產(chǎn)程飲食管理對妊娠糖尿病產(chǎn)婦母兒分娩結局的影響

何秀玲 溫濟英 鄒文霞 周立平 黃彩美 茹素容 宋林霞 文雅倩 付雨航 文正霞

妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）發(fā)病率為1.4%～12.3%[1]。GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的飲食和血糖管理不到位可出現(xiàn)血糖異常、酮癥酸中毒和新生兒低血糖，并因此引發(fā)其他并發(fā)癥［2-3］，對母嬰分娩結局存在不良影響[4-6]。子宮平滑肌的規(guī)律收縮使宮頸逐漸擴張并縮短是臨產(chǎn)和產(chǎn)程進展的關鍵因素，而在這個過程中葡萄糖是子宮平滑肌細胞唯一可利用的能量[7]。分娩過程中的液體及能量消耗相當于持續(xù)的中等強度有氧運動。Hagerdal等[8]研究結果示，在第一產(chǎn)程中子宮收縮期的能量消耗為109 kcal/h（1 kcal=4 185.852 J），子宮收縮間歇期的能量消耗約67 kcal/h，而第二產(chǎn)程的能量消耗約140 kcal/h。另一研究顯示，正常產(chǎn)程中需要50～ 100 kcal/h的能量以維持良好的肌肉收縮功能［9］。Kubli等[10-11]研究顯示，產(chǎn)程中每小時補充47 kcal的能量可避免出現(xiàn)酮癥酸中毒［12］。目前國內外相關指南建議正常低風險的孕婦在分娩期間口服液體和食物，但對血糖控制良好的GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中飲食與液體管理尚無明確的指引。臨床工作中GDM產(chǎn)婦若按照正常低風險產(chǎn)婦的指南建議進行自由飲食，其產(chǎn)程中產(chǎn)婦高血糖和新生兒低血糖的發(fā)生率明顯高于正常低風險產(chǎn)婦。因此，本研究選擇孕期血糖控制良好的GDM產(chǎn)婦，以探討產(chǎn)程中不同能量攝入模式其母嬰分娩結局的影響，為保障GDM患者母嬰安全和預防其近遠期的并發(fā)癥提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2020年1月—9月在廣州市某院產(chǎn)科產(chǎn)檢并住院分娩的產(chǎn)婦為研究對象，納入標準：①妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），診斷為GDM的產(chǎn)婦（空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L以上任何一項達標[13-14]）；②孕期經(jīng)過醫(yī)學營養(yǎng)飲食和運動管理1～2周后空腹血糖＜ 5.3 mmol/L，餐后2小時血糖＜ 6.7 mmol/L，血糖控制平穩(wěn)，無需胰島素治療者；③單胎，頭位（1周內超聲結果）；④孕周≥35周；⑤估計胎兒體質量2 500 g～4 000 g；⑥符合陰道分娩條件；⑦意識清楚，無心理精神疾病，愿意參加此項研究。排除標準：①妊娠前已確診為糖尿病患者；②妊娠前未進行血糖檢查，首次產(chǎn)前檢查時已明確存在妊娠前糖尿病，即滿足以下3個標準之一：空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%，伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1 mmol/L[13]；③妊娠合并高血壓或妊娠期高血壓者；④肝腎功能異常者；⑤妊娠合并心臟病者；⑥催產(chǎn)素引產(chǎn)者；⑦急產(chǎn)；⑧孕前肥胖者。依據(jù)兩樣本率比較的計算公式和預實驗中兩種干預方法血糖控制有效率的差值進行樣本量的估算，兩組共需要110例樣本，預計10%的失訪率，兩組共需要研究對象約120例。按照GDM產(chǎn)婦臨產(chǎn)后入產(chǎn)房待產(chǎn)的順序編碼0～120，采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對照組和觀察組各60例。本項目經(jīng)過廣東省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準(201701095)，所有研究對象在入組前簽署知情同意書。

1.2 干預方法

由產(chǎn)科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、高級助產(chǎn)專科護士、助產(chǎn)士組成干預團隊，營養(yǎng)醫(yī)師負責評估產(chǎn)婦并制定GDM產(chǎn)程飲食管理方案，助產(chǎn)士實施該飲食管理方案并收集相關資料。

1.2.1 對照組

對照組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后自由進食。對照組產(chǎn)婦宮頸口擴張3 cm時入產(chǎn)房，助產(chǎn)士根據(jù)WHO產(chǎn)時管理指南鼓勵其按照自身的意愿和需求攝入流食、半流或容易消化的食物與水，食物為由醫(yī)院提供的普通白粥、瘦肉粥、湯粉、湯面、飲料等，但不考慮其生糖指數(shù)。同時記錄其攝入食物的種類與份量，每1～2小時測量指尖血糖。如指尖血糖≤4.0 mmol/L時立即協(xié)助產(chǎn)婦攝入含碳水化合物的運動型飲料，15分鐘后復測指尖血糖；如隨機指尖血糖＞7.0 mmol/L時停止攝入食物，1小時后復測血糖；如指尖血糖為8～10 mmol/L時測量指尖血酮，并根據(jù)血糖和血酮的情況遵囑靜脈滴注適量的胰島素（推薦靜脈滴注胰島素劑量為3單位/小時）進行治療，以維持血糖在4.4～7.0 mmol/L，降低新生兒低血糖的風險[15]。

1.2.2 觀察組

觀察組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后按照其個體的每日總能量供給需求均衡進食流質、半流質飲食。依據(jù)GDM實踐指南[13-14]和WHO產(chǎn)時管理指南[11-12]，構建GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程飲食管理方案。具體方法[13-14]如下。①產(chǎn)婦當日總能量供給（kcal) =理想體質量（kg)×熱量系數(shù)（kcal/kg）+附加能量。②理想體質量（kg）=身高（cm）- 105。③依據(jù)產(chǎn)婦的孕前體質量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）和活動強度確定能量系數(shù)，臨產(chǎn)后為中等強度的體力活動。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）指南推薦中等強度體力活動的產(chǎn)婦，如孕前BMI＜18.5 kg/m2者 能 量 系 數(shù)為40 kcal/kg，孕前BMI 18.5～ 24.9 kg/m2者能量系數(shù)為35 kcal/kg，孕前BMI 25.0～29.9 kg/m2者能量系數(shù)為30 kcal/kg）。④根據(jù)婦女的妊娠階段確定其每日附加能量（研究對象均為妊娠晚期均應增加200 kcal/天）。⑤指南推薦妊娠中晚期和產(chǎn)時每日能量攝入量不應低于1 800 kcal，如計算每日總能量不足1 800 kcal者按1 800 kcal計算。觀察組GDM產(chǎn)婦宮頸口擴張3 cm時入產(chǎn)房，助產(chǎn)士按照以上方法計算其臨產(chǎn)當日總能量供給和食物分配，根據(jù)個體總熱量供給量指導其平均每小時攝入由醫(yī)院提供的流食、半流食食物200～300 mL直至分娩后2小時[11-14，16]，優(yōu)先選擇低或中生糖指數(shù)并容易消化的流質、半流質食物，如全麥面、蕎麥面、玉米面、通心粉、雜糧粥、無糖燕麥、運動型飲料、瘦肉湯等；不建議攝入鮮奶（低乳糖奶除外）、豆?jié){；限制飽和脂肪酸攝入量。記錄每次攝入食物的種類與份量，并計算飲食的熱卡以保持均衡攝入；每1～2時測量指尖血糖，以維持血糖在4.4～7.0 mmol/L。GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中血糖異常的處理方法和措施同對照組。

1.3 評價指標

1.3.1 產(chǎn)程中監(jiān)測指標

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中攝入飲食的種類及量、口服液體種類及量、指尖血糖水平、使用催產(chǎn)素和胰島素情況、嘔吐次數(shù)及量、產(chǎn)時發(fā)熱等。

1.3.2 分娩結局指標

分娩方式、活躍期時間、第一及第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量，以及新生兒出生時體質量、血糖、體溫等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用表示，符合正態(tài)分布采用獨立兩樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)、構成比、百分率表示，非等級資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦入組時一般情況的比較

觀察組產(chǎn)婦因外院分娩失訪1例，最終入組59例，對照組因外院分娩失訪2例，最終入組58例。兩組產(chǎn)婦一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程管理相關指標的比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中每小時能量攝入量差異有統(tǒng)計學意義，觀察組每小時能量攝入量高于對照組（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)程中高血糖的發(fā)生率和胰島素使用率顯著低于對照組，其產(chǎn)程中最高血糖均值低于對照組（P＜0.05），兩組患者產(chǎn)程中催產(chǎn)素使用率、低血糖發(fā)生率、產(chǎn)時發(fā)熱和產(chǎn)時嘔吐等發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦母兒分娩結局指標的比較

觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時間、活躍期時間和第二產(chǎn)程時間均短于對照組，其新生兒低血糖的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)后2 h出血量、自然分娩率及其新生兒體質量、新生兒發(fā)熱和新生兒高血糖的發(fā)生率與對照組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

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3 討論

3.1 產(chǎn)程中合理的飲食攝入有利于維持GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的血糖穩(wěn)定

GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的飲食和血糖管理非常重要，血糖控制不規(guī)范可導致其低血糖、酮癥酸中毒和新生兒低血糖等[5-6]。本研究兩組產(chǎn)婦孕期通過醫(yī)學營養(yǎng)和運動干預后其空腹血糖和餐后血糖控制達標，但GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中對葡萄糖的需求增加，同時對胰島素的需求減少，其產(chǎn)程中飲食管理不均衡仍可導致產(chǎn)婦和新生兒血糖異常[13-14]。WHO明確指出分娩過程中應經(jīng)口攝入補充能量和液體，有嘔吐等不適時需要靜脈補液[11]。指南推薦正常產(chǎn)婦產(chǎn)程中的飲食選擇非酸性的、易于消化的碳水化合物，以及含電解質的運動飲料，并鼓勵產(chǎn)婦根據(jù)自身需要來飲用以預防低鈉血癥和產(chǎn)婦疲憊引起的脫水和熱量缺乏[11]。研究顯示產(chǎn)程中入量小于150 mL/h時，血常規(guī)結果顯示存在血液濃縮，同時也應避免口服液體過量[17]。本研究基于GDM診療和護理實踐指南[13-14]和WHO產(chǎn)時管理指南[11-12]，構建GDM產(chǎn)程飲食管理方案，并結合觀察組產(chǎn)婦的喜好、血糖、血酮等情況指導其每小時攝入流食半流食200～300 mL直至分娩后2 h，優(yōu)先選擇低或中生糖指數(shù)，并容易消化的流質、半流質食物。本研究結果顯示觀察組中88.1%的GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中能量攝入量適宜，而對照組產(chǎn)程中能量攝入量適宜的僅為37.9%；觀察組產(chǎn)婦胰島素使用率和產(chǎn)程中高血糖的發(fā)生率顯著低于對照組。該結果提示產(chǎn)程中合理的食物選擇和均衡的能量攝入有利于控制GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的血糖，并維持在適宜水平，以減少胰島素等的使用；同時也提示對照組產(chǎn)婦沒有充分認識到產(chǎn)程中均衡攝入飲食的重要性，因產(chǎn)程中宮縮疼痛等因素影響，助產(chǎn)士單純口頭宣教缺乏執(zhí)行監(jiān)管，產(chǎn)婦執(zhí)行效果不佳，應制定規(guī)范的飲食管理方案和流程，并指導和協(xié)助產(chǎn)婦執(zhí)行。

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3.2 產(chǎn)程中合理的飲食攝入有利于促進GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程的順利進展

產(chǎn)程中熱量攝入不足和脫水都可能造成第二產(chǎn)程延長及產(chǎn)程干預增加。產(chǎn)程中血糖管理控制不佳所致胎兒高血糖和高胰島素血癥可使胎兒體內耗氧量加大而導致慢性缺氧、酸中毒，如產(chǎn)程延長將增加胎兒缺氧和感染的危險。研究表明正常產(chǎn)程中每小時需要50～100 kcal的能量以維持良好的子宮肌肉收縮功能［9-10］，以促進產(chǎn)程的進展，并減少因產(chǎn)婦低血糖和宮縮乏力而導致的產(chǎn)后出血等［18］。關于液體輸入速度的研究顯示，將乳酸林格液輸注速率從125 mL/h增加至250 mL/h，產(chǎn)程大于12 h的發(fā)生率、催產(chǎn)素使用率及剖宮產(chǎn)率均明顯下降[19]。

本研究基于GDM產(chǎn)程飲食管理方案，指導觀察組產(chǎn)婦結合其血糖、血酮等情況每小時攝入流食半流食200～300 mL直至分娩后2 h[12]；如全麥面、蕎麥面、玉米面、通心粉、雜糧粥、無糖燕麥、運動型飲料、瘦肉湯等，以維持血糖在正常的水平，促進子宮收縮和產(chǎn)程進展。另一方面指導對照組GDM產(chǎn)婦根據(jù)自己的需求自由攝入食物和液體。結果顯示觀察組的第一產(chǎn)程、活躍期和第二產(chǎn)程時間均顯著短于對照組，提示均衡的能量攝入有利于產(chǎn)程的順利進展。另外，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程中陰道順產(chǎn)率與對照組的差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關。

3.3 產(chǎn)程中合理的飲食攝入有利于減少新生兒低血糖的發(fā)生

有研究表明，新生兒低血糖的發(fā)生率與產(chǎn)婦產(chǎn)程中飲食模式和血糖水平有著密切關系［20］。新生兒出生時血糖為母親血糖的60%～70%，1～2 h后生理性下降［21］。如產(chǎn)婦產(chǎn)程中的血糖升高會誘發(fā)胎兒本身的應激反應， 該反應一直持續(xù)到胎兒娩出后仍然存在，新生兒出生后自身胰島素的分泌仍然持續(xù)增加，特別是巨大兒等如其出生后未及時母乳喂養(yǎng)則容易發(fā)生新生兒低血糖，因此建議新生兒應早接觸、早吸吮，出生后24 h內健康母乳喂養(yǎng)的新生兒血糖不應低于2 mmol/L［21］。新生兒低血糖時會出現(xiàn)反應低下、出汗、臉色蒼白等癥狀，但大部分沒有明顯的癥狀與體征，如及時處理，易于快速糾正。當新生兒血糖≤1.0 mmol/L持續(xù)1～2 h以上，或低血糖反復出現(xiàn)可引起急性神經(jīng)系統(tǒng)異常，是腦損傷最大的風險［21］。由于低血糖引起的腦損傷不可以恢復，且會產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此，早期認識高危原因、預防低血糖發(fā)生和發(fā)展非常重要。本研究通過科學管理GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的飲食攝入，控制其產(chǎn)程中的血糖維持在4.4～7.0 mmol/L，降低了新生兒低血糖的發(fā)生率，提示產(chǎn)程中均衡的能量攝入對GDM產(chǎn)婦的血糖管理和新生兒低血糖的預防均有一定的積極作用。

4 小結

本研究基于GDM診療和護理實踐指南和WHO產(chǎn)時管理指南，構建GDM產(chǎn)程飲食管理方案，并根據(jù)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的綜合情況和需求制定個體化能量攝入模式并實施，結果提示適宜的能量攝入模式有利于維持其產(chǎn)程中的血糖在適宜的水平，促進產(chǎn)程進展，并減少新生兒低血糖的發(fā)生。