支氣管鏡術(shù)后感染性發(fā)熱的臨床分析

卜詩(shī)益 劉嘉俊 李鎮(zhèn)豐 吳麗儀 李依群 方琬茹 林小玲

支氣管鏡自1968 年發(fā)明以來(lái)已成為下呼吸道檢查的常規(guī)手段。支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率約為5%-10%，支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱通常發(fā)生在支氣管鏡術(shù)后數(shù)小時(shí)，1 天內(nèi)自行消退［1］。如何鑒別支氣管鏡術(shù)后患者發(fā)熱的病因及其感染的危險(xiǎn)因素，尚無(wú)明確結(jié)果。本文總結(jié)支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱患者中，感染與一過(guò)性發(fā)熱的鑒別方法，以及發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）入選標(biāo)準(zhǔn)及分組：根據(jù)《2019 年成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南》，支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱：術(shù)前無(wú)發(fā)熱，術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)體溫大于38℃的患者［1］。為擴(kuò)大樣本量，本研究收集了術(shù)后體溫≥37.3℃的患者資料，并將術(shù)后臨床診斷考慮感染加重并調(diào)整治療方案后退熱的患者列入感染組；術(shù)后發(fā)熱自行緩解患者列入一過(guò)性發(fā)熱組。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在支氣管鏡檢查術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫大于37.3℃；②術(shù)前插管或機(jī)械通氣；③術(shù)后24 h 內(nèi)出院；④術(shù)前或術(shù)后24h 內(nèi)存在其他有創(chuàng)檢查或手術(shù)。2020 年7 月至2021 年12 月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院支氣管鏡室進(jìn)行支氣管鏡檢查的患者共1816 例，其中84 例符合研究要求。本研究所有臨床資料均獲得醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：SYSKY-2022-239-01），已豁免知情。

1.2 方法回顧性分析入院患者的性別、年齡、診斷、吸煙史、既往病史（糖尿病、高血壓、腫瘤、自身免疫性疾?。?、支氣管鏡下操作（活檢、刷檢、灌洗或EBUS 等）、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間、最高體溫、發(fā)熱天數(shù)、檢查前1 周及檢查后48 h內(nèi)血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)結(jié)果及處理措施等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法連續(xù)變量用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)［四分位數(shù)］表示，分類(lèi)變量用頻數(shù)（百分比）表示。T檢驗(yàn)用于正態(tài)分布連續(xù)變量間的比較，Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)用于對(duì)非正態(tài)分布連續(xù)變量間的比較，卡方檢驗(yàn)用于分類(lèi)變量間的比較。以P＜0.05 時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（本文均為兩側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié) 果

2.1 支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱特點(diǎn)本組84 例術(shù)后發(fā)熱患者中，根據(jù)臨床判斷分為感染組20 例，一過(guò)性發(fā)熱組58 例，其他6 例。兩組的基線數(shù)據(jù)比較無(wú)明顯差異，詳見(jiàn)表1。感染組的熱峰值38.9℃及發(fā)熱時(shí)間3 天數(shù)均明顯高于一過(guò)性發(fā)熱組的38.9℃及1 天，P 均＜0.05。44 例在術(shù)后發(fā)熱時(shí)行血培養(yǎng)檢查，僅感染組出現(xiàn)1 例血培養(yǎng)人葡萄球菌陽(yáng)性。兩組術(shù)后的C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原及術(shù)前術(shù)后C 反應(yīng)蛋白差值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)差值、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)差值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表2。在其他6 例中，考慮結(jié)核活動(dòng)4 例，腫瘤熱和藥物熱各1 例。

表1 感染組與一過(guò)性發(fā)熱組的基線數(shù)據(jù)比較

表2 感染組與一過(guò)性發(fā)熱組的術(shù)后感染相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 支氣管鏡術(shù)后感染加重所致發(fā)熱的相關(guān)因素感染組患者的紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平較一過(guò)性發(fā)熱組低，術(shù)前血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值也較一過(guò)性發(fā)熱組低。而兩組之間的肝腎功能及所做的支氣管鏡下操作均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表3。

表3 感染組與一過(guò)性發(fā)熱組的感染相關(guān)因素比較

3 討 論

研究顯示支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱較為常見(jiàn)，成年患者中比例為1%-20%［2-4］。大部分患者表現(xiàn)為一過(guò)性發(fā)熱，不需要特殊處理。但仍有部分患者需要臨床干預(yù)才能退熱。本研究結(jié)果顯示：支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱原因可能包括一過(guò)性發(fā)熱、感染性發(fā)熱及原有疾病或其他原因?qū)е麦w溫異常。

3.1 支氣管鏡術(shù)后一過(guò)性發(fā)熱AHA 協(xié)會(huì)提出使用抗生素預(yù)防性治療并不能降低支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的比例，提示支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的主要機(jī)制與感染無(wú)明顯聯(lián)系［5］。有研究對(duì)28 名健康志愿者進(jìn)行支氣管鏡下肺泡灌洗，發(fā)現(xiàn)患者血白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等急性期蛋白升高，認(rèn)為術(shù)后可能因肺泡巨噬細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)導(dǎo)致發(fā)熱［6］。故在既往認(rèn)為支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱絕大部分為一過(guò)性發(fā)熱，無(wú)需進(jìn)一步臨床干預(yù)。本研究共納入了1816 例支氣管鏡檢查患者，術(shù)后發(fā)熱患者84 例（4.63%）。其中58例（69%）患者為一過(guò)性發(fā)熱，無(wú)需特殊處理，或僅給予一次退熱藥物，患者體溫可恢復(fù)正常，考慮為術(shù)后吸收熱可能性大。

3.2 支氣管鏡術(shù)后感染所致發(fā)熱由于支氣管鏡檢查過(guò)程中需經(jīng)鼻咽腔及口腔，可能將上呼吸道病原體帶入下呼吸道。在操作過(guò)程，使用的工具包括活檢鉗、細(xì)胞刷或穿刺針，灌洗使用的生理鹽水等，均可能導(dǎo)致含有上呼吸道病原體的分泌物進(jìn)入肺部或縱隔（常規(guī)TBNA 或EBUS-TBNA）。既往研究顯示，200 例支氣管鏡檢查患者中，有13例患者術(shù)后出現(xiàn)菌血癥，發(fā)生率為6.5%［7］。本研究顯示術(shù)后菌血癥僅1 例（0.55%），為人葡萄球菌血流感染。該患者為顯微鏡下多血管炎疾病背景，支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱，感染指標(biāo)明顯升高（PCT 26.29 ng/ml），使用亞胺培南西司他丁聯(lián)合利奈唑胺治療3 天后退熱。因此，對(duì)進(jìn)行支氣管鏡檢查患者，如果存在危險(xiǎn)因素，如免疫抑制狀態(tài)，可考慮預(yù)防性使用有效的抗生素治療。本研究中有20 例患者行支氣管鏡術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，且不能自行退熱，需進(jìn)一步調(diào)整抗生素治療后退熱。既往研究并未提出支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱具體病因區(qū)分及相關(guān)研究。本研究結(jié)果提示在貧血、低淋巴細(xì)胞血癥患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，需進(jìn)一步警惕感染加重所致，需密切評(píng)估病情，以免延誤治療。

2.3 原有疾病或其他原因?qū)е麦w溫異常本研究中4 例患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間大于術(shù)后24 h，考慮與原發(fā)疾病相關(guān)。支氣管鏡檢查后反復(fù)發(fā)熱4 例，普通抗感染無(wú)效，肺泡灌洗液結(jié)核DNA 陽(yáng)性，診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核，予轉(zhuǎn)診專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步診治。支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱另2 名患者考慮為藥物熱及腫瘤熱。

綜上所述，支氣管鏡術(shù)后一過(guò)性發(fā)熱是較常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，可能是由于機(jī)體內(nèi)的全身性炎癥反應(yīng)所致，無(wú)需特殊處理。但貧血、低淋巴細(xì)胞血癥、免疫抑制狀態(tài)患者出現(xiàn)支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱時(shí)，需警惕感染加重，同時(shí)應(yīng)排查藥物熱、腫瘤熱等其他原因。