腦卒中后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進(jìn)展

聶玉平 白紅民 趙 剛 江 澈綜述 紀(jì)玉桂審校

腦卒中導(dǎo)致的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）稱為腦卒中后PTSD，不僅影響病人的生活質(zhì)量，也會(huì)導(dǎo)致較差的治療依從性，增加腦卒中長期管控的困難。因此，加強(qiáng)對(duì)腦卒中后PTSD的診治十分必要。目前，國外相關(guān)研究尚在起步階段，多數(shù)停留于流行病學(xué)研究和危險(xiǎn)因素分析；而我國的相關(guān)研究更為滯后。本文就腦卒中后PTSD的研究進(jìn)展進(jìn)行回顧和總結(jié)。

1 腦卒中后PTSD的概念

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是指因頭頸部血管突然破裂出血，或血管狹窄及閉塞導(dǎo)致缺血而引起腦組織損傷的疾病。腦卒中可導(dǎo)致肢體、認(rèn)知和精神心理等多方面功能障礙。腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是我國成年人死亡和殘疾的首位病因[1，2]。2019年，我國缺血性腦卒中和出血性腦卒中的發(fā)病率分別為145/10萬、45/10萬，患病率分別為1256/10萬、215/10萬[1]。

PTSD主要表現(xiàn)為與創(chuàng)傷事件相關(guān)的闖入記憶、回避、情緒和認(rèn)知消極改變，以及高警覺癥狀[3]。引起PTSD的創(chuàng)傷事件不僅包括戰(zhàn)爭、虐待、災(zāi)害等外界因素，也包括自身的重大疾患。PTSD不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。PTSD與腦卒中密切相關(guān)。腦卒中作為一種突發(fā)的、難以預(yù)測且威脅病人生命的應(yīng)激源可導(dǎo)致PTSD，即腦卒中后PTSD；反過來，PTSD也會(huì)增加發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[4～6]。腦卒中后PTSD的概念直到近20年才逐漸被認(rèn)識(shí)。PTSD與焦慮、抑郁等精神障礙密切相關(guān)[7]，還會(huì)導(dǎo)致較差的治療依從性，增加腦卒中長期管控的困難[8]。因此，加強(qiáng)腦卒中后PTSD的診治十分必要。確診腦卒中后PTSD依賴于精神心理醫(yī)師的面對(duì)面訪談，而采用各種量表篩查出的PTSD則定義為腦卒中后PTSD癥狀或疑似腦卒中后PTSD。量表篩查的陽性率高于訪談的陽性率，目前的研究大多數(shù)為量表篩查。為方便描述，如無特殊說明，下文的“腦卒中后PTSD”包括確診和疑似病例。

2 腦卒中后PTSD的流行病學(xué)特點(diǎn)

國外研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中人群的PTSD患病率波動(dòng)在4%～37%[9～11]，即使是輕型卒中[12]和短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemic stroke，TIA）[13]也可導(dǎo)致PTSD，部分病人的癥狀可持續(xù)數(shù)年[14]。一項(xiàng)meta分析顯示，腦卒中后1年內(nèi)和1年以上的PTSD患病率分別為23%和11%[15]。而在蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）病人中，發(fā)病3年后的PTSD患病率可達(dá)26%[16]。需要指出的是，各項(xiàng)研究的調(diào)查對(duì)象均為語言功能基本正常、殘障程度相對(duì)較輕的人群，因此存在選擇偏倚，實(shí)際患病率可能更高。對(duì)于腦卒中后PTSD的患病率，各項(xiàng)報(bào)道有很大差異，這可能與所研究的卒中亞型不同有關(guān)。腦出血、腦梗死、SAH和TIA等疾病的嚴(yán)重程度和癥狀各有不同，因而導(dǎo)致PTSD的風(fēng)險(xiǎn)，以及危險(xiǎn)因素可能也不一樣[9]。但是，多數(shù)報(bào)道未區(qū)分卒中亞型。

目前，我國在該領(lǐng)域的研究僅有零星報(bào)道。我們前期小樣本研究表明，首次發(fā)生腦出血的病人中，約1/5在出血3個(gè)月后出現(xiàn)PTSD，且超過半數(shù)持續(xù)12月以上[17]。由于PTSD的發(fā)病與社會(huì)環(huán)境和種族人群相關(guān)[18]，我國和日本等亞洲國家普通人群的PTSD患病率明顯低于西方國家[19，20]。我國人群的腦卒中后PTSD的發(fā)病率和自然病程究竟如何，有待更大樣本的研究。

3 腦卒中后PTSD的預(yù)測因子及相關(guān)因素

由于目前的研究存在樣本選擇差異、隨訪時(shí)間不一致，以及多數(shù)研究樣本量偏小的問題，因此，腦卒中后PTSD的預(yù)測因子尚無定論。本文列舉較常見的因子。

3.1 性別 在普通人群中，女性PTSD的終生患病率與男性相比為2:1[21]。有報(bào)道表明女性卒中病人與男性卒中病人相比更易于罹患PTSD[14，22]。有研究顯示，在所有社會(huì)人口學(xué)因素中，性別可能是與PTSD最相關(guān)的因素[23]。但也有研究認(rèn)為，性別和腦卒中后PTSD是相互獨(dú)立的因素[24]。

3.2 年齡 一項(xiàng)美國卒中人群的大樣本研究顯示，PTSD人群的平均年齡比無PTSD人群小7歲[14]。針對(duì)TIA[13]、腦出血[10]和缺血性卒中[22]的研究發(fā)現(xiàn)，年齡與PTSD癥狀呈負(fù)相關(guān)，年長病人更不易患PTSD。但是，也有研究未見年齡與PTSD的關(guān)系[12，16，24]。

3.3 心理學(xué)因素 消極認(rèn)知評(píng)價(jià)是一種歪曲的認(rèn)知，導(dǎo)致個(gè)人對(duì)所經(jīng)歷的事件產(chǎn)生消極的感受。存在消極認(rèn)知評(píng)價(jià)的腦卒中病人心理健康狀況較差[25，26]，會(huì)導(dǎo)致更重的PTSD癥狀[12，27]。不良應(yīng)對(duì)策略指個(gè)體面對(duì)壓力和逆境的應(yīng)方式存在問題，與疲憊、抑郁和焦慮相關(guān)。研究表明，不良應(yīng)對(duì)策略與PTSD癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)[28，29]，可能是腦卒中后PTSD的預(yù)測因子[13]。述情障礙是指難以傳達(dá)和識(shí)別情緒，可能與腦卒中后PTSD的嚴(yán)重程度相關(guān)[30]。由于各種心理-社會(huì)因素之間存在相互作用，而上述研究只是在不同樣本中研究某一個(gè)因素，若同時(shí)研究多個(gè)因素可能有助于分類并篩查出最具預(yù)測性的因素。

3.4 個(gè)人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 有研究表明，較低的受教育水平和失業(yè)狀態(tài)可預(yù)測腦卒中后PTSD的發(fā)生[14]，但也有研究未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性[23，24，28，31]。有學(xué)者推測，由于較重的卒中可導(dǎo)致失業(yè)，并引發(fā)應(yīng)激障礙，所以失業(yè)和腦卒中后PTSD的關(guān)聯(lián)可能與卒中嚴(yán)重程度有關(guān)[14]。此外，在一些歐美國家，缺少商業(yè)保險(xiǎn)也會(huì)增加發(fā)生腦卒中后PTSD的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 腦卒中類型 出血性或缺血性卒中的臨床癥狀不同，導(dǎo)致PTSD的風(fēng)險(xiǎn)可能也不相同。雖然目前尚無針對(duì)性研究，但一些關(guān)于SAH的研究發(fā)現(xiàn)了更多的PTSD預(yù)測因子。如睡眠和疲倦指數(shù)與PTSD癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)[32]，對(duì)SAH復(fù)發(fā)的恐懼與PTSD癥狀相關(guān)[33]。這些結(jié)果提示一些出血性卒中的相關(guān)因子可能也與腦卒中后PTSD相關(guān)，但這些因子是否為出血性卒中所特有還是也存在于缺血性卒中尚待研究。

3.6 其他因素 重殘[10，34]、卒中復(fù)發(fā)[24]、既往創(chuàng)傷事件暴露史[22]、較多合并疾病[24]、對(duì)疾病進(jìn)展的嚴(yán)重恐懼[35]、睡眠障礙等，可能與腦卒中后PTSD的發(fā)病相關(guān)[9]，而有同居的伴侶對(duì)部分卒中病人有保護(hù)作用[36]。

4 腦卒中后PTSD的病理生理機(jī)制

近年來，PTSD的神經(jīng)環(huán)路研究較多，但腦卒中后PTSD的神經(jīng)機(jī)制研究極少。有人指出，PTSD只是代表一組共同的癥狀，各種創(chuàng)傷事件所致的PTSD可能有不同的機(jī)制[37]。腦卒中對(duì)病人的心理創(chuàng)傷焦點(diǎn)集中于對(duì)未來健康的未知、對(duì)復(fù)發(fā)的恐懼、殘障以及社會(huì)身份轉(zhuǎn)變等，且卒中病人多為中老年人，常合并高血壓、糖尿病、抑郁癥等疾病[38]?？梢?，腦卒中作為創(chuàng)傷事件，具有反復(fù)暴露風(fēng)險(xiǎn)高、肢體殘障率高、合并疾病多的特點(diǎn)，這與外因所致的PTSD有明顯不同。在病理生理機(jī)制上，腦卒中后PTSD與外因所致PTSD也不同，前者受到腦部病灶的繼發(fā)性影響，而后者多存在先天性易感的腦部特點(diǎn)[9]。卒中的病灶部位會(huì)影響抑郁等情緒障礙[39]，同樣可能也會(huì)影響PTSD的發(fā)?。河覀?cè)半球或腦干的病灶與繼發(fā)于缺血性卒中的PTSD相關(guān)[11]，而基底節(jié)區(qū)病灶可能與較多的闖入記憶相關(guān)[12]。但這些研究由于納入的樣本量較小，缺少確切結(jié)論。此外，從既往關(guān)于外因所致PTSD的研究中可獲得間接提示：功能上，PTSD病人的扣帶回和杏仁核活性升高，而內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)和額下回活性降低；結(jié)構(gòu)上，與PTSD最相關(guān)的結(jié)構(gòu)改變是內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)和海馬的體積縮小，而杏仁核或內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的損傷可預(yù)防PTSD[40]。

除了腦區(qū)的宏觀研究，一些對(duì)外因?qū)е碌腜TSD的研究提示神經(jīng)內(nèi)分泌在PTSD的發(fā)病中發(fā)揮作用。如較低的基線皮質(zhì)醇水平與PTSD相關(guān)[41]。因而下丘腦-垂體-腎上腺軸可能也參與與卒中后PTSD的發(fā)生。此外，異常的糖皮質(zhì)激素水平會(huì)影響記憶、學(xué)習(xí)、壓力適應(yīng)和恢復(fù)[42]，這也側(cè)面支持上述觀點(diǎn)。另有研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后使用大劑量的氫化可的松可降低發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)[43]。這些研究提示皮質(zhì)醇分泌異?？赡芘cPTSD發(fā)病有關(guān)。

5 腦卒中后PTSD的治療

既往的研究集中于腦卒中后PTSD的發(fā)病率和危險(xiǎn)因素分析，但適宜采用何種治療方法尚無研究。盡管針對(duì)PTSD的治療方法有很多，但它們對(duì)腦卒中后PTSD的療效不明確。目前，針對(duì)PTSD的藥物主要有抗抑郁藥，如五羥色胺再攝取抑制劑[44]和去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑[45]。對(duì)PTSD的行為學(xué)療法，主要包括暴露療法、認(rèn)知行為學(xué)療法和眼動(dòng)脫敏等。有學(xué)者認(rèn)為，腦卒中后PTSD可導(dǎo)致卒中病人生活質(zhì)量降低，而病人的不良應(yīng)對(duì)策略和主觀上對(duì)卒中危害的夸大認(rèn)識(shí)可能是引起PTSD的主要原因，因此，在發(fā)病早期進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)病人采用良好的應(yīng)對(duì)方式，以及正確認(rèn)識(shí)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，可能有助于預(yù)防PTSD的發(fā)生[13，46]。認(rèn)知行為療法旨在通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，進(jìn)而消除不良情緒和行為。腦卒中后PTSD病人對(duì)藥物的較差依從性很大程度上源于對(duì)服藥的異常嚴(yán)重的擔(dān)憂[47]，且口服藥物本身可能也是卒中這一創(chuàng)傷事件的提醒物[48]。因此，腦卒中后PTSD，采用認(rèn)知行為學(xué)的方法進(jìn)行干預(yù)，并結(jié)合對(duì)服藥和疾病本身的宣教，可能有益于PTSD癥狀的改善和卒中的管控。

6 問題和展望

近年來，腦卒中后PTSD的研究逐漸增加，但多數(shù)樣存在本量偏小、納入指標(biāo)不全、缺少卒中亞型分類以及人群背景混雜等問題。PTSD可能是一組混雜疾病的共同癥狀，而腦卒中后PTSD在不同人種、不同社會(huì)背景下有不同的流行病學(xué)特點(diǎn)，我國作為腦卒中發(fā)病大國需要探索國人特有的流行病學(xué)特點(diǎn)。其次，既往的研究多采用量表評(píng)估的方式篩查存在腦卒中后PTSD癥狀的人群，而缺少訪談式確診。這就需要神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和精神心理科醫(yī)師加強(qiáng)合作，探索腦卒中后PTSD的準(zhǔn)確發(fā)病率和患病率。第三，腦卒中后PTSD的發(fā)病機(jī)制有待研究。若能揭示其發(fā)病機(jī)制及相關(guān)神經(jīng)環(huán)路，今后或可通過腦機(jī)連接技術(shù)，對(duì)腦的應(yīng)激、認(rèn)智、語言、運(yùn)動(dòng)、感覺等功能進(jìn)行客觀評(píng)估，成為診斷腦卒中后PTSD的金標(biāo)準(zhǔn)。第四，腦卒中后PTSD的治療目前尚缺少研究，探索針對(duì)其特點(diǎn)的特效療法也是研究的重點(diǎn)。最后，目前的PTSD評(píng)估量表多種多樣，但沒有針對(duì)腦卒中后PTSD的專用量表，設(shè)計(jì)一款適合國人的、簡單高效的篩查量表也亟待研究?？傊?，隨著人們對(duì)腦卒中后PTSD的認(rèn)識(shí)不斷加深，這一人群將得到更及時(shí)有效的診治，也將獲得更好的預(yù)后。