須作深入研究。頻次與劑量是產(chǎn)生療效的“一體兩面”,次指時間,量為空間,兩者結(jié)合得恰到好處,便是療效形成的最佳程度。如果將一次口服劑量增加,那么服藥頻次或應(yīng)相對減少、或應(yīng)原數(shù)不動,但決不可相應(yīng)增多,否則不但沒有療效,還會因藥量累加而產(chǎn)生不良反應(yīng)?!秱s病論》中方劑的用藥量普遍大于現(xiàn)在中醫(yī)處方用量,服藥頻次也較現(xiàn)在偏多,卻不但沒有發(fā)生不良作用,反而收到了載入史冊、成為指導(dǎo)后代的經(jīng)典,這不能不啟示現(xiàn)代醫(yī)者應(yīng)該像張仲景一樣,嫻熟醫(yī)理、積累經(jīng)驗、密切觀察、慎密思維,在臨床(臨證)上探討出中藥新的合理服藥頻次。
2.6 恰當(dāng)?shù)姆帟r間 古代醫(yī)學(xué)家注重服藥時間,即“擇時服藥”,他們不主張什么病都按早晚或早中晚服藥時間不變,而是根據(jù)病情與藥性的相關(guān)性加以選擇服藥時間?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)·序例》記載:“病在胸膈以上者,先食后服藥;病在心腹以下者,先服藥而后食;病在四肢血脈者,宜空腹而在旦;病在骨髓者,宜飽食而在夜。”[15]如:《金匱要略》之十棗湯治療懸飲宜在“平旦溫服之”[16];《時方妙用》之雞鳴散治腳氣病,強(qiáng)調(diào)在“次日五更,分五次冷服之,冬月略溫亦可……至早飯時,必痛住腫消,只宜遲吃飯,使藥力作效”[17]。關(guān)于雞鳴散,作者陳修園明確指出之所以選擇次日五更服藥,目的在“使藥力作效”,這是古代醫(yī)學(xué)家認(rèn)定服藥時間與療效直接相關(guān)的最好詮釋。
古代醫(yī)家之所以“擇時服藥”,是因為他們認(rèn)為人體經(jīng)脈循行、氣血濡布、陰陽消長,具有晝夜節(jié)律變化的規(guī)律,而中醫(yī)治療疾病正是運(yùn)用中藥的寒熱溫涼、升降浮沉之藥性,以順應(yīng)人體節(jié)律,達(dá)到補(bǔ)偏救弊、疏通氣血、平衡陰陽的效果。否則,藥不應(yīng)時而服,往往會導(dǎo)致氣血壅滯、寒者愈寒、熱者愈熱,或加重病情,或治而無效。如明代醫(yī)家李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中闡述麻黃湯、桂枝湯、九味羌活湯、葛根解肌湯等解表發(fā)汗方藥何時服為宜指出:“宜午時前發(fā)汗,午后陰分不宜。不但汗藥如此,大凡走表透邪藥亦如此?!盵18]
2.7 有助藥效發(fā)揮的輔助措施 中藥服用后產(chǎn)生一定療效,但要使其療效發(fā)揮得更充分,有時還需借助必要的輔助措施。如《傷寒論》第12條:“太陽中風(fēng),陽浮而陰弱……桂枝湯主之?!惫鹬胺秧汈?,啜熱稀粥一升余,以助藥力,溫服令一時許,遍身漐漐微似有汗者益佳”[13]46,這里的“啜熱稀粥一升余”即是有助桂枝湯藥力的輔助措施。其機(jī)理是:熱稀粥之熱可助桂枝湯溫通陽氣,解肌表風(fēng)寒;熱稀粥之水谷精微,能調(diào)和營衛(wèi),扶正以驅(qū)邪。還有五苓散服后“多飲暖水,汗出愈”[9]253;十棗湯服后“得快下利后,糜粥自養(yǎng)”[10]56?!班嵯≈唷薄岸囡嬇薄懊又嘧责B(yǎng)”等輔助措施,是張仲景提高桂枝湯、五苓散與十棗湯療效的重要措施,不可或缺。
在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)上,無論中醫(yī)與西醫(yī)有助藥物療效提高的輔助措施隨處可見,已成為臨床上必不可少的技術(shù)常態(tài)。如中醫(yī)在治療四肢痹痛、歷節(jié)病、鶴膝風(fēng)及頸肩腰疼痛性病癥時,處方下藥之后要求患者在服藥時飲白酒少許,白酒有行藥破結(jié)之功,飲后可迅速助力中藥藥性循行血脈,通經(jīng)活絡(luò),收到增強(qiáng)藥物療效的作用。
2.8 服藥時的飲食與起居行為宜忌 服藥之事,看似簡單,卻又復(fù)雜。簡單者,一服了之;復(fù)雜者,服藥時與服藥后仍然要采取一些保障療效與防止反彈的措施。
2.8.1 飲食宜忌 “服藥后的飲食宜忌主要有兩個方面:一是疾病對飲食的宜忌,如水腫病者宜少食鹽,下利者慎油膩,寒證者禁生冷等;二是藥物對飲食的宜忌,如服地黃者忌蘿卜,服土茯苓者忌茶葉,服荊芥者忌河豚與無鱗魚?!盵10]14《本草綱目》在“服藥忌食”中明確指出:“凡服藥,不可雜食肥豬犬肉,油膩羹鲙,腥臊陳臭諸物。凡服藥,不可多食生蒜、胡荽、生蔥、諸果、諸滑滯之物?!盵5]33飲食上還要遵循中醫(yī)禁食“發(fā)物”的醫(yī)囑。所謂發(fā)物,即食后可能誘發(fā)舊病宿疾,或加重新病的食物,如公雞、鯉魚、海鮮等。特秉質(zhì)(過敏體質(zhì))患者還應(yīng)忌食蝦、蟹、鱉等具有異蛋白致敏性反應(yīng)的食物。
服中藥時,也要攝入一些有助療效與康復(fù)體質(zhì)的食物,如素體羸弱,正氣不足、免疫力低下的患者應(yīng)該適當(dāng)食用肉蛋乳等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品,以補(bǔ)充營養(yǎng),增強(qiáng)扶正祛邪之力;陽虛患者可食用牛肉、羊肉、韭菜、生姜、花椒、龍眼等溫補(bǔ)助陽之品;陰虛患者可食用水鴨、黃鱔、秋梨等,以生津滋陰,調(diào)和氣血。
2.8.2 起居宜忌 在起居行為上,服藥期間“要慎勞役、戒房事、節(jié)喜怒等”[10]15,以防發(fā)生《傷寒論》中指出的“瘥后勞復(fù)陰陽易病”,誘發(fā)舊病新疾。
服藥期間,不能逞強(qiáng)勞作、頂風(fēng)冒雨,傷及正氣,使病邪抑而復(fù)揚(yáng),卷土重來。要適當(dāng)休息,心靜匆躁,使氣血復(fù)生,精神來復(fù)。非危重病與非高齡患者,服藥期間也要適度活動,正常作息,以助氣血周流、陽氣升發(fā)、陰陽平衡,使邪去而正安。
總之,中藥療效是中醫(yī)藥之魂,有療效中醫(yī)藥才具有生命力。影響中藥療效的因素很多,臨床上只有對每個因素都高度重視,把握各因素的內(nèi)在規(guī)律,提高各因素的質(zhì)量,讓中醫(yī)藥在各因素的合力中產(chǎn)生理想療效。