剖宮產(chǎn)對(duì)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩產(chǎn)程的影響

覃明媚，葉艷貞，劉育松

佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528200

0 引言

剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床常見的妊娠終止方法之一，能良好補(bǔ)充陰道分娩的不足之處，改善高危產(chǎn)婦的分娩狀況，在降低新生兒病死率方面有顯著影響。隨著我國二孩、三孩政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率越來越高，而剖宮產(chǎn)會(huì)引起瘢痕子宮，這一指征會(huì)讓產(chǎn)婦再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。有研究指出[1-2]，有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)，可選擇陰道試產(chǎn)，且具有一定的安全性。然而現(xiàn)實(shí)中，有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦選擇陰道分娩的概率較低，而且成功率并不理想，試產(chǎn)過程中容易增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，試產(chǎn)過程中大部分產(chǎn)婦受心理恐懼、宮縮乏力等因素影響，會(huì)增加產(chǎn)后出血、產(chǎn)程延長、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩[3]。因此，臨床必須通過規(guī)范的管理和監(jiān)護(hù)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的分娩過程，預(yù)防產(chǎn)后出血，縮短產(chǎn)程，降低新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，保證成功率。但剖宮產(chǎn)對(duì)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩產(chǎn)程的影響報(bào)道并不多，故本次研究為本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦開展規(guī)范性陰道分娩，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院在2017年1月-2020年12月間選擇80例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠符合自然分娩條件的產(chǎn)婦歸入研究組，同期選擇足月自然臨產(chǎn)的40例初產(chǎn)婦作為對(duì)比組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月、單胎、頭位而且符合自然分娩條件者；②產(chǎn)婦了解本次研究，同意參與研究；③有剖宮產(chǎn)史者未進(jìn)入過產(chǎn)程，而且無陰道分娩史；④有剖宮產(chǎn)史的妊娠間隔時(shí)間超過18個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期并發(fā)癥者；②巨大兒者；③分娩前使用鎮(zhèn)痛、宮縮素等干預(yù)者；④存在溝通障礙者。本次研究開展前已獲得倫理委員會(huì)的同意。研究組年齡23～34歲，平均（29.22±1.13）歲；孕齡37～40周，平均（39.01±0.47）周。對(duì)比組年齡22～34歲，平均（29.16±1.17）歲；孕齡37～40周，平均（39.11±0.38）周。兩組的年齡、孕齡等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

自然分娩流程：產(chǎn)前，引導(dǎo)產(chǎn)婦放松心態(tài)，正常飲食，并密切監(jiān)測(cè)其心率、宮縮情況以及胎兒胎心。在進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)，可適當(dāng)使用胎頭吸引器或者產(chǎn)鉗助產(chǎn)，讓胎兒盡快分娩。產(chǎn)后實(shí)施宮縮素促進(jìn)宮縮預(yù)防產(chǎn)后出血，并記錄產(chǎn)婦陰道流血的情況。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦管理：孕期，專業(yè)的營養(yǎng)師為孕產(chǎn)婦進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，以免胎兒過大，良好控制母親和胎兒體重。產(chǎn)前，應(yīng)全面評(píng)估其自然分娩風(fēng)險(xiǎn)，排除禁忌證。對(duì)適合且有陰道試產(chǎn)意愿的剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)及鼓勵(lì)，告知陰道分娩注意事項(xiàng)，并舉例成功事例，提升產(chǎn)婦分娩自信心，讓其積極配合工作。當(dāng)產(chǎn)婦做好各項(xiàng)心理準(zhǔn)備后，在孕婦孕37周定期進(jìn)行B超檢查，主要觀察其子宮下段肌層的連續(xù)性，同時(shí)測(cè)量其厚度。醫(yī)護(hù)人員還需做好轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，防止產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗。宮縮開始時(shí)，再次評(píng)估產(chǎn)婦的自然分娩風(fēng)險(xiǎn)，讓產(chǎn)婦及其家屬充分了解自然分娩風(fēng)險(xiǎn)并簽署相關(guān)文件。密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦陰道流血和胎心情況，若產(chǎn)婦于活躍期出現(xiàn)宮縮欠佳現(xiàn)象，適當(dāng)按摩乳房刺激子宮收縮，必要時(shí)進(jìn)行人工破膜。對(duì)于第二產(chǎn)程宮縮乏力的產(chǎn)婦，則開放靜脈通道靜脈滴注宮縮素，促進(jìn)宮縮，適當(dāng)按摩乳房刺激子宮收縮，適當(dāng)放寬陰道助產(chǎn)指征，進(jìn)一步縮短產(chǎn)程。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后，需用電子胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒情況，做好分娩準(zhǔn)備，讓資深護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一分娩監(jiān)護(hù)。胎盤娩出后，若發(fā)生異常出血現(xiàn)象，需及時(shí)排除子宮瘢痕破裂，做好應(yīng)急處理措施，并予以強(qiáng)效宮縮劑處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)后出血發(fā)生率、側(cè)切率、撕裂率、產(chǎn)褥感染率以及新生兒Apgar評(píng)分、新生兒臍動(dòng)脈pH值、新生兒呼吸窘迫綜合征情況。

產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2020版的《正常分娩臨床實(shí)踐指南》[4]以及《高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識(shí)（2021年版）》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，包括第一、第二、第三、總產(chǎn)程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的產(chǎn)程時(shí)間

研究組的第一、第二、總產(chǎn)程時(shí)間更短于對(duì)比組（P＜0.05）；兩組的第三產(chǎn)程時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 產(chǎn)程時(shí)間比較（）

表1 產(chǎn)程時(shí)間比較（）

2.2 比較兩組的產(chǎn)后出血、側(cè)切、撕裂、產(chǎn)褥感染發(fā)生率

研究組的產(chǎn)后出血發(fā)生率、側(cè)切率、撕裂率、產(chǎn)褥感染率與對(duì)比組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 產(chǎn)后出血、側(cè)切、撕裂、產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 比較兩組新生兒評(píng)分、臍動(dòng)脈、呼吸狀況

研究組新生兒Apgar 評(píng)分＜7分率、新生兒臍動(dòng)脈pH值＜7.0率、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與對(duì)比組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 比較兩組新生兒評(píng)分、臍動(dòng)脈、呼吸狀況[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦子宮會(huì)形成瘢痕，其再次妊娠時(shí)，有一定概率存在子宮瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)。分娩發(fā)動(dòng)因素臨床尚未得出結(jié)論，多與子宮肌細(xì)胞、產(chǎn)婦年齡、生理解剖結(jié)構(gòu)等有密切聯(lián)系，而且隨著孕齡的增長，子宮峽部會(huì)逐漸被拉長、變薄，若子宮存在瘢痕，勢(shì)必會(huì)降低子宮整體彈性[6-7]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩時(shí)，其產(chǎn)程時(shí)間長，宮縮頻繁，分娩風(fēng)險(xiǎn)較正常孕產(chǎn)婦大[8]。因此，有多數(shù)產(chǎn)婦再次妊娠之后可能會(huì)選擇再次行剖宮產(chǎn)術(shù)。但重復(fù)性剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮憩息和繼發(fā)子宮破裂等醫(yī)源性疾病發(fā)生率明顯升高，且腸粘連、感染、腸梗阻、血栓、臟器損傷概率更高，從而威脅母嬰生命健康。此次結(jié)果指出，研究組的第一、第二、總產(chǎn)程時(shí)間更短于對(duì)比組（P＜0.05）；但第三產(chǎn)程時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦的陰道分娩產(chǎn)程無顯著影響。雖然再次妊娠產(chǎn)婦在前次剖宮產(chǎn)分娩時(shí)未進(jìn)入產(chǎn)程，但機(jī)體已經(jīng)有過分娩反應(yīng)，再次分娩時(shí)第一產(chǎn)程以及總產(chǎn)程會(huì)相較于初產(chǎn)婦短[9-10]。二者的宮頸口、陰道均未經(jīng)過擴(kuò)張，因此，第三產(chǎn)程相差并不顯著。同時(shí)，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，孕期醫(yī)護(hù)人員會(huì)引導(dǎo)孕婦適當(dāng)控制體重，產(chǎn)前產(chǎn)后做好針對(duì)性心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)人文關(guān)懷，縮短整體產(chǎn)程，能提升試產(chǎn)成功率。本次研究結(jié)果還顯示，研究組的產(chǎn)后出血發(fā)生率、側(cè)切率、撕裂率、產(chǎn)褥感染率與對(duì)比組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩的安全性較高。產(chǎn)婦在分娩前，臨床必須綜合評(píng)估其分娩風(fēng)險(xiǎn)，了解胎心變化，警惕子宮破裂。若產(chǎn)婦無任何異常，均可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中只要提前做好轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)等準(zhǔn)備，也能保障母嬰的分娩安全[11-12]。同時(shí)，產(chǎn)婦有了妊娠經(jīng)驗(yàn)，其盆底的膠原纖維松弛，肌肉組織變薄，整個(gè)盆底組織完全處于松弛的狀態(tài)之中，便能減少胎頭下降阻力，增大宮頸管的受容度，進(jìn)一步縮短產(chǎn)程，保證分娩的順利性，最終能減少新生兒窒息、側(cè)切等發(fā)生概率[13-14]。

本次研究結(jié)果還指出，研究組新生兒Apgar評(píng)分＜7分率、新生兒臍動(dòng)脈pH值＜7.0率、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與對(duì)比組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因：通常情況下，試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦有超過60%為主觀因素，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，宮縮時(shí)用力不當(dāng)，引起體力過度消耗，誘發(fā)宮縮無力。通過產(chǎn)前心理疏導(dǎo)和知識(shí)宣教，并鼓勵(lì)產(chǎn)婦，能減少主觀因素影響。同時(shí)，在分娩過程中，正確予以宮縮素處理，可以保證子宮正常收縮，增加瘢痕子宮彈性和收縮能力，進(jìn)一步提升分娩成功率，減少母嬰各類并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦若符合陰道分娩條件，可選擇自然分娩，其第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間更短于初產(chǎn)婦，而第三產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)后出血、側(cè)切撕裂、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征等發(fā)生與初產(chǎn)婦相差無幾，安全性較好。