單側(cè)雙通道內(nèi)鏡術(shù)后類(lèi)脊髓高壓綜合征1例

鮑劍航，高文碩，張良平，許錦超，張偉，潘浩

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy，UBE)技術(shù)是近年來(lái)興起的一種微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。UBE技術(shù)與傳統(tǒng)的脊柱微創(chuàng)技術(shù)相比，手術(shù)視野更加清晰、開(kāi)闊，操作更加精準(zhǔn)靈活，器械使用限制更少，可以解決單通道內(nèi)鏡技術(shù)在治療中央型腰椎管狹窄癥或游離型腰椎間盤(pán)突出癥等復(fù)雜腰椎疾病時(shí)所面臨的問(wèn)題[1-2]。但隨著UBE技術(shù)的推廣應(yīng)用，相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥也不斷被報(bào)道，如硬脊膜撕裂、硬脊膜外血腫、神經(jīng)根損傷等[3]，但目前尚無(wú)UBE術(shù)后并發(fā)類(lèi)脊髓高壓綜合征的報(bào)道。2021年9月，我們采用UBE技術(shù)治療1例腰椎退行性疾病患者，術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂，術(shù)后出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓綜合征，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

患者存在手術(shù)指征、無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，于全身麻醉下應(yīng)用UBE行髓核摘除和椎管減壓術(shù)。術(shù)中應(yīng)用肌肉松弛藥，控制收縮壓為100 mmHg左右(1 mmHg=0.133 kPa)。采用自然重力懸吊灌注，2個(gè)3000 mL生理鹽水袋以Y型管連接懸吊于手術(shù)平面上方60 cm處。C形臂X線(xiàn)機(jī)定位L5左側(cè)椎弓根內(nèi)緣線(xiàn)，并經(jīng)L4棘突與椎板交接部位作水平線(xiàn)，以?xún)删€(xiàn)的交點(diǎn)為中心、上下相距2～3 cm分別做2個(gè)長(zhǎng)約7 mm的切口建立觀(guān)察及操作通道，依次進(jìn)行軟組織清理、骨性減壓、黃韌帶摘除、髓核摘除。在髓核摘除過(guò)程中，術(shù)者發(fā)現(xiàn)患者硬脊膜背側(cè)不斷滲血，影響鏡下視野，仔細(xì)觀(guān)察后發(fā)現(xiàn)硬脊膜外側(cè)有一長(zhǎng)約3 mm的破口[圖1(4)]，考慮為操作不慎造成硬脊膜撕裂，隨即以明膠海綿覆蓋破口止血。手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間180 min，術(shù)中出血量約100 mL，硬脊膜撕裂后灌注時(shí)間約30 min。術(shù)中患者未出現(xiàn)明顯的血壓升高、心率和呼吸增快現(xiàn)象。

術(shù)后麻醉復(fù)蘇過(guò)程中，患者訴頭枕部疼痛，感覺(jué)昏沉、煩躁，并出現(xiàn)心率增快、血壓升高及雙下肢過(guò)伸現(xiàn)象；體溫38.0 ℃、心率125～136次·min-1、呼吸19次·min-1、血壓154/101 mmHg；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；心肺聽(tīng)診無(wú)異常；雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌張力增高、肌力Ⅱ級(jí)，病理反射陰性?？紤]患者出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓綜合征，隨即轉(zhuǎn)入ICU，給予降顱壓、抗感染、消炎鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。術(shù)后2 h，患者上述癥狀明顯緩解；術(shù)后12 h，上述癥狀消失，肌力、肌張力恢復(fù)正常；術(shù)后2 d，患者自覺(jué)腰部疼痛及左下肢疼痛麻木情況較術(shù)前明顯改善，腰椎CT[圖1(5)]及MRI[圖1(6)、圖1(7)]未見(jiàn)明顯異常，指導(dǎo)患者開(kāi)始佩戴腰圍下地活動(dòng)，術(shù)后第6天出院；術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)，腰痛VAS評(píng)分3分、腿痛VAS評(píng)分2分，ODI 24.5%；術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)，患者腰痛和下肢麻木癥狀消失，腰椎MRI未見(jiàn)異常[圖1(8)、圖1(9)]。

圖1 L5S1椎間盤(pán)突出和椎管狹窄患者手術(shù)前后影像資料

討 論

類(lèi)脊髓高壓綜合征又稱(chēng)為類(lèi)脊髓高壓癥，是水介質(zhì)下脊柱內(nèi)鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，首先由國(guó)內(nèi)學(xué)者在單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的研究中提出，但尚無(wú)明確定義[4]。通過(guò)總結(jié)文獻(xiàn)中的相關(guān)內(nèi)容，我們將類(lèi)脊髓高壓綜合征定義為：微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中，由于持續(xù)的水流灌注引起顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而引發(fā)的以頸部疼痛、僵硬為前驅(qū)癥狀，后續(xù)可表現(xiàn)為頭痛、耳鳴、視覺(jué)障礙、煩躁、瀕死感、癲癇等一系列神經(jīng)功能障礙的綜合征。

頸部疼痛、僵硬被認(rèn)為是類(lèi)脊髓高壓綜合征的前驅(qū)癥狀[5]。由于單通道內(nèi)鏡手術(shù)多在局部麻醉下進(jìn)行，類(lèi)脊髓高壓綜合征在術(shù)中即可被發(fā)現(xiàn)。Sairyo等[6]回顧了100例采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)治療的病例，其中2例術(shù)中出現(xiàn)頸部疼痛。劉雅普等[7]報(bào)道了5例PELD并發(fā)類(lèi)脊髓高壓綜合征的病例，其中3例術(shù)中出現(xiàn)頸部疼痛，其余病例出現(xiàn)煩躁、瀕死感、血壓升高、肢體感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)。研究表明，PELD術(shù)中出現(xiàn)的頸痛與硬脊膜外高壓有關(guān)，是顱內(nèi)壓升高的一種表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)出現(xiàn)更為嚴(yán)重的類(lèi)脊髓高壓綜合征表現(xiàn)[5]。Choi等[8]報(bào)道了4例PELD術(shù)后發(fā)生癲癇的患者，均以術(shù)中頸部疼痛、僵硬為首發(fā)癥狀，其中1例出現(xiàn)了視覺(jué)障礙及短暫的意識(shí)喪失。Yoshinari等[9]指出，PELD時(shí)術(shù)者需重視術(shù)中發(fā)生的頸痛情況，應(yīng)通過(guò)及時(shí)降低灌注壓力或暫停手術(shù)來(lái)防止癲癇的發(fā)生。但UBE手術(shù)多在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中不能得到患者的反饋，因此類(lèi)脊髓高壓綜合征多在術(shù)后發(fā)現(xiàn)。Hwa等[10]報(bào)道了58例行UBE手術(shù)的病例，3例術(shù)后出現(xiàn)頭頸部疼痛，采取臥床休息、止痛、降顱壓等方式治療。我們發(fā)現(xiàn)的這1例患者，術(shù)中生命體征并未出現(xiàn)明顯異常，麻醉復(fù)蘇過(guò)程中才開(kāi)始出現(xiàn)血壓升高、心率增快等表現(xiàn)，考慮是由于術(shù)中全身麻醉及血壓控制掩蓋了患者的相關(guān)表現(xiàn)。

以往的研究表明，大量的灌注液進(jìn)入硬脊膜外間隙，壓迫硬脊膜囊，將脊髓腦脊液擠向顱內(nèi)，顱內(nèi)壓升高是發(fā)生類(lèi)脊髓高壓綜合征的主要原因[11-12]。Choi等[8]在手術(shù)結(jié)束后即刻對(duì)發(fā)生類(lèi)脊髓高壓綜合征的患者行腰椎MRI檢查，發(fā)現(xiàn)其硬脊膜囊受壓迫呈“Y”形。Joh等[5]測(cè)量了28例PELD患者術(shù)中的頸部硬脊膜外壓力，8例出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓綜合征表現(xiàn)的患者，頸痛發(fā)生時(shí)的頸部硬脊膜外壓力遠(yuǎn)高于其余患者全手術(shù)過(guò)程中的最高硬脊膜外壓力。類(lèi)脊髓高壓綜合征多發(fā)生在手術(shù)開(kāi)始30 min后，其發(fā)生與以下因素有關(guān)：①灌注的時(shí)間與速度。灌注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、速度過(guò)快被認(rèn)為是類(lèi)脊髓高壓綜合征的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，兔硬脊膜外壓力和顱內(nèi)壓峰值與灌注速度呈正相關(guān)，而灌注液在兔硬脊膜外腔內(nèi)的高度則與灌注時(shí)間呈正比[13]。韓鵬遠(yuǎn)等[14]研究表明，在PELD術(shù)中，當(dāng)灌注液懸吊高度超過(guò)1.9 m時(shí)，類(lèi)脊髓高壓綜合征的發(fā)生率較高，降低灌注液懸吊高度后多數(shù)不適癥狀可得到及時(shí)緩解。②灌注液蓄積。灌注液流出不暢導(dǎo)致蓄積，大量灌注液迅速充滿(mǎn)硬脊膜外間隙，極易引發(fā)類(lèi)脊髓高壓綜合征。Kang等[15]測(cè)量了UBE手術(shù)各個(gè)階段的頸部硬脊膜外壓力，人為堵塞出水通道后，硬脊膜外壓力明顯增高。Hong等[16]在UBE術(shù)中使用半套管輔助灌注液流出，測(cè)量發(fā)現(xiàn)使用半套管患者的平均硬脊膜外壓力低于不使用半套管的患者。③硬脊膜撕裂。硬脊膜撕裂是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[17]，除可導(dǎo)致假性硬脊膜膨出和腦脊液漏外，也有引發(fā)類(lèi)脊髓高壓綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，類(lèi)脊髓高壓綜合征常繼發(fā)于術(shù)中硬脊膜撕裂，考慮是由于灌注液經(jīng)硬脊膜破口逆向灌注，導(dǎo)致脊髓圓錐直接受壓所致[4,14,18-19]。我們認(rèn)為，硬脊膜撕裂在UBE類(lèi)脊髓高壓綜合征的發(fā)生中尤為重要。與PELD相比，UBE類(lèi)脊髓高壓綜合征的報(bào)道較少，除麻醉方式不同的影響外，UBE獨(dú)立的出水口及輔助工具的應(yīng)用，使其在保持灌注通暢方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)；在保持灌注液流出通暢的前提下，采用 30 mmHg 灌注泵灌注或50～60 cm懸吊自然重力灌注是相對(duì)安全的[15,20]。但當(dāng)硬脊膜損傷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理時(shí)，UBE術(shù)后類(lèi)脊髓高壓綜合征的發(fā)生率便會(huì)增高。④脊柱退變程度。Choi等[8,14]認(rèn)為，脊柱退變會(huì)影響顱內(nèi)的順應(yīng)性。硬脊膜外空間是一個(gè)可滲漏、有流入阻力的空間，灌注液向周?chē)M織的滲漏與椎間孔大小、周?chē)窘M織密度、組織粘連有關(guān)[5]。年齡越大、脊柱退變程度越高的患者，椎管內(nèi)容積相對(duì)較小，術(shù)中灌注液向周?chē)M織的滲漏也較少，顱內(nèi)順應(yīng)性較差，容易出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓綜合征。⑤手術(shù)入路。辛志軍等[21]的研究指出，相較于經(jīng)椎間孔入路，經(jīng)脊柱后路手術(shù)發(fā)生類(lèi)脊髓高壓綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與硬脊膜囊受壓的方向有關(guān)；經(jīng)脊柱后路手術(shù)時(shí)，灌注液經(jīng)后方直接施壓于硬脊膜囊，更易引起顱內(nèi)壓升高。

不嚴(yán)重的類(lèi)脊髓高壓綜合征的癥狀多能在24 h內(nèi)緩解[4,14]。UBE術(shù)中難以觀(guān)察到類(lèi)脊髓高壓綜合征的發(fā)生情況，因此采取相應(yīng)手段進(jìn)行預(yù)防是必要的：①完善術(shù)前篩查。患有顱內(nèi)疾病的患者不適合UBE治療。②在保持視野清晰的前提下，盡可能降低灌注壓力。③提高手術(shù)操作的熟練度，積極控制術(shù)中出血，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。④保持灌注液流出順暢。對(duì)于肥胖或肌肉豐厚的患者，可橫向切開(kāi)深筋膜或應(yīng)用半套管，以促進(jìn)灌注液流出；避免通過(guò)堵塞出口來(lái)控制出血，以免引起顱內(nèi)壓升高后的代償性血壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致出血更甚的惡性循環(huán)。⑤術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免硬脊膜撕裂。術(shù)中一旦發(fā)生硬脊膜撕裂，應(yīng)注意降低灌注壓，并及時(shí)處理破口，盡快完成手術(shù)，縮短灌注時(shí)間。

總而言之，類(lèi)脊髓高壓綜合征的發(fā)生可影響UBE技術(shù)的安全開(kāi)展，盡管較為罕見(jiàn)但仍需引起重視。術(shù)中硬脊膜撕裂在UBE類(lèi)脊髓高壓綜合征的發(fā)生中扮演著重要角色，早期預(yù)防、及時(shí)處理是防止出現(xiàn)更為嚴(yán)重癥狀的關(guān)鍵。目前UBE技術(shù)已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，有關(guān)UBE技術(shù)灌注特點(diǎn)及類(lèi)脊髓高壓綜合征發(fā)生機(jī)制的研究對(duì)UBE技術(shù)的安全開(kāi)展與進(jìn)一步推廣具有重要價(jià)值。