正念認知聯(lián)合自我悲憫干預對胎兒畸形引產孕婦抑郁狀態(tài)和創(chuàng)傷后成長的影響

何燕娟 曾立紅 趙麗輝 黃佳麗

長沙市婦幼保健院產科，長沙 410007

胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，是指胎兒在宮內發(fā)生的各種結構或功能性異常，以形態(tài)結構異常為主要特征［1］。我國是出生缺陷的高發(fā)國家之一，每年有80 萬～120 萬名缺陷兒出生，占全部出生人數的4%～6%［2］。隨著社會衛(wèi)生水平的發(fā)展，高齡產婦增多，胎兒畸形的發(fā)生率也在逐步上升［3］。對于衛(wèi)生部規(guī)定的六大類致死性畸形及部分遺傳性疾病，需要終止妊娠進行引產手術［4］。突發(fā)的終止妊娠和引產手術不僅會給孕婦帶來生理上的創(chuàng)傷，更會使得孕婦遭受巨大的心理痛苦，容易導致產后抑郁狀態(tài)，并可延續(xù)數月至數年之久，這嚴重影響了婦女的引產后恢復及心理健康狀況［5］。因此，在引產孕婦的術后護理過程中，增加心理干預十分必要。正念認知治療融合了正念減壓療法及認知療法，它吸收了認知治療關于抑郁癥的認知模型的理念，同時又有基于禪修的理念和操作方式，可以改善患者的思維方式，解除抑郁、焦慮等負面情緒對患者的控制［6-7］。自我悲憫指的是個體在面對痛苦（如應激事件）時以悲憫之心對待自己［8］。研究表明，自我悲憫能夠幫助經歷負性事件的個體更好地接納并應對該事件，并保護其身心健康［9］。基于此，本研究旨在探討正念認知聯(lián)合自我悲憫干預對胎兒畸形引產孕婦抑郁狀態(tài)和創(chuàng)傷后成長的影響。

資料與方法

1、一般資料

隨機選取2020年10月至2021年10月長沙市婦幼保健院產科收治的因胎兒畸形需引產的孕婦63 例為研究對象。采用隨機數字表法將其分為試驗組（33 例）和對照組（30 例）。兩組年齡、孕周、是否為初產婦、胎兒畸形類別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本次研究經長沙市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審批通過。研究對象對本研究內容知情并簽署知情同意書。

表1 兩組因胎兒畸形需引產的孕婦一般資料比較

納入標準：⑴產前診斷經2名副主任婦產科醫(yī)生及2名副主任的影像科醫(yī)生確診胎兒患有致死性畸形（包括無腦兒、腦膨出、開放脊柱裂、胸腹壁缺損、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良）需行引產手術，且孕周≥16 周［10］；⑵意識清楚，可正常溝通交流者。

排除標準：⑴合并其他嚴重慢性疾病或惡性腫瘤患者；⑵合并精神障礙者；⑶正在參加其他心理干預項目者；⑷因其他各種原因中途退組者。

2、方法

2.1、對照組 術前完善相關檢查，并交代患者手術流程和注意事項，術后予常規(guī)引產后護理，具體如下。⑴為患者提供良好的住院環(huán)境，保持病房空氣環(huán)境良好，安靜整潔，囑咐患者注意避風；⑵進行飲食指導，注意營養(yǎng)攝入，避免進食生冷油膩食物；⑶患者出院時進行健康教育：囑咐患者出院后1 個月內禁止性生活；保持外陰清潔并禁止坐浴，術后42 d門診復查，如有陰道異常出血及時就診；半年內做好避孕措施，建議患者如無生育計劃應采取長期避孕措施。出院后隨訪6周。

2.2、試驗組 在對照組的基礎上予正念認知聯(lián)合自我悲憫干預，由具備執(zhí)業(yè)資格的心理醫(yī)生和主管護師及主治醫(yī)生和2 名護師組成干預小組，進行統(tǒng)一培訓掌握正念認知療法及自我悲憫干預的原理和實施過程。具體干預措施如下。⑴術前與患者進行耐心溝通交流，向患者解釋引產的流程以及預后情況，了解患者對引產這一結果的接受程度和心理預期，針對性地予以心理撫慰和心理支持。并以正念引導患者勇敢地接受引產這一結果，將感受聚焦手術這一行為是為了健康這一事件本身上，不過多地去感知心理上的失落和焦慮。⑵術后進行為期4 周的正念認知聯(lián)合自我悲憫干預，每周固定時間在醫(yī)院示教室進行集體干預。第1 周，向患者介紹正念認知療法的概念和具體方法，引導患者互相之間進行友好溝通交流。然后引導患者進行正念呼吸，選擇舒適的姿勢閉上眼睛緩慢呼吸，引導患者感受一呼一吸之間的氣息變化，將注意力集中在腹部的起伏變化，隨后將注意力緩慢轉移至身體的各個部位直至正念的知覺延伸至整個身體中，并感知此刻內心的感受包括寧靜、平和或者失落、不安等，練習時間為20 min。練習結束后，鼓勵患者相互之間分享練習的感受和心得體會等，鼓勵患者在平時的生活中進行正念呼吸練習。第2 周，向患者講述自我悲憫的概念，引導患者向他人分享一件令自己感到悲傷難過或窘迫受挫的事情，要求患者講述時具體到時間起因經過結果以及自己當時和現(xiàn)在的感受。然后引導患者以旁觀者的角度觀察自己的經歷、理解自己的痛苦，向自己傾注悲憫和同情，以此來讓患者意識到需要用積極友善的態(tài)度來對待自己，避免以負面的情緒來攻擊和責備自己。第3 周，正念認知聯(lián)合自我悲憫干預，引導患者深入練習正念認知，以正念的思維對待生活中的方方面面，對于生活中所見之物不去做任何價值判斷，只是單純地覺察它，感知它，并結合正念呼吸，平靜地呼吸吐納3 次，然后靜靜地體驗內心的感受。在感到痛苦、悲傷或受挫時，嘗試去觀察事件本身，而不受情緒的支配。引導患者全面、客觀地認識自己，將自己感到難過痛苦的事情寫出來，與自己進行對話，練習以旁觀者的角度來友善地關懷自己、安撫自己。第4 周，正念冥想，引導患者選擇舒適的坐姿，結合舒緩的背景音樂緩緩閉眼進行靜坐冥想。引導患者坦誠地面對自己，感受內心當下的悲傷痛苦或愉悅欣喜，鼓勵患者感受情緒本身而不去評價它；接納自己當下的不完美部分，尤其是缺點和弱點，寬恕自己因為遭受傷害而對自己或他人的忽略或攻擊行為，像朋友一樣安慰自己，支持自己，以慈愛的心來祝福自己。練習時長20～30 min，結束后鼓勵患者在生活中進行正念冥想練習。

3、觀察指標

3.1、自我悲憫水平 采用簡版自我悲憫量表（Self-Compassion Scale Short Form，SCS-SF）測定患者的自我悲憫水平［11］，分別在干預前和干預4 周后由患者進行自我評價。本表包含自我友善、自我評判、普遍人性感、孤立感、正念、過度沉迷6 個維度，共12 個條目，采用5 級評分法，從“幾乎不”到“幾乎總是”分別計分1～5 分，其中自我評判、孤立感和過度沉迷3 個維度為反向計分，總分12～60分，分值越高表示患者的自我悲憫水平越高。

3.2、應激反應程度評價 兩組患者分別采用意外事件影響量表（Impact of Event Scale-Revised，IES-R）［12］評估創(chuàng)傷后應激反應的表現(xiàn)和嚴重程度，在實施干預4 周后由患者進行自我評價。量表包含侵擾、逃避、喚醒3 個維度，共22個條目，采用5級評分法，將事情對人的影響分為5級，從“一點也沒有”到“總是出現(xiàn)”分別計分“0～4”分，總分為0～88 分，根據得分判斷患者創(chuàng)傷后應激反應程度，0～＜9 分為亞臨床，9～＜26 分為輕度，26～＜44 分為中度，44～88 分為重度。

3.3、抑郁狀態(tài)評分 采用愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）［13］評估兩組患者引產后抑郁狀態(tài)，分別于干預前和干預4 周后由患者進行自我評價，本表共10 個條目，分別涉及心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷等。采用4級評分，根據癥狀嚴重程度分別計分0～3分，10個條目得分之和為總分，得分范圍0～30 分，EPDS 評分≥10 分診斷為產后抑郁，EPDS評分＜10分為正常。

3.4、創(chuàng)傷后成長評價 采用中文版創(chuàng)傷后成長量表（Chinese Post-Traumatic Growth Inventory，C-PTGI）評價兩組患者創(chuàng)傷后成長水平［14］，分別于干預前和干預4 周后由患者進行自我評價，量表分為5 個維度，包含人生感悟6 個條目、個人力量3 個條目、新的可能性4 個條目、人際關系3 個條目、自我轉變4 個條目，共20 個條目。按程度分為從未、很少、少量、中等、較大、最大6 個等級，分別計分0～5 分，總分范圍0～100 分。得分越高，表明C-PTG 水平越高。

4、統(tǒng)計學方法

用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理，符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、兩組胎兒畸形引產孕婦干預前后自我悲憫量表評分比較

兩組干預前自我悲憫水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，試驗組普遍人性、自我友善及正念評分均明顯高于對照組（均P＜0.05）；試驗組孤立感、自我批判、過度沉溺評分均顯著低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胎兒畸形引產孕婦干預前后自我悲憫量表評分比較（分，）

表2 兩組胎兒畸形引產孕婦干預前后自我悲憫量表評分比較（分，）

注：對照組給予常規(guī)引產術后護理，試驗組在對照組的基礎上增加正念認知聯(lián)合自我悲憫干預

例數33 30組別試驗組對照組t值P值普遍人性干預前5.71±0.53 5.68±0.72 0.190 0.850干預后7.87±0.56 6.02±0.21 17.028＜0.001孤立感干預前4.83±0.76 4.96±0.85 0.641 0.524干預后2.62±0.32 3.18±0.52 5.200＜0.001自我友善干預前3.12±0.40 3.08±0.36 0.416 0.679干預后4.36±0.51 3.75±0.13 6.362＜0.001組別試驗組對照組t值P值正念干預后2.97±0.51 3.54±0.25 5.543＜0.001例數33 30自我批判干預前3.56±0.75 3.54±0.78 0.104 0.918干預后2.83±0.23 3.05±0.36 2.918 0.005干預前3.15±0.43 3.21±0.46 0.535 0.595干預后4.18±0.62 3.93±0.25 2.060 0.043過度沉溺干預前4.35±0.37 4.28±0.36 0.760 0.450

2、兩組胎兒畸形引產孕婦應激反應程度比較

試驗組應激反應程度顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胎兒畸形引產孕婦干預后應激反應程度比較[例（%）]

3、兩組胎兒畸形引產孕婦干預前后抑郁狀態(tài)比較

兩組干預前抑郁程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組抑郁程度均降低（均P＜0.05），且試驗組抑郁評分顯著低于對照組（t=4.776，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組胎兒畸形引產孕婦抑郁量表得分比較（，分）

表4 兩組胎兒畸形引產孕婦抑郁量表得分比較（，分）

注：對照組給予常規(guī)引產術后護理，試驗組在對照組的基礎上增加正念認知聯(lián)合自我悲憫干預

組別試驗組對照組t值P值例數33 30干預前16.86±2.12 17.27±2.31 0.735 0.465干預后8.32±2.57 11.25±2.27 4.776＜0.001 t值14.725 10.181 P值＜0.001＜0.001

4、兩組患者創(chuàng)傷后成長水平比較

干預前，兩組創(chuàng)傷后成長水平各維度評分及總評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，試驗組人生感悟、個人力量、新的可能性、人際關系、自我轉變評分及創(chuàng)傷后成長總評分均顯著高于對照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組胎兒畸形引產孕婦創(chuàng)傷后成長量表評分比較（分，）

表5 兩組胎兒畸形引產孕婦創(chuàng)傷后成長量表評分比較（分，）

注：對照組給予常規(guī)引產術后護理，試驗組在對照組的基礎上增加正念認知聯(lián)合自我悲憫干預

組別試驗組對照組t值P值例數33 30人生感悟干預前10.28±1.26 10.31±1.21 0.096 0.924干預后19.50±4.35 13.25±2.51 6.892＜0.001個人力量干預前5.32±1.21 5.36±1.25 0.129 0.898干預后10.01±2.25 6.35±2.51 6.103＜0.001新的可能性干預前9.21±2.26 9.25±2.23 0.071 0.944干預后15.65±3.35 10.22±3.30 6.471＜0.001組別試驗組對照組t值P值干預后83.35±13.25 48.32±7.01 12.923＜0.001例數33 30人際關系干預前5.62±1.28 5.50±1.15 0.390 0.678干預后9.87±3.67 6.35±2.38 4.467＜0.001自我轉變干預前6.12±1.24 6.13±1.41 0.033 0.974干預后16.21±2.34 8.72±2.43 12.459＜0.001總評分干預前41.25±10.38 42.13±10.54 0.334 0.740

討 論

因胎兒畸形而選擇終止妊娠，是一種不得已的選擇，這對于引產孕婦是一次十分重大的生理和心理創(chuàng)傷，可導致嚴重的創(chuàng)傷后應激反應和抑郁狀態(tài)［15］?；颊咭蚱淠赣H的角色突然缺失而產生的巨大心理落差以及愧疚等心理，容易導致患者長期悲傷痛苦無法自拔，從而嚴重影響患者術后恢復和身心健康［16-17］。有研究發(fā)現(xiàn)，自我悲憫可有效降低焦慮、抑郁等不良情緒，尤其是對圍生期有焦慮、抑郁傾向的婦女更為明顯［18-19］。自我悲憫是指個體由于自己身體或精神上的痛苦引起的對自己的憐憫和由衷的悲傷，既往被認為是一種無效的應對壓力的策略［20-21］。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，自我悲憫能讓患者用友善的、非批判式的態(tài)度對待自己，并意識到所有人都會經歷逆境，從而減輕心理負擔，進一步提高自身心理適應能力［22-23］。此外，有研究證實，正念認知療法可作為臨床治療的重要的輔助方式，改善患者心理狀況，促進患者恢復健康［24-25］。

本研究將正念認知聯(lián)合自我悲憫干預應用于畸形胎兒引產孕婦，結果表明試驗組普遍人性、自我友善及正念評分明顯高于對照組（均P＜0.05），試驗組孤立感、自我批判、過度沉溺評分顯著低于對照組（均P＜0.05），這一結果證實正念認知聯(lián)合自我悲憫干預可以有效提升患者自我悲憫水平?；颊咴诮邮苷钫J知干預和自我悲憫干預的過程中，逐步學會自我理解和自我寬恕，從而接納自己所經歷的一切，并給予自己更多的自我關愛和鼓勵，因而達到顯著提升自我悲憫水平的效果［26］。試驗組應激反應明顯輕于對照組（P＜0.05），這一結果表明干預后其抗影響能力有所改善，心理適應能力有所提高，對于急性創(chuàng)傷事件的影響抗性更強。干預后，兩組抑郁程度均有降低（均P＜0.05），且試驗組抑郁評分顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組干預前創(chuàng)傷后成長水平各維度評分及總評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），干預后兩組評分均有所上升，且試驗組評分顯著高于對照組（均P＜0.05）。這或許是因為自我悲憫干預降低了患者的負性情緒，并且正念認知可有效促進患者積極正向面對痛苦，緩解了患者的焦慮情緒和心理壓力［27］。兩者有機結合運用，可以有效培育個體對自我的憐憫、溫暖、慈愛等情感，使個人正確地對待和處理突發(fā)創(chuàng)傷事件，理解并寬容自己，積極追求美好生活［28-29］。這與劉祥輝［30］研究結論一致，其結論表明對胎兒畸形引產孕婦實施正念情緒強化干預后，可有效提升其創(chuàng)傷后成長評分，并降低其產后抑郁發(fā)生率。此外，本研究因經濟、時間等因素的限制，樣本量較小，研究結論可能存在一定誤差，后續(xù)應增加樣本量進一步深入研究。

綜上所述，正念認知聯(lián)合自我悲憫干預應用于胎兒畸形引產孕婦可以提升其自我悲憫水平，降低其應激反應程度，顯著改善其抑郁狀態(tài)并有效促進其創(chuàng)傷后成長，值得借鑒推廣。