北京某腫瘤醫(yī)院優(yōu)化開(kāi)放手術(shù)器械包配置的實(shí)踐與效果分析

劉莉 郭莉 句建梅 鄭春陽(yáng) 裴宇權(quán)

隨著外科技術(shù)的快速發(fā)展，各種電外科設(shè)備及醫(yī)用耗材廣泛應(yīng)用于腫瘤手術(shù)中，原有部分手術(shù)器械在開(kāi)放手術(shù)中未被使用或使用頻率逐漸降低。有研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)中手術(shù)器械的利用率僅占手術(shù)臺(tái)上所有器械的13%[1]。國(guó)外研究結(jié)果顯示，外科醫(yī)生可通過(guò)倡導(dǎo)和參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，積極優(yōu)化配置手術(shù)器械、去除手術(shù)中非常規(guī)使用的手術(shù)器械，節(jié)省術(shù)中及術(shù)后手術(shù)器械處置時(shí)間、縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間、減少醫(yī)療器材相關(guān)錯(cuò)誤的發(fā)生[2-7]。我國(guó)手術(shù)器械大多由手術(shù)室管理，如果手術(shù)室護(hù)士?jī)H通過(guò)統(tǒng)計(jì)手術(shù)包內(nèi)手術(shù)器械使用的頻次，精簡(jiǎn)去除手術(shù)中使用頻次少的器械，外科醫(yī)生認(rèn)為會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)，有外科醫(yī)生擔(dān)心被精簡(jiǎn)掉的手術(shù)器械在特殊情況下需要使用，因而手術(shù)器械包中的不常用手術(shù)器械并未被淘汰，加上不斷增加的新手術(shù)器械，器械總數(shù)量越來(lái)越多[8-9]。因此如何構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的手術(shù)器械科學(xué)管理模式，是我國(guó)各醫(yī)院手術(shù)室亟待解決的問(wèn)題。優(yōu)化手術(shù)器械配置需要醫(yī)生與護(hù)士的共同參與，既要做到精簡(jiǎn)，又要降低風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約成本。

我院為三級(jí)甲等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，分胃腸、肝膽胰、胸科、婦科、乳腺、頭頸、泌尿、骨科8個(gè)腫瘤手術(shù)專(zhuān)業(yè)，共16個(gè)外科手術(shù)病區(qū)，12個(gè)住院手術(shù)間、2個(gè)門(mén)診手術(shù)間，年均手術(shù)量為12 000臺(tái)。本研究是在保證患者手術(shù)安全的前提下，通過(guò)優(yōu)化手術(shù)器械配置以精簡(jiǎn)每臺(tái)手術(shù)的手術(shù)器械，節(jié)省非常規(guī)使用手術(shù)器械的術(shù)中處置及術(shù)后清洗消毒滅菌時(shí)間，縮短手術(shù)持續(xù)總時(shí)間，提高手術(shù)室工作效率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 前期查閱文獻(xiàn)及收集相關(guān)資料

由手術(shù)室團(tuán)隊(duì)通過(guò)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱相關(guān)資料，收集統(tǒng)計(jì)各外科科室常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的器械包的種類(lèi)、數(shù)量等以及術(shù)中使用情況，收集后整理、記錄。

1.2 成立優(yōu)化配置腫瘤專(zhuān)科手術(shù)器械包項(xiàng)目專(zhuān)家組

項(xiàng)目專(zhuān)家組由大外科委員會(huì)、各外科病區(qū)行政主任、手術(shù)室主任及護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)、手術(shù)室消毒滅菌負(fù)責(zé)人、手術(shù)器械質(zhì)檢工程師組成。大外科委員會(huì)確定項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)容及項(xiàng)目完成時(shí)間；各外科病區(qū)行政主任確定本專(zhuān)業(yè)優(yōu)化配置手術(shù)器械的基礎(chǔ)包、單包的數(shù)量及每個(gè)包內(nèi)各種手術(shù)器械的種類(lèi)及數(shù)量；手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)及消毒滅菌負(fù)責(zé)人根據(jù)項(xiàng)目確定的方案，優(yōu)化配置手術(shù)器械；手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)推行整個(gè)實(shí)施過(guò)程并收集反饋內(nèi)容，定期反饋給大外科委員會(huì)，討論后持續(xù)改進(jìn)。

1.3 優(yōu)化配置腫瘤專(zhuān)科手術(shù)器械包的具體實(shí)施方案

項(xiàng)目專(zhuān)家組于2018年6月4日啟動(dòng)本項(xiàng)目，確定項(xiàng)目實(shí)施方案：以各外科病區(qū)為單位，科室內(nèi)組織討論，通過(guò)研究確定本專(zhuān)業(yè)手術(shù)器械包優(yōu)化配置方案，其他相關(guān)科室和人員做好配合和支持，手術(shù)室團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)記錄及整理。我院開(kāi)展本項(xiàng)目前，手術(shù)室團(tuán)隊(duì)向大外科委員會(huì)充分說(shuō)明上述情況，提出了優(yōu)化配置開(kāi)放手術(shù)器械基礎(chǔ)包，增加開(kāi)放手術(shù)器械單包的解決方案。大外科委員會(huì)經(jīng)過(guò)集體討論商議，采納此方案，并組織各外科病區(qū)對(duì)該項(xiàng)目給予支持，幫助手術(shù)室團(tuán)隊(duì)完成此研究的實(shí)施、改進(jìn)等過(guò)程。

1.3.1 確定項(xiàng)目?jī)?yōu)化配置方案

2018年6月11日—18日，手術(shù)室團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)將每個(gè)專(zhuān)業(yè)手術(shù)的手術(shù)器械包擺放在手術(shù)室多功能廳，每日通知1～2個(gè)外科病區(qū)的外科醫(yī)生代表來(lái)手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)查看其專(zhuān)業(yè)手術(shù)器械，并由手術(shù)器械生產(chǎn)廠家工程師進(jìn)行手術(shù)器械使用、清洗消毒滅菌及維護(hù)等相關(guān)培訓(xùn)[7]，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)器械的成本意識(shí)。由各外科病區(qū)醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)，根據(jù)日常各專(zhuān)業(yè)手術(shù)中手術(shù)器械的使用及需求情況，精簡(jiǎn)其專(zhuān)業(yè)手術(shù)器械基礎(chǔ)包及新增在特殊情況（如：大出血、特殊消化道吻合、胸科手術(shù)需要斷肋骨等）下使用的手術(shù)器械單包。

1.3.2 項(xiàng)目前期測(cè)算

由手術(shù)器械質(zhì)檢工程師完成30臺(tái)手術(shù)測(cè)算，測(cè)算結(jié)果為：術(shù)中護(hù)士處置每件手術(shù)器械的平均時(shí)間為24秒，術(shù)后清洗消毒滅菌每件手術(shù)器械的平均時(shí)間為24秒，每件器械平均重量為0.1 kg。

1.3.3 項(xiàng)目一期實(shí)施及數(shù)據(jù)分析

根據(jù)各外科病區(qū)醫(yī)生優(yōu)化配置手術(shù)器械包的需求，確定項(xiàng)目一期專(zhuān)業(yè)為：胃腸、頭頸、泌尿和肝膽胰4個(gè)專(zhuān)業(yè)。根據(jù)各專(zhuān)業(yè)外科醫(yī)生優(yōu)化配置手術(shù)器械的意愿，手術(shù)室根據(jù)既定的精簡(jiǎn)方案，將原有手術(shù)器械基礎(chǔ)包內(nèi)的非常規(guī)使用手術(shù)器械取出，并同時(shí)根據(jù)實(shí)際需求建立手術(shù)器械單包（特殊情況下使用），此4個(gè)專(zhuān)業(yè)優(yōu)化配置后的手術(shù)器械包重新清洗消毒滅菌備用。從2018年7月1日至2019年6月30日，此4個(gè)專(zhuān)業(yè)在手術(shù)中全部使用已優(yōu)化配置的手術(shù)器械包，統(tǒng)計(jì)精簡(jiǎn)后1年工作中的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析效果并持續(xù)改進(jìn)。

1.3.4 項(xiàng)目二期實(shí)施及數(shù)據(jù)分析

本項(xiàng)目將一期項(xiàng)目以外的其他專(zhuān)業(yè)定為二期項(xiàng)目。二期專(zhuān)業(yè)為：胸科、骨科、婦科、乳腺4個(gè)專(zhuān)業(yè)。手術(shù)室依據(jù)項(xiàng)目一期的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，在原二期優(yōu)化配置方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行再次精簡(jiǎn)，與二期項(xiàng)目的外科醫(yī)生確定最終方案。因受新冠肺炎疫情影響，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為2019年7月—12月6個(gè)月，加上2020年11月至2021年4月6個(gè)月，共計(jì)12個(gè)月時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)化配置前后手術(shù)器械數(shù)量的統(tǒng)計(jì)（表1）

2.2 優(yōu)化配置后節(jié)省的相關(guān)時(shí)間

?

由表1數(shù)據(jù)計(jì)算得出，平均每個(gè)基礎(chǔ)包減少手術(shù)器械數(shù)量為：1 386件÷（36包+44包）=17.33件；分別節(jié)省手術(shù)室護(hù)士術(shù)中器械處置時(shí)間和術(shù)后器械清洗消毒滅菌時(shí)間各：24秒/件×17.33件=416秒（約7分鐘）。我院手術(shù)室每個(gè)手術(shù)間日平均手術(shù)臺(tái)次約為4臺(tái)，按照每臺(tái)縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間416秒計(jì)算，每日每個(gè)手術(shù)間可縮短的總工作時(shí)間為：416秒/臺(tái)×4臺(tái)=1 664秒（約28分鐘）。另外，每臺(tái)接臺(tái)手術(shù)的銜接時(shí)間可提前416秒（約7分鐘）。

2.3 優(yōu)化配置后手術(shù)器械的清洗消毒滅菌數(shù)量和重量

優(yōu)化配置后，一期、二期手術(shù)器械的清洗消毒滅菌數(shù)量分別減少112 636件和96 944件，總計(jì)209 580件；一期、二期手術(shù)器械的清洗消毒滅菌重量分別減少11 264 kg和9 694 kg，總計(jì)20 958 kg。

2.4 優(yōu)化配置前后外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士工作的滿(mǎn)意度

優(yōu)化配置后，外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士物品準(zhǔn)備滿(mǎn)意度由優(yōu)化前的93.22%提高到優(yōu)化后的100%。

3 討論

3.1 優(yōu)化手術(shù)器械配置可有效提高手術(shù)室工作效率，降低手術(shù)室工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度

手術(shù)室護(hù)士需要對(duì)每臺(tái)手術(shù)的手術(shù)器械進(jìn)行術(shù)前擺放、4次術(shù)中清點(diǎn)檢查（開(kāi)臺(tái)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、離開(kāi)手術(shù)間前）、術(shù)后交接等；術(shù)后需要進(jìn)行術(shù)后清點(diǎn)、人工清洗、機(jī)器酶洗、質(zhì)檢、打包、滅菌6個(gè)環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，我院各外科專(zhuān)業(yè)開(kāi)放手術(shù)器械總數(shù)由8 519件減至7 133件，共減少1 386件，減幅為16.27%。有研究通過(guò)實(shí)施優(yōu)化后的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)物品（器械+耗材）推車(chē)配置，將冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)患者在手術(shù)室的總時(shí)間平均減少了21%[10]。手術(shù)臺(tái)上未使用的手術(shù)器械因暴露于空氣中，需要術(shù)后重新滅菌備用；頻繁的術(shù)中清點(diǎn)、術(shù)后清洗消毒滅菌，增加術(shù)中處置時(shí)間、術(shù)后清洗消毒滅菌時(shí)間，延長(zhǎng)整體手術(shù)持續(xù)時(shí)間，降低手術(shù)室運(yùn)營(yíng)效率；并增加手術(shù)器械磨損、縮短其使用壽命[11]。國(guó)外關(guān)于手術(shù)器械優(yōu)化配置的研究較多，我國(guó)尚缺乏優(yōu)化手術(shù)器械配置的研究，有關(guān)手術(shù)器械的研究更關(guān)注手術(shù)器械消毒滅菌效果分析、手術(shù)器械相關(guān)性醫(yī)院感染、手術(shù)器械表面殘留物、手術(shù)器械損耗等[12-16]。優(yōu)化手術(shù)器械配置可有效減少手術(shù)室護(hù)士術(shù)中器械處置時(shí)間和術(shù)后器械清洗消毒滅菌時(shí)間，進(jìn)而縮短每臺(tái)手術(shù)持續(xù)時(shí)間和每個(gè)手術(shù)間每日的工作時(shí)間[17-18]，提高手術(shù)室運(yùn)營(yíng)效率；同時(shí)，可縮短接臺(tái)手術(shù)患者及外科醫(yī)生等候時(shí)間，以改善患者術(shù)前等待的焦慮狀態(tài)[19]。另外，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)器械清洗消毒滅菌總件數(shù)減少了209 580件，總重量共減少了20 958 kg，降低了手術(shù)室清洗消毒滅菌人員搬運(yùn)器械的頻次，減輕了手術(shù)室護(hù)士及清洗消毒滅菌人員搬運(yùn)手術(shù)器械的負(fù)重[20-21]。

3.2 優(yōu)化手術(shù)器械配置可提高外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士工作的滿(mǎn)意度

本研究結(jié)果顯示，外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士物品準(zhǔn)備滿(mǎn)意度由優(yōu)化手術(shù)器械配置前的93.22%提高到優(yōu)化后的100%。本研究根據(jù)外科醫(yī)生的需求和意愿，分批次地優(yōu)化配置了手術(shù)器械。在本項(xiàng)目準(zhǔn)備階段，有外科醫(yī)生擔(dān)心在特殊情況下可能會(huì)使用到被精簡(jiǎn)的手術(shù)器械，如果沒(méi)提前準(zhǔn)備好這些手術(shù)器械，術(shù)中若患者突然出血時(shí)需要等待護(hù)士出手術(shù)間去取所需手術(shù)器械，手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。為防止此類(lèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從項(xiàng)目實(shí)施開(kāi)始，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)要求所有手術(shù)室護(hù)士每臺(tái)手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)器械基礎(chǔ)包及本專(zhuān)業(yè)的單包手術(shù)器械，器械護(hù)士常規(guī)打開(kāi)手術(shù)器械基礎(chǔ)包，在外科醫(yī)生需要時(shí)再打開(kāi)單包器械。本項(xiàng)目在實(shí)施中未發(fā)生外科醫(yī)生因缺少單包手術(shù)器械而等待的情況。且因單包手術(shù)器械不是每臺(tái)手術(shù)都打開(kāi)，僅在使用時(shí)打開(kāi)，可有效縮短術(shù)中外科醫(yī)生等候護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)器械的時(shí)間。

3.3 本項(xiàng)目的局限性

本項(xiàng)目在北京某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行，腫瘤醫(yī)院專(zhuān)業(yè)較綜合醫(yī)院少，腫瘤專(zhuān)業(yè)手術(shù)器械包的種類(lèi)也較綜合醫(yī)院少，不及綜合醫(yī)院復(fù)雜。雖然本項(xiàng)目可以縮短我院每臺(tái)腫瘤手術(shù)的持續(xù)時(shí)間并節(jié)省未使用手術(shù)器械處置時(shí)間，但是這并不意味著手術(shù)室在總體上的利用率得到改善，還有很多制約因素影響著手術(shù)持續(xù)時(shí)間，各病區(qū)及手術(shù)室不同工作程序、人為因素、外圍環(huán)境等引入了大量的不確定性[6]。本項(xiàng)目所涉及的節(jié)省手術(shù)中未使用手術(shù)器械的處置時(shí)間只是提高手術(shù)室運(yùn)營(yíng)效率的一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)[18,21-27]，需要更全面和更詳細(xì)的研究來(lái)分析提高手術(shù)室運(yùn)營(yíng)效率的策略。關(guān)于本研究的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析將另做闡述。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)優(yōu)化手術(shù)器械配置，實(shí)現(xiàn)了節(jié)省可預(yù)測(cè)的時(shí)間成本，節(jié)省了術(shù)中手術(shù)室護(hù)士對(duì)于未使用手術(shù)器械的擺放、清點(diǎn)、檢查等時(shí)間，縮短了每臺(tái)手術(shù)持續(xù)時(shí)間，縮短了每個(gè)手術(shù)間一日內(nèi)整體的工作時(shí)間，提高了手術(shù)室運(yùn)營(yíng)效率；節(jié)省了術(shù)后清洗消毒滅菌的再處理時(shí)間；降低了手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)室清洗消毒滅菌人員的勞動(dòng)強(qiáng)度；提高了外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士工作的滿(mǎn)意度。本研究通過(guò)定期審查，不斷優(yōu)化配置手術(shù)器械包，確保隨著外科手術(shù)新技術(shù)的不斷更新，不再發(fā)生手術(shù)臺(tái)上未使用手術(shù)器械的不斷累積，本研究結(jié)果可為手術(shù)室臨床工作提供一定借鑒。