膽道疾病患者膽汁樣本病原菌分布和耐藥特征

胡桂花， 胡先福

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518109）

目前，臨床對(duì)急性膽道系統(tǒng)感染的主要治療措施包括引流和抗感染治療，選擇合理、有效的抗菌藥物有重要意義，尤其對(duì)于合并膿毒血癥/感染性休克的患者而言，及時(shí)控制感染是疾病診治的關(guān)鍵。膽汁培養(yǎng)是診斷膽道系統(tǒng)感染和選用抗感染藥物的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析深圳市龍華區(qū)膽道疾病患者膽汁中病原菌的分布特點(diǎn)和耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年3月1日—2019年12月31日深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院因各種膽道疾病行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）的患者術(shù)中送檢病原菌培養(yǎng)的膽汁樣本196例，排除2例發(fā)生污染的樣本、4例同一患者重復(fù)樣本、5例伴可干擾急性膽囊炎或膽管炎診斷[1]相關(guān)疾?。?例重癥急性膽源性胰腺炎伴感染、1例自身免疫性溶血、1例糖尿病酮癥酸中毒伴尿路感染、1例脛骨骨折）患者樣本，最終納入185例膽汁樣本，患者男102例、女83例，年齡20～90歲。本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 樣本收集與處理 十二指腸鏡插管插入膽道后，立即用一次性無(wú)菌注射器抽吸膽汁，棄去初始吸出的5 mL膽汁，再抽吸5 mL膽汁，注入血培養(yǎng)瓶（美國(guó)BD公司），37 ℃培養(yǎng)，當(dāng)液相出現(xiàn)渾濁或固相有菌落生成時(shí)，轉(zhuǎn)種于檢測(cè)樣板中，嚴(yán)格按照第4版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]要求分離細(xì)菌。采用德國(guó)西門(mén)子公司Miscroscan Walk Away 96全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定，依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)相關(guān)文件[3]標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）購(gòu)自廣東省臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.2 病例分組 為探討膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性的影響因素，對(duì)185例患者進(jìn)行以下分組：（1）膽道系統(tǒng)感染組（急性膽管炎和急性膽囊炎）和非膽道系統(tǒng)感染組（梗阻性黃疸、膽管擴(kuò)張不伴膽汁淤積、單純急性胰腺炎、膽總管支架植入術(shù)后或胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)后）；（2）男性組和女性組；（3）青年組（20～39歲）、中年組（40～59歲）和老年組（≥60歲）；（4）合并糖尿病組和無(wú)糖尿病組；（5）有膽道手術(shù)史組和無(wú)膽道手術(shù)史組；（6）有膽胰疾病史組和無(wú)膽胰疾病史組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析膽汁樣本培養(yǎng)陽(yáng)性的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者疾病構(gòu)成

185例患者中，急性膽管炎/急性膽囊炎伴或不伴急性胰腺炎110例，梗阻性黃疸39例，膽管擴(kuò)張不伴膽汁淤積9例，單純急性胰腺炎16例（膽源性12例，胰源性4例），膽總管支架植入術(shù)后6例，胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)后5例。

2.2 各分組膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率比較

男性組和女性組、合并糖尿病組和無(wú)糖尿病組比較，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其他各分組組內(nèi)兩兩比較，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性影響因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膽道系統(tǒng)感染、膽胰疾病史、膽道手術(shù)史、年齡是膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性的影響因素。見(jiàn)表1。

表1 膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性影響因素

2.4 膽汁樣本病原菌分布

1 8 5 例膽汁樣本中，培養(yǎng)陽(yáng)性8 3例（44.9%），其中2例為混合感染。共培養(yǎng)出20種85株病原菌，革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌分別為75株（88.2%）、9株（10.6%）、1株（1.2%）。75株革蘭陰性菌中，有22株（29.3%）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamase，ESBL）。見(jiàn)表2。

表2 膽汁樣本病原菌分布

2.5 體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林-舒巴坦的耐藥率（53.3%）最高，其次是頭孢呋辛（49.3%），對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南和左氧氟沙星的耐藥率＞30%，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、哌拉西林-舒巴坦、頭孢他啶-克拉維酸鉀、亞胺培南的耐藥率分別26.7%、9.3%、8.0%、1.3%，未檢出對(duì)美羅培南和阿米卡星耐藥菌株。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利福平的耐藥率（42.9%）最高，以下依次為紅霉素（25.0%）、氨芐西林（12.5%），檢出1株耐萬(wàn)古霉素（耐藥率為11.1%）的鉛黃腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、左氧氟沙星、氨芐西林-舒巴坦耐藥菌株。白念珠菌對(duì)兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和5-氟胞嘧啶均敏感。

3 討論

健康人的膽道通常是無(wú)菌的，維持膽道無(wú)菌的主要因素是Oddi括約肌的功能正常和膽汁的順行流動(dòng)，其他因素包括膽道中的IgA、膽鹽以及Kupffer細(xì)胞和肝細(xì)胞之間的緊密連接，這些因素阻止了細(xì)菌進(jìn)入門(mén)靜脈循環(huán)[4]。生理屏障的任何部分受到破壞都可能會(huì)導(dǎo)致膽道的感染。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究均認(rèn)為，年齡、急性膽道感染、膽道手術(shù)史、膽管支架置入是膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]，與本研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，膽胰疾病史也是膽道感染的影響因素（OR值為4.26，95%CI為2.30～7.91，P＜0.001）。相關(guān)的文獻(xiàn)結(jié)果顯示，我國(guó)人群膽道感染的細(xì)菌菌群分布以革蘭陰性菌為主（70%），居前5位的病原菌為大腸埃希菌（30.90%）、肺炎克雷伯菌（12.70%）、銅綠假單胞菌（4.90%）、陰溝腸桿菌（4.50%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（2.20%） ；革蘭陽(yáng)性菌約占30%，以腸球菌屬為主[7-8]。本研究結(jié)果也顯示，膽汁樣本培養(yǎng)陽(yáng)性菌中，革蘭陰性菌占88.2%，以大腸埃希菌（51.8%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和陰溝腸桿菌（5.9%）為主；革蘭陰性菌占10.6%，以糞腸球菌（3.5%）和鉛黃腸球菌（2.4%）為主；真菌（白念珠菌）培養(yǎng)陽(yáng)性1株（1.2%）。

有研究結(jié)果顯示，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢曲松和左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率較高[9-11]。本研究中，革蘭陰性菌對(duì)頭孢吡肟、氨曲南和復(fù)方磺胺甲噁唑等抗菌藥物也均有不同程度的耐藥，提示細(xì)菌耐藥情況在不同時(shí)間、地區(qū)、人群中有差異，監(jiān)測(cè)和更新局部地區(qū)的細(xì)菌耐藥情況非常必要。本研究結(jié)果顯示，頭孢他啶-克拉維酸鉀、哌拉西林-舒巴坦和阿米卡星可用于深圳市龍華地區(qū)急性膽道感染的初始經(jīng)驗(yàn)性治療，在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物無(wú)效時(shí)可選用亞胺培南或美羅培南。產(chǎn)ESBL是細(xì)菌耐藥的重要原因之一，1項(xiàng)納入全球116家機(jī)構(gòu)急性膽囊炎患者的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在分離出的96株大腸埃希菌中，有16株（16.7%）產(chǎn)ESBL[12]。但是，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌分離率因地區(qū)而異：德國(guó)為31.2%[13]，韓國(guó)為70.0%[14]，本研究有29.3%的革蘭陰性菌產(chǎn)ESBL。本研究檢出的革蘭陽(yáng)性菌對(duì)福平和紅霉素耐藥率較高，與相關(guān)研究結(jié)果[10-11]一致。本研究還檢出1株耐萬(wàn)古霉素腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、左氧氟沙星和氨芐西林-舒巴坦耐藥的革蘭陽(yáng)性菌。

綜上所述，膽道系統(tǒng)感染、膽胰疾病史、膽道手術(shù)史和年齡是深圳市龍華地區(qū)膽道疾病患者膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性的影響因素，該地區(qū)膽汁培養(yǎng)病原菌主要為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌為主，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率最高，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免選用，頭孢他啶-克拉維酸鉀、哌拉西林-舒巴坦和阿米卡星可作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療，在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物無(wú)效時(shí)，可選用亞胺培南或美羅培南。腸球菌屬出現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，臨床應(yīng)高度重視。