非藥物干預(yù)對(duì)腎透析患者抑郁影響效果的網(wǎng)狀Meta分析

左傳隆 賈鑫磊 邢潤蕾 李晨馨 于明明

目前，終末期腎臟病患者只能依靠腎臟替代療法（腎移植和腎透析）來維持正常的生命需要，其中腎透析是最主要的腎臟替代療法。腎透析包括血液透析和腹膜透析兩種形式，均通過清除有毒溶質(zhì)、恢復(fù)電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒來促進(jìn)腎臟替代[1]。抑郁是腎透析患者常見的心理健康問題，研究顯示，腎透析患者的抑郁發(fā)病率高達(dá)43%[2]，抑郁增加了腎透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低治療依從性并增加再入院風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[5]。如果不能對(duì)腎透析患者的抑郁進(jìn)行積極的干預(yù)和治療，多數(shù)患者將一直維持抑郁狀態(tài)[6]。

目前，臨床對(duì)腎透析患者抑郁的干預(yù)分為藥物和非藥物兩種。然而，由于腎臟功能衰退，不建議將藥物作為腎透析患者抑郁的主要治療方法。非藥物治療包括認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、放松療法、健康教育、穴位按摩等，這些非藥物治療可以幫助患者改變對(duì)疾病的認(rèn)知，減輕抑郁癥狀[7]，改善患者自我護(hù)理能力和睡眠質(zhì)量，減少疲勞[8-9]，降低抑郁水平[10]。盡管研究者采取了諸多非藥物措施對(duì)腎透析患者的抑郁進(jìn)行干預(yù)且取得效果，目前尚沒有證據(jù)證實(shí)哪種非藥物干預(yù)措施的效果更優(yōu)。本研究通過網(wǎng)狀Meta分析，綜合評(píng)價(jià)非藥物干預(yù)對(duì)腎透析患者抑郁的有效性，明確各種不同非藥物干預(yù)措施的效果優(yōu)劣，為臨床醫(yī)護(hù)人員通過非藥物干預(yù)管理腎透析患者的抑郁提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）；②研究對(duì)象為慢性腎臟病腎透析患者；③干預(yù)組采用非藥物干預(yù)措施，包括認(rèn)知行為療法、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、穴位按摩、健康教育、放松療法，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)須包括抑郁，測量抑郁的量表不設(shè)限制。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非中、英文文獻(xiàn)；研究計(jì)劃書；會(huì)議文章；系統(tǒng)綜述；干預(yù)組為藥物干預(yù)的研究；無法提取數(shù)據(jù)的研究；未提及明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究；研究對(duì)象為特殊人群，如圍絕經(jīng)期女性等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、Embase、PubMed、The Cochrane Library、CINAHL Plus和Scopus數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的非藥物干預(yù)對(duì)腎透析患者抑郁改善效果的相關(guān)文獻(xiàn)，并追蹤已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和納入研究的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限均為建庫至2021年3月30日，采用主題詞和自由詞搭配檢索。英文數(shù)據(jù)庫檢索策略：kidney/renal/dialysis*/depress* AND intervention（CBT/cognitive/counselling/exercis*/physical activit*/relaxation/mindfulness/acupressure/massage/education/light/laughter/movie/social/aromatherapy/Taiji/psycho*/music/imagery/problem solving/interview*/nurse-led/tailored/meditation）AND RCT。中 文 數(shù)據(jù)庫檢索策略：（慢性腎臟病/慢性腎病/慢性腎臟疾病/慢性腎衰竭/慢性腎功能不全/終末期腎臟病/尿毒癥/透析） AND 抑郁 AND 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為保證納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，中文檢索只局限于核心期刊。

1.3 文獻(xiàn)篩選和提取

檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X8軟件進(jìn)行電腦和人工去重，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則通過與第3名研究者討論解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：研究題目、第一作者、國別、研究對(duì)象的年齡、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用Review Manager 5.3軟件中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果，結(jié)果不一致時(shí)與第3名研究者討論。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括7個(gè)條目：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)道及其他偏倚來源。證據(jù)等級(jí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A級(jí)為7個(gè)條目均判定為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；B級(jí)為至少一個(gè)條目判定為不清楚且7個(gè)條目中無高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；C級(jí)為至少一個(gè)條目被判定為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 15.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)（Standardized Mean Difference，SMD）和95%CI分析，同時(shí)計(jì)算出效應(yīng)值及其95%CI。使用不一致性檢驗(yàn)直接比較和間接比較結(jié)果是否一致，基于頻率學(xué)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，繪制網(wǎng)狀證據(jù)圖、森林圖等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究檢索共獲得2 502篇文獻(xiàn)，在刪除了重復(fù)和明顯無關(guān)的文獻(xiàn)2 408篇后，對(duì)剩下的94篇文獻(xiàn)進(jìn)行了全文閱讀，最終納入32篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選過程如圖1所示。

2.2 納入研究的特征

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納入研究的基本特征見表1。包括2 348名接受腎透析治療的患者，樣本大小從24[11]到238[12]不等。患者的平均年齡范圍為42歲[13]到75歲[14]。目前用于改善腎透析患者抑郁的非藥物干預(yù)包括CBT、健康教育、穴位按摩、放松療法和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。其中，有8項(xiàng)CBT干預(yù)的研究，有3項(xiàng)穴位按摩干預(yù)的研究，有7項(xiàng)健康教育干預(yù)的研究，有6項(xiàng)放松療法的研究，有8項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究。納入研究使用的量表包括漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD），貝克抑郁自評(píng)量表（Beck Depression Inventory，BDI），抑郁、焦慮和壓力量表21（Depression Anxiety Stress Scale 21，DASS-21），抑郁癥篩查量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9），癥狀自評(píng)量表（Symptom Checklist 90，SCL-90），醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS），抑 郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。由于干預(yù)性質(zhì)原因，很難實(shí)施盲法，故對(duì)參與者和實(shí)施者的盲法一項(xiàng)，11項(xiàng)研究被評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)，其余21項(xiàng)研究未對(duì)盲法進(jìn)行描述。在結(jié)局評(píng)估者盲法的評(píng)價(jià)中，6項(xiàng)研究為低風(fēng)險(xiǎn)，1項(xiàng)為高風(fēng)險(xiǎn)，其余均未提及相關(guān)內(nèi)容。

2.4 網(wǎng)狀關(guān)系分析結(jié)果

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納入的干預(yù)措施共5種，分別是CBT、健康教育、穴位按摩、放松療法和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及常規(guī)護(hù)理。網(wǎng)狀證據(jù)圖顯示，放松療法與常規(guī)護(hù)理的研究最多，認(rèn)知行為療法與常規(guī)護(hù)理的研究較多，而穴位按摩與常規(guī)護(hù)理的研究最少。健康教育、認(rèn)知行為療法和常規(guī)護(hù)理形成閉環(huán)，健康教育、常規(guī)護(hù)理和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也形成閉環(huán)，說明既有直接比較，又有間接比較。其他干預(yù)措施并無直接比較的證據(jù)。不同干預(yù)措施的網(wǎng)狀證據(jù)見圖2。

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.5.1 不一致性檢驗(yàn)

對(duì)納入研究的不一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示直接比較和間接比較結(jié)果一致（P＞0.05），提示納入研究的一致性好。

2.5.2 不同干預(yù)措施網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

對(duì)不同干預(yù)措施網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的預(yù)測區(qū)間圖如圖3所示，健 康 教 育（SMD=0.86，95%CI：0.32～1.41），運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（SMD=1.34，95%CI： 0.74～1.94)和認(rèn)知行為療法（SMD=0.68，95%CI：0.06～ 1.31)對(duì)抑郁的干預(yù)效果均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。其他非藥物干預(yù)措施（穴位按摩和放松療法）對(duì)抑郁的干預(yù)效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 網(wǎng)狀Meta分析不同干預(yù)措施效果排序

對(duì)不同干預(yù)措施的排序結(jié)果顯示，非藥物干預(yù)改善腎透析患者抑郁效果的先后順序依次為運(yùn)動(dòng) 訓(xùn) 練（SUCRA=94.4）、健 康教 育（SUCRA=67.2）、認(rèn) 知 行 為療 法（SUCRA=53.0）、放 松 療 法（SUCRA=51.4）、穴位按摩（SUCRA= 27.2）、常規(guī)護(hù)理（SUCRA=6.9）。

2.7 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，漏斗圖兩側(cè)基本對(duì)稱，且egger檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.802）提示存在發(fā)表偏倚的可能性小。

3 討論

3.1 不同非藥物干預(yù)對(duì)腎透析患者抑郁的影響效果存在差異

近些年，非藥物干預(yù)對(duì)腎透析患者的抑郁改善取得了一定的效果，但這些非藥物干預(yù)措施是否真正有效以及哪種措施的實(shí)施效果更優(yōu)尚未知。本研究顯示，健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和認(rèn)知行為療法對(duì)腎透析患者抑郁癥狀的改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中運(yùn)動(dòng)對(duì)抑郁癥狀的改善作用與Chung和Zegarow等[43-44]的Meta分析結(jié)果一致。本研究網(wǎng)狀Meta分析顯示，3種非藥物療法的排序依次為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和CBT，放松療法和穴位按摩對(duì)腎透析患者的抑郁改善效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究檢索到并最終納入關(guān)于穴位按摩的研究較少（3項(xiàng)），其中有兩項(xiàng)均為Tsay等人研究，且缺乏近年的實(shí)驗(yàn)研究。穴位按摩對(duì)治療腎透析患者抑郁的效果還需要更多的探索以及更加規(guī)范的臨床RCT進(jìn)行驗(yàn)證。

3.1.1 規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善腎透析患者的抑郁效果最佳，可作為優(yōu)先選擇

本研究顯示，改善腎透析患者抑郁效果排名第一的干預(yù)措施是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。既往研究顯示僅有2%的患者在腎透析期間進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)[45]，不運(yùn)動(dòng)的患者罹患抑郁的可能性是規(guī)律運(yùn)動(dòng)患者的2倍以上[46]。運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)腎透析患者的肌肉力量，提高關(guān)節(jié)靈活性，減輕骨骼肌肉疼痛，促進(jìn)食欲并改善患者營養(yǎng)和睡眠，減少疲勞，降低患者對(duì)他人的生活依賴，達(dá)到改善患者抑郁癥狀的效果[8]。此外，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的生成，而腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子有可能是兒茶酚胺增強(qiáng)穩(wěn)定情緒和抗抑郁作用的靶點(diǎn)，并可能成為抑郁癥恢復(fù)治療和應(yīng)激性神經(jīng)元損傷保護(hù)的重要物質(zhì)[47]，因此，運(yùn)動(dòng)對(duì)抑郁癥狀的緩解也可經(jīng)由生理途徑進(jìn)行[48]。

納入本次網(wǎng)狀Meta分析研究中的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間一般在腎透析后進(jìn)行，干預(yù)頻次均為每周3次，時(shí)長多為90 min/次，運(yùn)動(dòng)干預(yù)持續(xù)3～12個(gè)月不等。患者可以進(jìn)行自行車、健美操、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)以及力量訓(xùn)練、肌肉拉伸等無氧運(yùn)動(dòng)，還可以進(jìn)行對(duì)運(yùn)動(dòng)場所和器械要求更小、簡單易行的八段錦運(yùn)動(dòng)[42]。有研究顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)比不抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)抑郁癥狀的改善效果更為顯著[49]。在運(yùn)動(dòng)前后，需要5 min左右的熱身及放松運(yùn)動(dòng)。需要強(qiáng)調(diào)的是，腎透析期間的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需要專業(yè)人員與患者共同制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，且有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行生理指標(biāo)的監(jiān)測，以防發(fā)生肌肉損傷、心血管不良反應(yīng)、低血壓等不良事件[50]。

3.1.2 在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練條件受限時(shí)，個(gè)體化健康教育可以作為改善腎透析患者抑郁的主要干預(yù)手段

健康教育在非藥物干預(yù)措施中對(duì)抑郁的干預(yù)效果排位第二。Johnson等[51]發(fā)現(xiàn)超過70%的腎透析患者沒有意識(shí)到自己的抑郁問題，因此無法得到及時(shí)的治療。通過健康教育，醫(yī)護(hù)人員可以告知患者抑郁的臨床表現(xiàn)、腎臟病及合并癥的癥狀、疾病照護(hù)與合并癥預(yù)防的方法，幫助其認(rèn)識(shí)并練習(xí)緊急情況的處置，

進(jìn)行飲食指導(dǎo)等，從而增加患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)[25，27，52]。掌 握更多的知識(shí)可以幫助患者了解更多信息，在疾病的自我管理和應(yīng)對(duì)上更有信心，促進(jìn)患者及時(shí)與醫(yī)生溝通，積極尋求幫助，培養(yǎng)解決問題能力和完善自我管理策略[53]。腎透析患者組成的同伴健康教育團(tuán)體創(chuàng)造了良好的交流平臺(tái)，患者可以分享感受和心情，排解抑郁情緒，并且通過情緒管理和健康促進(jìn)及健康教育的方式學(xué)會(huì)自我放松，發(fā)覺自身意識(shí)活動(dòng)和挖掘生命意義，從而緩解抑郁情緒[28]。

3.1.3 針對(duì)性CBT改善腎透析患者抑郁效果較好，但需要配備專業(yè)治療師

CBT在非藥物干預(yù)措施中排序第三，其主要內(nèi)容是幫助患者識(shí)別和改變無益的認(rèn)知與行為。本研究納入CBT的具體措施是由專業(yè)治療師指導(dǎo)患者識(shí)別可能干擾他們情緒狀態(tài)和日常生活的想法，并制定應(yīng)對(duì)腎病、腎透析和抑郁的策略，改變健康行為[15]。納入研究中干預(yù)頻次大多數(shù)是1次/周，干預(yù)周期多為3個(gè)月，最短的是6周，最長12個(gè)月。尚沒有證據(jù)表明干預(yù)頻次和周期長短有不同的效應(yīng)，專業(yè)治療師可以根據(jù)患者的時(shí)間和身體狀況進(jìn)行干預(yù)設(shè)計(jì)。此外，CBT可以幫助患者改善睡眠行為，如縮短入睡時(shí)間、增加睡眠時(shí)長、提高睡眠質(zhì)量等，因此也可通過改善睡眠質(zhì)量降低抑郁。CBT作為最常用的腎透析患者抑郁的非藥物干預(yù)手段[54]，其對(duì)抑郁的改善效果排序位于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和健康教育之后，可能的解釋為運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果的產(chǎn)生主要是由于患者身體功能的改善和抗抑郁神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)等生理機(jī)制，而健康教育和認(rèn)知行為療法產(chǎn)生效果更多是通過心理和認(rèn)知干預(yù)，其效果的達(dá)成很大程度上取決于個(gè)體的性格、接收程度、理解能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力等。

3.2 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：①納入的部分研究未使用分配隱藏，同時(shí)，由于實(shí)驗(yàn)性質(zhì)原因很難實(shí)施盲法，故可能存在實(shí)施偏倚；②納入的非藥物干預(yù)措施缺乏直接比較結(jié)果，這方面證據(jù)的缺失可能導(dǎo)致未來直接比較的研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在差異；③部分研究樣本的基線值存在較大差異，如一篇關(guān)于健康教育干預(yù)的研究中，干預(yù)組BDI基線平均值為21.07，控制組BDI基線平均值為12.07，可能導(dǎo)致其干預(yù)措施的效應(yīng)出現(xiàn)夸大或縮小。

4 小結(jié)

本研究對(duì)5種不同的非藥物干預(yù)措施影響腎透析患者抑郁的效果進(jìn)行了綜合和比較。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和CBT對(duì)腎透析患者抑郁的改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三者可能的排序?yàn)檫\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、CBT。因此，建議優(yōu)先選擇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腎透析患者進(jìn)行抑郁的干預(yù)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)須注意單次干預(yù)時(shí)長、頻率、周期等關(guān)鍵因素。此外，組織建立患者同伴健康教育群體和制定針對(duì)性的認(rèn)知行為干預(yù)策略也可以作為替代選項(xiàng)改善腎透析患者的抑郁狀況。