基于SHEL模式的醫(yī)院感染管理在消化內(nèi)鏡中心的應(yīng)用

黎麗 閔悅 白東梅 周彬 單淑娟

醫(yī)院感染管理是指各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)[1]，對(duì)保障醫(yī)療安全尤為重要。消化內(nèi)鏡中心是為患者行消化內(nèi)鏡等相關(guān)檢查和治療的科室，在醫(yī)院診療區(qū)域中屬于高危險(xiǎn)區(qū)域[2]，其診療工作的開展需要醫(yī)護(hù)人員與患者在密閉空間中近距離接觸，在內(nèi)鏡使用操作和清洗保存過程中，如遇患者嗆咳、嘔吐、排氣排便以及消化道分泌物在器械表面殘留等情況均易引起細(xì)菌或病毒感染[3-5]。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2010年—2015年，全球有41家以上的醫(yī)院報(bào)告了與內(nèi)鏡相關(guān)的細(xì)菌感染，300～500名患者因接受污染的內(nèi)鏡檢查而感染致病細(xì)菌[6]。目前我國(guó)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情防控進(jìn)入常態(tài)化，但間斷小規(guī)模發(fā)生，傳染風(fēng)險(xiǎn)依然存在，對(duì)醫(yī)療安全仍然造成威脅[7]，消化內(nèi)鏡中心仍是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門。SHEL模式，又稱SHEL事故分析法，20世紀(jì)末，由日本醫(yī)療事故委員會(huì)在Edward教授1972年提出的“SHEL模型”內(nèi)容基礎(chǔ)上調(diào)整形成的，是一種用于醫(yī)療安全管理的系統(tǒng)理論框架，S、H、E、L分別對(duì)應(yīng)軟件因素（Software）、硬件因素（Hardware）、環(huán)境因素（Environment）、當(dāng)事人及他人因素（Liveware）4個(gè)方面[8]，該模式認(rèn)為醫(yī)療錯(cuò)誤不僅與當(dāng)事人的能力、意識(shí)有關(guān)，也受臨床環(huán)境和醫(yī)院管理等多重因素影響。大量實(shí)踐證明，該模式的應(yīng)用能夠提升工作人員的自我效能感、幫助個(gè)體提升應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力，提升整體護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度并有助于增強(qiáng)科室團(tuán)隊(duì)凝聚力[9-12]。但目前將SHEL模式應(yīng)用于消化內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染管理中的研究尚少見，本研究應(yīng)用此模式開展消化內(nèi)鏡中心的醫(yī)院感染管理，旨在為消化內(nèi)鏡中心提供一套新型的感染管理方案并驗(yàn)證其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取吉林省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心85名工作人員進(jìn)行前后對(duì)照，其中醫(yī)生27人，護(hù)士45人，技師1人，護(hù)理員8人，保潔員4人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①科室在職職工；②自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間休假或外出學(xué)習(xí)等不在崗的工作人員。2020年4月—12月，實(shí)施常規(guī)醫(yī)院感染管理，為對(duì)照階段；2021年1月—9月，基于SHEL模式實(shí)施醫(yī)院感染管理，為干預(yù)階段。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照階段

由1名科室感染控制醫(yī)生和1名感染控制護(hù)士按季度進(jìn)行軟式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制管理，以PPT講授形式落實(shí)人員培訓(xùn)，針對(duì)各級(jí)檢查存在問題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。采用面對(duì)面宣教方式進(jìn)行患者從預(yù)約就診到手術(shù)，以及術(shù)后隨訪等全過程患者感染管理與教育。

1.2.2 干預(yù)階段

1.2.2.1 醫(yī)-護(hù)-技共同參與實(shí)施醫(yī)院感染管理

成立科室醫(yī)院感染管理小組（下文簡(jiǎn)稱院感小組），共7名成員?？浦魅螢榭傌?fù)責(zé)人，護(hù)士長(zhǎng)為執(zhí)行組長(zhǎng)，2名感染控制醫(yī)生、1名技師、2名感染控制護(hù)士，共同配合進(jìn)行科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制、教育培訓(xùn)、持續(xù)改進(jìn)等工作。

1.2.2.2 應(yīng)用SHEL模式在消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行醫(yī)院感染管理

院感小組感染控制從軟件，即工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力；硬件因素，即工作設(shè)備及用物；臨床環(huán)境，即工作環(huán)境和制度流程；當(dāng)事人及他人因素，患者及家屬、陪護(hù)人員、其他工作人員4方面[8]識(shí)別并分析科室存在的醫(yī)院感染相關(guān)問題，在總結(jié)借鑒其他管理經(jīng)驗(yàn)[13-16]的基礎(chǔ)上，提出并實(shí)施相應(yīng)處理策略，詳見表1。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 患者與內(nèi)鏡診療操作相關(guān)醫(yī)院感染事件發(fā)生頻次

采用本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)對(duì)患者確診與內(nèi)鏡診療操作相關(guān)醫(yī)院感染事件發(fā)生頻次及具體情況進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 內(nèi)鏡中心工作人員職業(yè)暴露發(fā)生頻次

內(nèi)鏡中心工作人員職業(yè)暴露包括感染性、放射性和化學(xué)性（由消毒劑等化學(xué)物品或藥品引起）職業(yè)暴露。研究期間采用本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)對(duì)工作人員職業(yè)暴露發(fā)生頻次及種類進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)

由醫(yī)院感染管理部督導(dǎo)小組采用本院內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)表以提問、現(xiàn)場(chǎng)查看和檢測(cè)檢驗(yàn)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括工作人員培訓(xùn)參與率、職業(yè)防護(hù)合格率、手衛(wèi)生依從率、內(nèi)鏡清洗消毒合格率、環(huán)境及物體表面清潔消毒落實(shí)率、監(jiān)測(cè)管理落實(shí)率。

1.3.4 患者滿意度

采用本院患者滿意度問卷，共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分20～100分。1～5分分別代表非常不滿意、不滿意、一般、較滿意、非常滿意。由醫(yī)院滿意度調(diào)查專職人員隨機(jī)對(duì)兩階段各60名診療患者進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件錄入并分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較，理論數(shù)1≤T<5時(shí)，用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)，理論數(shù)T<1時(shí)，用Fisher確切概率法；采用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；若為非正態(tài)分布，計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，組間差異采用非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩階段患者與內(nèi)鏡診療操作相關(guān)醫(yī)院感染事件發(fā)生頻次比較

兩階段患者確診與內(nèi)鏡診療操作相關(guān)醫(yī)院感染事件發(fā)生頻次均為0。

2.2 兩階段內(nèi)鏡中心工作人員職業(yè)暴露發(fā)生頻次比較

?

對(duì)照階段工作人員發(fā)生職業(yè)暴露4例次，干預(yù)階段工作人員發(fā)生職業(yè)暴露2例次，減少50%。均為護(hù)士在內(nèi)鏡清洗消毒過程中，戊二醛類消毒劑噴濺或飛沫引起的化學(xué)性黏膜暴露。

2.3 兩階段內(nèi)鏡中心的醫(yī)院感染管理質(zhì)量比較

消化內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)中，工作人員培訓(xùn)參與率、職業(yè)防護(hù)合格率、手衛(wèi)生依從率、內(nèi)鏡清洗消毒合格率、環(huán)境及物體表面清潔消毒落實(shí)率、監(jiān)測(cè)管理落實(shí)率干預(yù)階段均高于較對(duì)照階段，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩階段患者滿意度比較

干預(yù)階段患者滿意度得分（97.54±3.41）高于對(duì)照階段患者滿意度（94.99±4.72），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-33.174，P<0.001）。

3 討論

3.1 基于SHEL模式的醫(yī)院感染管理可有效提升消化內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量

?

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)階段消化內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)中工作人員培訓(xùn)參與率、職業(yè)防護(hù)合格率、手衛(wèi)生依從率、內(nèi)鏡清洗消毒合格率、環(huán)境物體表面清潔消毒落實(shí)率、監(jiān)測(cè)管理落實(shí)率均較對(duì)照階段提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明基于SHEL模式的醫(yī)院感染管理提高了消化內(nèi)鏡中心的醫(yī)院感染管理質(zhì)量水平，與朱秀琴等[17]研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)外，SHEL模式在醫(yī)療安全管理中得到廣泛應(yīng)用。本研究運(yùn)用SHEL模式，將以往的“出現(xiàn)問題后解決改進(jìn)”的被動(dòng)式管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤皬能浖?、硬件、環(huán)境、人為因素等方面全面、科學(xué)、系統(tǒng)分析和處理消化內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)”的主動(dòng)式管理模式，著重以提升工作人員醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力，滿足患者需求與感受，保障醫(yī)患共同安全為基本點(diǎn)；以改善工作制度與流程，加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)與教育，精細(xì)診療設(shè)備與防護(hù)用品管理，優(yōu)化工作環(huán)境與人文環(huán)境，健全患者感染風(fēng)險(xiǎn)管理與教育為靶點(diǎn)；以加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，夯實(shí)手衛(wèi)生技術(shù)、落實(shí)內(nèi)鏡清洗消毒、環(huán)境物表清潔與消毒、監(jiān)測(cè)管理等為關(guān)鍵點(diǎn)，從培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)方法上全面完善落實(shí)全員培訓(xùn)，夯實(shí)加強(qiáng)人防-物防-技防三位一體的預(yù)防控制體系建設(shè)，重視加強(qiáng)組織監(jiān)管，實(shí)施依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的患者教育與管理等針對(duì)性應(yīng)對(duì)策略，有效提升了醫(yī)院感染管理質(zhì)量水平。

3.2 基于SHEL模式的醫(yī)院感染管理在有效保障患者安全的同時(shí)可改善患者就醫(yī)感受

本研究結(jié)果顯示，兩階段均未發(fā)生患者確診與內(nèi)鏡診療操作相關(guān)醫(yī)院感染事件，表明應(yīng)用SHEL模式實(shí)施醫(yī)院感染管理可保障患者安全，免于發(fā)生醫(yī)院交叉感染等嚴(yán)重不良事件。干預(yù)階段患者滿意度得分（97.54±3.41）較對(duì)照階段（94.99±4.72）提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明患者就醫(yī)體驗(yàn)改善。蔡旭陽(yáng)[18]研究也同樣表明，SHEL模式應(yīng)用于采血門診管理，可有效降低采血不良事件發(fā)生，減少醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度?；颊咦鳛镾HEL模式當(dāng)事人和他人因素中較為重要的對(duì)象，對(duì)其開展高效且具有針對(duì)性的健康教育尤為關(guān)鍵。本研究基于微信平臺(tái)開展線上健康咨詢與預(yù)約診療服務(wù)舉措，可減少患者不必要的外出，提升患者自我管理能力，提高醫(yī)療資源獲得性和利用度的同時(shí)，拓寬醫(yī)療服務(wù)半徑，拓深醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，同時(shí)也可減輕科室診療環(huán)境擁擠等問題，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共贏。

3.3 基于SHEL模式的醫(yī)院感染管理可保障消化內(nèi)鏡中心工作人員職業(yè)安全

消化內(nèi)鏡中心的醫(yī)院感染管理目標(biāo)既包括患者醫(yī)療保健相關(guān)感染的預(yù)防與控制，同時(shí)也包括工作人員職業(yè)暴露等自身職業(yè)安全方面的管理。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)階段內(nèi)鏡中心工作人員職業(yè)暴露發(fā)生例次數(shù)（2例次）較對(duì)照階段（4例次）減少50%。這與丁紅紅[19]研究應(yīng)用SHEL模式可以顯著降低手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果一致。消化內(nèi)鏡中心工作人員因接觸血液病理標(biāo)本、消毒劑等概率較大，故易發(fā)生感染性、放射性和化學(xué)性（如消毒劑、某些化學(xué)藥品）職業(yè)暴露。SHEL模式的應(yīng)用，可通過培訓(xùn)等方式，有效提升工作人員對(duì)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重危害性的認(rèn)知，通過正確有效的職業(yè)防護(hù)，使用高效的人力、信息技術(shù)等預(yù)防控制手段，徹底切斷職業(yè)暴露的途徑，同時(shí)可通過深刻透徹的原因分析和經(jīng)驗(yàn)教育分享，持續(xù)追蹤反饋并進(jìn)行管理改進(jìn)，充分發(fā)揮不良事件的警示教育作用，避免類似事件重復(fù)發(fā)生。本研究期間，6例次化學(xué)性黏膜暴露均發(fā)生于內(nèi)鏡清洗階段，且發(fā)生于防護(hù)意識(shí)薄弱、專業(yè)知識(shí)缺乏、工作年限低于3年的護(hù)士，因此加強(qiáng)低年資工作人員規(guī)范性操作，促進(jìn)其職業(yè)安全是進(jìn)一步管理重點(diǎn)。

4 小結(jié)

在疫情常態(tài)化背景下，采用創(chuàng)新且行之有效的管理方式，提升消化內(nèi)鏡中心的醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量，全面降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。本研究探索應(yīng)用SHEL模式，從工作人員的素質(zhì)能力、工作設(shè)備硬件、工作環(huán)境、工作制度與流程和當(dāng)事人及他人因素等方面系統(tǒng)分析解決了消化內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染管理相關(guān)問題。本研究的經(jīng)驗(yàn)可為其他科室提供參考借鑒。但是本研究?jī)H在一所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行，未來可擴(kuò)大研究范圍，探究基于SHEL模式的醫(yī)院感染管理在消化內(nèi)鏡中心長(zhǎng)期應(yīng)用效果和長(zhǎng)效機(jī)制或進(jìn)一步聚焦解決醫(yī)院感染管理專項(xiàng)問題。