老年急性心力衰竭患者分期精細化容量管理效果的研究

沈瑩 劉文娟 朱艷梅 張學萍 姜明慧 郝敬榮

急性心力衰竭是由多種病因引起的急性臨床綜合征，是臨床常見的急危重癥，急性心力衰竭患者癥狀和體征通常迅速發(fā)生或急性加重，多伴有血漿利鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP)水平升高。醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和使用降低了心臟病患者的病死率，處于心臟病終末階段患者數(shù)量增加，急性心力衰竭發(fā)病率急劇增加。與青年患者相比較，老年患者心臟功能減退，同具有時病程長、并發(fā)癥多、伴隨情況復雜、病情重、身體耐受性差等特點。容量超負荷是急性心力衰竭發(fā)生的主要病理發(fā)展過程，有效地糾正容量超負荷，緩解患者體循環(huán)和肺循環(huán)淤血的癥狀是急性心力衰竭最關(guān)鍵的臨床治療策略[1-2]。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]根據(jù)急性心力衰竭患者是否存在淤血和外周組織低灌注的臨床表現(xiàn)，將急性心力衰竭分為4種類型：“干暖”型、“干冷”型、“濕暖”型和“濕冷”型。急性心力衰竭分型不同，治療方案不同，相應的護理評估與措施重點亦有明顯區(qū)別。為遵循指南要求，配合醫(yī)療手段，穩(wěn)定患者血流動力學、糾正低氧狀態(tài)、維護臟器灌注和功能、減輕容量超負荷、控制體液潴留、避免急性心力衰竭復發(fā)，本研究基于精細化管理理念[3]，對老年急性心力衰竭患者實施分期精細化容量管理，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年12月江蘇省某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科和CCU收治的127例急性心力衰竭患者為研究對象。以2019年1月—12月住院的64例患者為對照組，2020年1月—12月住院的63例患者為實驗組。納入標準：①年齡≥60歲；②急性心力衰竭診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》，既往病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、BNP、X線胸片等確診為NYHA心功能Ⅲ級或Ⅳ級；③患者及家屬自愿參加研究；④住院時間預計＞10天。排除標準：①合并嚴重心理疾病，不能完全配合研究；②心力衰竭為難治性終末期[1]；③語言溝通障礙；④合并嚴重內(nèi)分泌、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病。

本研究獲得徐州市中心醫(yī)院倫理委員會批準（XZXY-LJ-20191025-019），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組予以常規(guī)治療及護理。嚴格執(zhí)行《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》和《心力衰竭容量管理中國專家建議》中對容量管理的要求[1-2]：①責任護士遵醫(yī)囑準確及時應用藥物，嚴格限制靜脈輸液速度，觀察所用藥物效果和不良反應，監(jiān)測患者生命體征變化；②指導患者進食與飲水，每日攝入液體＜2 000 mL，向患者發(fā)放“食物含水量換算表”，方便其準確記錄出入液量，患者癥狀緩解后仍需要繼續(xù)維持負平衡，逐漸過渡到出入量大體平衡；③注意患者的血壓、電解質(zhì)變化，防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等；④對急救期患者同時限制鈉攝入（＜2 g/天）；⑤患者病情穩(wěn)定后，向患者及其家屬講解急性心力衰竭誘因、居家監(jiān)測體質(zhì)量、用藥、營養(yǎng)及活動方法等，出院前再次強化健康宣教。

1.2.2 實驗組

成立醫(yī)護容量管理團隊。2018年初，為創(chuàng)建全國心臟聯(lián)盟心力衰竭中心，由科主任和科護士長牽頭，成立醫(yī)護心力衰竭管理團隊，每個病區(qū)均設(shè)心力衰竭病床3張，由3名醫(yī)生及5名護士組成核心小組，所有成員均在心血管內(nèi)科工作6年以上，該部門2018年底被中國心臟聯(lián)盟授予心力衰竭中心。2019年1月依托該中心，依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》對老年急性心力衰竭患者進行分期精細化容量管理，核心小組定期對科室人員進行培訓，落實與督查分期精細化容量管理，以提高全體醫(yī)護人員對患者容量管理的重視程度，提升醫(yī)護容量管理的協(xié)同能力。

實驗組在對照組措施基礎(chǔ)上，予以分期動態(tài)精細化容量管理。

1.2.2.1 急救期

（1）快速采集病史和進行護理查體評估，如患者短期體質(zhì)量明顯增加，尿量減少、入量大于出量，提示容量超負荷；觀察頸靜脈充盈情況，肺部啰音；利用床旁胸部超聲監(jiān)測肺間質(zhì)水腫征象；監(jiān)測血壓、心率及心律、呼吸頻率和SpO2等變化，判斷心衰分型。

（2）根據(jù)醫(yī)生診斷分型實施護理措施?！案膳毙蜑椴∏樽钶p狀態(tài)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物?！案衫洹毙褪巧眢w處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，配合醫(yī)生進行適當擴容，密切關(guān)注外周組織灌注改善情況，觀察末梢循環(huán)改善情況。“濕暖”型為容量超負荷，遵醫(yī)囑首選利尿劑或快速應用血管擴張劑，用藥過程中每10～15 min關(guān)注液體入量及出量，評估有無血壓降低、脈壓差減小、肢端皮溫濕冷等低灌注表現(xiàn)，避免過度糾正容量超負荷時發(fā)生低血容量?！皾窭洹毙褪遣∏樽钗Ｖ貭顟B(tài)，提示身體容量負荷過重同時伴有外周組織灌注過差，病死率高，需要緊急救治，嚴密監(jiān)測心率、血壓、SpO2等動態(tài)變化，如患者出現(xiàn)明顯呼吸困難不能平臥、咳痰甚至粉紅色泡沫痰等時，調(diào)整為半臥位或端坐位，雙腿下垂減少回心血量、降低前負荷；當SpO2＜90%或PaO2＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，應給予吸氧治療使患者SpO2＞95%[1]，對煩躁患者遵醫(yī)囑應用阿片類藥物時，密切觀察療效和呼吸抑制不良反應。每5～10 min關(guān)注液體入量及出量（尿量、汗液量等）。

1.2.2.2 緩解期

床邊監(jiān)測目前體質(zhì)量狀態(tài)，與住院急性心力衰竭發(fā)作前干體質(zhì)量作比較，確定容量減容目標[2]；每天動態(tài)評估與患者容量負荷相關(guān)狀況，如夜間睡眠體位、有無干咳、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。對肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者，嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，提供標準測量工具并教會患者及其家屬正確使用，護士正確使用出入量換算表，做好出入量準確記錄，避免誤差[4]：①對容量負荷較重患者，每日尿量目標是3 000～5 000 mL，白班護士在14：30—15：00觀察患者入量與尿量并與前一日比較，如發(fā)現(xiàn)尿量與目標相差較大時，及時向醫(yī)生匯報進行減容處理，并與夜班護士重點交接；②對已達到最佳容量狀態(tài)患者，保持每天負平衡500 mL，監(jiān)體質(zhì)量每日下降0.5 kg左右； ③對無明顯低血容量患者，每天攝入液體量宜在1 500 mL以內(nèi)；④在容量負平衡期間，警惕患者發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等，防止水及電解質(zhì)失衡。

1.2.2.3 穩(wěn)定期

評估患者水腫明顯消退時，適時減少液體負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡，繼續(xù)監(jiān)測患者體質(zhì)量變化，觀察有無心力衰竭癥狀加重表現(xiàn)，鞏固容量減容效果；如果患者已達到理想干體質(zhì)量且腎功能指標穩(wěn)定，遵醫(yī)囑調(diào)整容量治療方案，利尿劑由靜脈輸入改為口服襻利尿劑并保持總液體平衡。責任護士采用共同互述式健康教育講解[5]，內(nèi)容包括：①穩(wěn)定期自我容量管理重要性；②控制水及鈉鹽標準和技巧，使用利尿劑自我護理要點，教會患者規(guī)范稱體質(zhì)量的方法，記錄出入量及飲食指導；③使用利尿劑過程中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、低血壓等不良反應的自我觀察和護理等[6]?；颊咦≡浩陂g與出院前，責任護士請患者及其家屬互述自我容量管理要點，評價其掌握情況，對薄弱環(huán)節(jié)再次給予針對性指導，直至患者及其家屬完全掌握相關(guān)內(nèi)容。

1.3 評價指標

（1）B型利鈉肽前體（NT-Pro BNP）值和左心室射血分數(shù)（LVEF）改善值。在患者入院時和治療10天時，采用免疫熒光法測定NT-ProBNP值，以超聲心動圖測量LVEF值。LVEF改善值為患者治療10天時測量的LVEF值與入院時的差值。

（2）患者容量管理目標的改善情況。將患者入院時體質(zhì)量減去干體質(zhì)量的差值作為減容目標，干體質(zhì)量即為患者本次出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量[2]；入院時體質(zhì)量減去入院治療10天后體質(zhì)量的差值為減容量；減容量達到減容目標為減容目標達標。減容目標達標率為達到減容目標的患者數(shù)量占總患者數(shù)量的百分率。

（3）患者住院期間急性心力衰竭再發(fā)率。患者住院期間發(fā)生急性心力衰竭的例數(shù)占總患者數(shù)量的百分率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均行正態(tài)性、方差齊性檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時一般資料的比較（表1）

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2.2 兩組患者治療10天的NT-Pro BNP值、LVEF改善值的比較（表2）

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2.3 兩組患者治療10天的減容量和減容目標達標率的比較（表3）

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2.4 兩組患者住院期間急性心力衰竭再發(fā)率的比較

對照組住院期間急性心力衰竭再發(fā)率為12.5%，實驗組為4.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 6.871，P=0.048）。

3 討論

3.1 實施老年急性心力衰竭患者容量管理具有重要意義

不同病因、不同部位或不同類型心力衰竭患者皆存在容量超負荷現(xiàn)象[6]。老年心力衰竭患者更易發(fā)生肺水腫、肺淤血，致氣體交換功能障礙、低氧血癥和貧血及重要器官灌注不足[6-8]，同時非心血管合并癥和不典型癥狀更多見，病情進展迅速可危及生命。控制急性心力衰竭患者水鈉潴留、減輕容量超負荷是緩解其癥狀和改善器官功能的重要措施。但老年急性心力衰竭患者對體液急劇變化的代償和適應能力較差[9]，如不能及時糾正容量超負荷將導致嚴重并發(fā)癥發(fā)生，如心電活動不穩(wěn)定造成惡性心律失常甚至猝死、冠脈痙攣造成大范圍心肌缺血等；如容量負荷解除過快又可能發(fā)生低血壓、腎灌注不足/腎功能不全等一系列問題。因此，探討適合于老年急性心力衰竭患者的容量管理目標及其具體措施非常重要。

3.2 實施分期精細化容量管理可提高患者減容量和減容目標達標率

源于日本企業(yè)界的精細化管理方法重點強調(diào)“精”和“細”管理模式，管理的精致化和細致化能有效提高管理質(zhì)量和服務質(zhì)量[10-11]。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者治療10天的減容量和減容目標達標率均高于對照組，原因可能如下。首先，培養(yǎng)護士精細化管理意識，培訓相關(guān)知識內(nèi)容，護士完全理解心力衰竭患者分期容量管理內(nèi)容要求并能掌握落實。其次，從細節(jié)著手，責任護士采用共同互述式健康教育方法，向患者及其家屬講解容量管理相關(guān)知識，通過讓患者和家屬互述教育內(nèi)容追蹤教育效果和評價自我護理技巧掌握情況，反復強化訓練使之不易遺忘；患者與家屬學會容量管理的基本方法后，知曉了減容量和減容目標，對容量管理有了量化概念，主動配合并積極參與容量管理，提高了分期精細化容量管理的可行性。通過面對面溝通、護士指導、患者與其家屬互述的評價場景，護士還可以及時發(fā)現(xiàn)患者及其家屬在配合容量管理中遇到的困惑并給予當場解決，有效提高了減容目標達標率。

3.3 分期精細化容量管理改善心功能和降低急性心力衰竭再發(fā)率

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者治療10天的心功能指標NTProBNP和LVEF改善情況均優(yōu)于對照組，這與樓娟等[7]有關(guān)慢性心力衰竭的研究結(jié)論相一致。在本研究中，實驗組接受了分期動態(tài)管理和精細化容量管理，護士重點評估患者在急救期、緩解期和穩(wěn)定期不同階段的容量狀態(tài)，尤其重視患者心力衰竭癥狀緩解期時的尿量、攝入液體量、輸入液體和體質(zhì)量管理。而對照組患者在院期間有多個再發(fā)急性心力衰竭病例，主要原因是癥狀緩解后容量負平衡量不達標，如1例患者急救當日尿量＞3 000 mL、次日日間尿量僅為700 mL，晚間再次發(fā)生急性心力衰竭。對實驗組實施分期精細化容量管理后，護士在強化每個班次動態(tài)觀察尿量基礎(chǔ)上，著重注意日間8：00至15：00這一時間段內(nèi)的尿量，如發(fā)現(xiàn)尿量少時要及時匯報、及早處理；繼續(xù)鞏固減容量，患者處于容量負平衡量狀態(tài)，使患者心臟負荷明顯減輕。將分期精細化容量管理貫穿于急性心力衰竭患者整個治療過程，達到個體化最佳容量平衡狀態(tài)，有助于提高患者心功能和降低急性心力衰竭再發(fā)率。

4 小結(jié)

本研究制定個體化容量管理方案并依據(jù)病情變化及時調(diào)整，初步證實了實施分期精細化容量管理能增加老年急性心力衰竭減容量及減容目標達標率，改善患者心功能指標和降低院內(nèi)急性心力衰竭再發(fā)率。實施分期精細化容量管理臨床護理方法簡便、可行、有效，不增加成本，值得臨床推廣運用。在應用分期精細化容量管理過程中，既要注重護士的培訓和督查，還要加強患者及其家屬的針對性教育，隨時評價教育效果，糾正護士、患者及其家屬的薄弱環(huán)節(jié)。本研究存在不足：為單中心研究，納入樣本量有限；存在潛在混雜因素和選擇偏差，所得結(jié)論有待多中心或更大樣本研究證實。今后還應進行針對性更強的探索，如細化性別、教育程度，制定差異化容量管理措施等。