合方思想在兒科中的臨床運(yùn)用

郭 崢，侯一鳴，王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150000；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

合方是根據(jù)臨床證治的需要，在中醫(yī)“方證對(duì)應(yīng)”思想指導(dǎo)下將兩首或以上方劑相合為用。仲景《傷寒論》開合方之先河，并在后世得以廣泛運(yùn)用，但對(duì)于合方應(yīng)用之理法，至今論述不多。尤其是在兒科，合方運(yùn)用雖廣，卻尚未有過(guò)詳細(xì)闡述，故本文圍繞合方思想在兒科中的臨證運(yùn)用，重點(diǎn)探析合方運(yùn)用于兒科的優(yōu)勢(shì)以及具體運(yùn)用。現(xiàn)作詳細(xì)介紹如下。

1 合方思想概述

1.1 合方之內(nèi)涵

合方作為方劑化裁的一種特殊形式，并非簡(jiǎn)單意義上的取任意兩方合用，而是以所合方劑功用與所治病證病機(jī)相一致為根本法則，在中醫(yī)整體觀念與辨證論治思想指導(dǎo)下將兩首或兩首以上方劑重新進(jìn)行組方[1]?！昂戏健迸c《內(nèi)經(jīng)》中記載的“重方”不謀而合，《素問(wèn)·至真要大論》中指出：“奇之不去則偶之，是謂重方”，此即蘊(yùn)含了合方思想形成的理論基礎(chǔ)。直至在林億等所校注的《傷寒論》按語(yǔ)中才明確提出“合方”一詞。

1.2 合方之源流

合方思想源始于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中所確立的方證體系，仲景所創(chuàng)的桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯等皆是合方的典型代表。隋唐時(shí)期的一些方劑中亦充分體現(xiàn)出合方思想，如《千金要方》中溫脾湯是由四逆加人參湯與大黃甘草湯組成；《輔行訣臟腑用藥法要》中的大玄武湯是由真武湯與理中丸組成。至宋金元時(shí)期，宋廷校定的《傷寒論》盛行于世，合方思想得到進(jìn)一步推廣，在《太平惠民和劑局方》中收錄了大量經(jīng)典合方，如附子理中丸、玉燭散等。同時(shí)期以金元四大家為代表的諸多醫(yī)家皆廣泛運(yùn)用合方。明清時(shí)期，合方的使用已尤為普遍，眾醫(yī)家遵行仲景經(jīng)方之旨，結(jié)合時(shí)方之特點(diǎn)靈活運(yùn)用。隨著溫病學(xué)派的興盛，葉天士、吳瑭等溫病大家創(chuàng)制出較多行之有效的合方，如《溫病條辨》中的術(shù)附姜苓湯、承氣合小陷胸湯等[2]。直至當(dāng)代，諸多醫(yī)家傳承、豐富和發(fā)展了合方思想，國(guó)醫(yī)大師張琪提出“合方治病”思想，劉渡舟、熊繼柏、劉景源、賈春華、賈六金等中醫(yī)大家皆推崇使用合方，并運(yùn)用于各科各系統(tǒng)疾病的治療。

1.3 合方之模式

合方相合主要有3種基本形式，即經(jīng)方合經(jīng)方、經(jīng)方合時(shí)方、時(shí)方合時(shí)方[3]。仲景之方因其精簡(jiǎn)效佳被后世尊稱為“經(jīng)方”，經(jīng)方合經(jīng)方是指將兩首或以上的仲景方合用以增其效力，如《傷寒論》所創(chuàng)之桂枝麻黃各半湯，亦如《溫病條辨》之承氣合小陷胸湯，皆是經(jīng)方相合的代表方劑；仲景之后所創(chuàng)制諸方被稱為“時(shí)方”，經(jīng)方與時(shí)方相合在臨床實(shí)踐中尤其常見，如柴胡四物湯、柴平湯，為臨床常用方劑。劉渡舟倡導(dǎo)經(jīng)方時(shí)方合用，并稱其為“古今接軌方”，用“古方”以補(bǔ)“時(shí)方”之纖弱，用“時(shí)方”以補(bǔ)“古方”之不全；時(shí)方與時(shí)方合用亦是受合方思想影響而產(chǎn)生，充分發(fā)揮合方之用。正如明代薛己所創(chuàng)之名方八珍湯，由補(bǔ)氣健脾之四君子湯配伍補(bǔ)血和血之四物湯，聯(lián)合兩方所主功效特色，同時(shí)達(dá)到雙補(bǔ)氣血之意，拓展了方劑的使用范圍與療效。

2 合方治病之優(yōu)勢(shì)

2.1 全面兼顧病情

合方之用可以充分適應(yīng)復(fù)雜多變的病證特點(diǎn)，全面兼顧病情。若病證單純，病情輕淺，往往僅用一方即可奏效，然臨證多以復(fù)雜病證為主，單方治療則有顧此失彼之弊，故采用合方的模式，以合為全[4]。不同方劑組合是在單方治療達(dá)不到綜合治療效果的前提下應(yīng)運(yùn)而生的，是應(yīng)對(duì)復(fù)雜病情的重要方法。合方之治療優(yōu)勢(shì)可充分體現(xiàn)于傷寒六經(jīng)辨證之合病、并病中，如治療表證未除而邪已內(nèi)陷少陽(yáng)的柴胡桂枝湯證，此為太陽(yáng)、少陽(yáng)兩經(jīng)并病之勢(shì)，單純使用解表劑或和解少陽(yáng)劑皆勢(shì)單力薄，非獨(dú)用所能力及，故用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之桂枝湯以散未盡之表邪，用和解樞機(jī)之小柴胡湯以祛少陽(yáng)病邪，兩方相合，兼顧全面，太少表里之邪皆可得解。

2.2 緊扣病因病機(jī)

疾病是一個(gè)發(fā)展、變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其治療重點(diǎn)在于抓住病因病機(jī)，隨證變方，使理、法、方、藥相合[5]。臨床需要綜合全面分析其病因病機(jī)，進(jìn)而選擇相對(duì)應(yīng)的方劑治療，若病證較為單一，病機(jī)簡(jiǎn)單，可單用一方進(jìn)行加減化裁，即所謂“有是證用是方”，然疾病多表現(xiàn)復(fù)雜，病機(jī)以復(fù)合模式存在，非單一病機(jī)所能概括，而單方已不能滿足治療需要，因此合方應(yīng)用便勢(shì)在必行。合方并非任意兩方的隨意配伍，而是通過(guò)分析疾病發(fā)病機(jī)理，包括病因、病機(jī)、證候、病位等內(nèi)容，選擇適當(dāng)?shù)姆絼┻M(jìn)行相合，將方劑組合成與此時(shí)病情高度契合的“最佳匹配方”，綜合其效，互用互制，使方與證相對(duì)應(yīng)統(tǒng)一，以滿足疾病的動(dòng)態(tài)演變，最大程度地發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”與“整體觀念”的優(yōu)勢(shì)[6]。

2.3 相用互補(bǔ)增效

合方之確立是以辨證論治為依據(jù)，其治療效果既可合諸方之用，亦可相輔相成，取長(zhǎng)補(bǔ)短。合方后各方劑之間會(huì)產(chǎn)生一種協(xié)同作用，能夠更加充分的發(fā)揮其治療作用，拓寬合方的應(yīng)用范圍，使得單一方劑之不足得到彌補(bǔ)。同時(shí)合方之間存在著制約平衡的關(guān)系，如桂枝麻黃各半湯中，麻黃湯與桂枝湯各用半量，既可揚(yáng)其發(fā)汗之長(zhǎng)，又可避其峻汗之短；既可揚(yáng)其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之長(zhǎng)，又可避其難發(fā)表郁之短，故合方運(yùn)用中存在的制約平衡是互補(bǔ)增效的重要基礎(chǔ)。然合方之增效并非簡(jiǎn)單的功效疊加，合方藥物重新組合，產(chǎn)生了新的配伍關(guān)系，突破了原有的“君、臣、佐、使”束縛，在原有功效的基礎(chǔ)上得以縱深發(fā)展，衍生出一種或幾種單一方劑所不具備的新的功效。

3 合方思想適用于兒科疾病

3.1 合方思維順應(yīng)小兒生理、病理特點(diǎn)

合方思維之內(nèi)涵在于“執(zhí)中致和”，通過(guò)多方并用，數(shù)法同施，調(diào)整人體達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和，內(nèi)外平衡的穩(wěn)態(tài)，則病無(wú)所生。這一思想在兒童疾患的防治中尤為重要，充分順應(yīng)于小兒生理、病理特點(diǎn)。小兒生理上臟腑嬌嫩，形氣薄弱，生長(zhǎng)發(fā)育迅速，病理上易虛易實(shí)，易寒易熱[7]，稍有疏忽便險(xiǎn)象環(huán)生，小兒疾患運(yùn)用合方，常從其生理、病理特點(diǎn)入手，以抓住疾病本質(zhì)，標(biāo)本兼顧施治。如小兒肺脾常虛、肝常有余，在感冒中除本證外，常夾痰、夾滯、夾驚，治療上單用解表散邪方劑雖表邪可除，但內(nèi)傷難愈，故可根據(jù)兼夾證之不同分別以解表劑配伍清肺化痰、健脾消滯、平肝定驚等方劑[8]。小兒脾胃為后天之本，生理上具有脾常不足的特點(diǎn)，在邪氣影響下則會(huì)轉(zhuǎn)化為病理狀態(tài)下的“脾病”，臨床小兒肺系、心系、肝系、腎系等疾病均易影響稚弱脾胃，故臨證治“病臟”的同時(shí)更應(yīng)時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃，以扶脾固本為要，而合方之用可兼顧諸臟，驅(qū)邪與扶正兼施。合方在小兒疾病中運(yùn)用，突出于一個(gè)“和”字，以恢復(fù)小兒平衡調(diào)和的生理狀態(tài)。

3.2 合方配伍符合小兒用藥特點(diǎn)

小兒臟氣清靈，用藥力求靈活輕巧，最忌濫用峻藥猛劑以圖速效[9]。合方雖為數(shù)方相合，但并非“大方重劑”。在兒科合方的運(yùn)用中，所用單方多為配伍精當(dāng)，藥味精簡(jiǎn)的小方，很少使用藥味繁雜的方劑進(jìn)行相合，臨床組方常用的二陳湯、三子養(yǎng)親湯、瀉白散、平胃散、四君子湯等皆屬此類，以精簡(jiǎn)效方為合方的基本單位已成為兒科合方的重要配伍原則。

小兒疾病用藥與成人迥異，兒童用藥尤其注重通調(diào)內(nèi)在臟腑，以恢復(fù)小兒稚弱臟腑之功能，促進(jìn)其正常生長(zhǎng)發(fā)育。合方運(yùn)用于兒童疾病能夠較好地解決主次、標(biāo)本的治療問(wèn)題，可以在小兒治本臟為要的基礎(chǔ)上兼顧治標(biāo)，往往可以取得較優(yōu)療效。合方之“合”充分體現(xiàn)出了中和、調(diào)和的思維。

4 合方思想在兒科中的具體運(yùn)用

合方思想在兒科各系統(tǒng)疾病中運(yùn)用廣泛，臨床醫(yī)家結(jié)合小兒生理、病理特點(diǎn)，分析兒童疾病發(fā)病特點(diǎn)，并緊扣病因病機(jī)，靈活運(yùn)用合方，?？扇〉幂^佳療效。現(xiàn)將合方在兒童呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)三大類疾病中具體運(yùn)用介紹如下。

4.1 呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病位居兒童疾病譜首位，兒童常好發(fā)肺炎、哮喘、咳嗽變異性哮喘、反復(fù)呼吸道感染等，嚴(yán)重危害兒童身心健康。中醫(yī)將此類疾病概括為肺系疾病，總結(jié)其病因病機(jī)多為外感兼有內(nèi)傷，病理產(chǎn)物以風(fēng)、痰、瘀等夾雜為患，病情復(fù)雜且變化最速，故施以合方可發(fā)揮其治療優(yōu)勢(shì)，以求周全。如小兒肺炎一病，以肺氣郁閉為病機(jī)關(guān)鍵，用麻杏石甘湯為主方瀉肺平喘，根據(jù)病機(jī)之異靈活配伍合方，風(fēng)寒盛則合射干麻黃湯宣肺散寒定喘；風(fēng)熱盛合銀翹散疏風(fēng)清熱；痰熱盛合清氣化痰湯清肺化痰；痰壅腑實(shí)合升降散通腑以平肺[10]。病至后期，多正虛邪戀，當(dāng)祛邪扶正并驅(qū)，用六君子湯合麻杏石甘湯以健脾補(bǔ)肺，化痰止咳。

兒童哮喘是臨床常見病、難治病，其發(fā)作迅速，病易遷延反復(fù)，治療頗為棘手。哮喘病之本在肺、脾、腎三臟虛損，頑痰夙瘀為發(fā)病夙根，外邪感觸為誘發(fā)因素，其治療重點(diǎn)在于標(biāo)本同治，全面兼顧。發(fā)作期寒性哮喘治以溫肺散寒，化痰平喘，方用小青龍湯合射干麻黃湯加減。熱性哮喘治以清熱宣肺，化痰定喘，用麻杏石甘湯合定喘湯加減。哮喘持續(xù)期虛實(shí)夾雜多見，當(dāng)細(xì)辨痰之寒熱、臟腑之虛，注意證候演變，動(dòng)態(tài)辨證施治，常選用六君子湯、玉屏風(fēng)散、都?xì)馔枰匝a(bǔ)虛，合用射干麻黃湯、定喘湯以治實(shí)[11]。緩解期以正虛為本，尤注肺脾腎三臟，辨證以肺脾氣虛為主，則宜肺脾同調(diào)，以調(diào)肺之玉屏風(fēng)散合治脾之六君子湯，補(bǔ)肺以固表，健脾以化痰[12]。若肺脾腎三臟俱虛，則以金水六君煎加味，培補(bǔ)脾腎益肺固表，三臟同調(diào)。

4.2 消化系統(tǒng)疾病

小兒脾常不足，加之易受外邪侵襲，飲食調(diào)護(hù)稍有不當(dāng)，即可導(dǎo)致口瘡、泄瀉、積滯、便秘等一系列脾胃消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率僅次于肺系疾病。合方在消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛，如小兒泄瀉一病，其病機(jī)可概括脾虛濕盛，而小兒之脾貴在運(yùn)，故應(yīng)以運(yùn)脾化濕為治療原則，常用溫膽湯為基礎(chǔ)方分消濕邪[13]，健運(yùn)脾胃，臨證風(fēng)寒致瀉則合用藿香正氣散解表化濁，濕熱盛合葛根芩連湯清利濕熱，傷食作泄合保和丸健脾消食，脾虛較甚則合用四君子湯專注補(bǔ)脾。積滯是小兒最為常見疾病之一，若喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食不節(jié)，可致脾胃運(yùn)化失常，乳食停聚中脘，積而不化，氣滯不行，治療重點(diǎn)在于恢復(fù)脾運(yùn)，故用枳術(shù)丸理氣運(yùn)脾消滯，若積于乳者合用消乳丸，積于食者合用保和丸，若食積化熱者可合用瀉黃散清瀉脾熱，若脾虛夾積者可合用健脾丸補(bǔ)運(yùn)兼施。綜合分析在小兒脾胃疾病中所用合方中多選用簡(jiǎn)效佳的小方，且用方之旨皆在一“運(yùn)”字，以恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能為目的，充分順應(yīng)于小兒脾胃特性[14]，符合小兒疾病倡用輕靈的用藥原則。

4.3 皮膚系統(tǒng)疾病

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，兒童受飲食、環(huán)境等因素的影響，皮膚病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，濕疹、蕁麻疹、痤瘡等疾病在兒童中尤為常見[15]。小兒肌膚薄弱，臟腑嬌嫩，一旦內(nèi)在臟腑失和則易顯病象于外，而發(fā)為皮膚疾患，此即《內(nèi)經(jīng)》所述 “有諸內(nèi)者，必行于外”之義。由于兒童皮膚病發(fā)病具有內(nèi)外聯(lián)系的顯著特點(diǎn)，故治療應(yīng)當(dāng)遵循內(nèi)外合治的原則，而合方正能充分發(fā)揮這種治療優(yōu)勢(shì)，適用于兒童皮膚病。濕疹病因病機(jī)總不離一“濕”字，或?yàn)橥飧谢驗(yàn)閮?nèi)傷，雖其病證復(fù)雜多變，但究其根本在于臟腑內(nèi)傷，濕邪壅盛[16]，故治療當(dāng)調(diào)和臟腑，疏泄水濕，可用健脾行氣利濕之二陳湯為基礎(chǔ)方，并根據(jù)具體病機(jī)病癥配伍方劑，若在外為風(fēng)濕所侵，可合用消風(fēng)散祛風(fēng)除濕以解其表，若濕熱蒸盛，可合用薏苡竹葉散以助清利濕熱病邪，若日久脾虛明顯，可合用參苓白術(shù)散補(bǔ)脾利濕。合方運(yùn)用治療青少年痤瘡亦具有顯著療效，痤瘡患兒多飲食肥甘，內(nèi)蘊(yùn)濕熱之體，脾胃運(yùn)化失常，治療仍應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》之旨，調(diào)內(nèi)在臟腑以治其本，可用溫膽湯通利三焦?jié)駸?，使臟腑安和[17]，由肺經(jīng)風(fēng)熱所致者，可合用銀翹散專清肺經(jīng)風(fēng)熱，若腸胃濕熱熾盛，可合用茵陳蒿湯苦寒清利濕熱。

5 小結(jié)

合方思想在歷代醫(yī)家不懈地傳承、豐富與發(fā)展之下，如今已廣泛運(yùn)用于臨床。合方運(yùn)用能夠充分突顯出其治療優(yōu)勢(shì)，全面兼顧病情，緊扣病因病機(jī)，相用互補(bǔ)增效。諸多兒科醫(yī)家將其運(yùn)用于兒科疾病的證治，順應(yīng)于小兒生理、病理特點(diǎn)，符合小兒用藥特點(diǎn)，?？扇〉幂^好療效。