新生兒早發(fā)型敗血癥的早期識別

孫夢琪，原晉芳，魏瑗

新生兒早發(fā)型敗血癥(early-onset neonatal sepsis，EOS)是一種嚴(yán)重的潛在的致命性出生并發(fā)癥。EOS是指發(fā)生在出生后72 h內(nèi)無菌體液(血液或腦脊液)細(xì)菌培養(yǎng)陽性證實(shí)的感染，多是由于母體病原菌垂直傳播(產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染)。隨著預(yù)防性產(chǎn)時(shí)抗生素治療的使用增加，EOS的發(fā)生率降低，目前，美國報(bào)道EOS的總發(fā)病率約為0.8/1 000例活產(chǎn)，而在早產(chǎn)兒中，EOS發(fā)病率升高，且與出生時(shí)的胎齡呈反比。妊娠34～36周出生的新生兒中約為1/1 000例，在<34周、<29周、22～24周出生的新生兒中EOS發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，發(fā)生率分別為6/1 000例、20/1 000例和32/1 000例[1]。而我國的數(shù)據(jù)(2015～2018年，在18個(gè)圍產(chǎn)中心)顯示，在胎齡<34周的早產(chǎn)兒中，EOS的發(fā)生率為9.7/1 000例活產(chǎn)[2]。EOS的病死率很高，75%的EOS死亡發(fā)生在極低出生體重兒中，我國<34周的早產(chǎn)兒中，EOS的病死率為22.6%。對于EOS，我們目前面臨的挑戰(zhàn)是確定哪些新生兒是感染高風(fēng)險(xiǎn)人群并加以分級管理。

1 新生兒早發(fā)型敗血癥的危險(xiǎn)因素

1.1 羊膜腔內(nèi)感染

絨毛膜羊膜炎被認(rèn)為是EOS的主要危險(xiǎn)因素，絨毛膜羊膜炎的診斷非常困難，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)建議使用羊膜腔感染的概念，定義為羊水涂片革蘭氏染色陽性和/或培養(yǎng)結(jié)果陽性或胎盤組織病理學(xué)檢查陽性，而疑似羊膜腔感染定義為產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)體溫≥39℃，或體溫在38℃～38.9℃之間持續(xù)超過30 min并伴有以下1種或多種癥狀：① 基礎(chǔ)胎心率增快(>160次/min)且持續(xù)≥10 min，排除加速、減速和顯著變異的時(shí)期；② 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>15×109/L或核左移)，并排除糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的影響；③ 宮頸口有膿性液體流出[3]。Meta分析顯示，無論是臨床診斷絨毛膜羊膜炎，還是組織學(xué)絨毛膜羊膜炎，都與新生兒EOS發(fā)生率呈正相關(guān)，而在早產(chǎn)人群中，伴有絨毛膜羊膜炎的早產(chǎn)兒，EOS的風(fēng)險(xiǎn)增加3.5倍[4]。在出現(xiàn)更好和更無創(chuàng)性的產(chǎn)時(shí)診斷工具之前，懷疑和確診的羊膜腔內(nèi)感染，實(shí)際區(qū)別僅在研究環(huán)境中有意義，而在臨床管理上應(yīng)作同樣處理[5]。因?yàn)橐伤频膶m內(nèi)感染也可導(dǎo)致新生兒敗血癥[6]。

1.2 胎兒炎癥反應(yīng)綜合征

胎兒炎癥反應(yīng)綜合征(fetal inflammatory response syndrome，F(xiàn)IRS)是指胎兒的全身性炎癥反應(yīng)，以白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)>11 pg/mL為特征，當(dāng)胎兒直接暴露于羊水或胎盤-胎兒循環(huán)炎癥時(shí)，所產(chǎn)生的胎兒反應(yīng)稱為FIRS，而羊水或胎盤-胎兒循環(huán)炎癥常與絨毛膜羊膜炎相關(guān)[7]。FIRS的組織學(xué)表現(xiàn)為臍帶炎和絨毛膜血管炎。FIRS是胎兒應(yīng)對感染或損傷時(shí)，通過釋放細(xì)胞因子和趨化因子，以及其他物質(zhì)如前列腺素、白三烯、補(bǔ)體等介導(dǎo)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生自由基或興奮性氨基酸，破壞血腦屏障，減少灌注，影響凝血途徑，導(dǎo)致新生兒多器官功能障礙和全身受累，出現(xiàn)敗血癥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、新生兒腦病、神經(jīng)功能損害、胃腸道表現(xiàn)、腎上腺功能不全等[8]。FIRS導(dǎo)致EOS的風(fēng)險(xiǎn)增加，一項(xiàng)對231名新生兒的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有FIRS的早產(chǎn)兒18%發(fā)生EOS，而無FIRS的早產(chǎn)兒4%發(fā)生EOS[9]。

1.3 胎膜早破及持續(xù)時(shí)間

胎膜早破(premature rupture of fetal membranes，PROM)≥18 h：PROM常常伴隨著早產(chǎn)，79%的EOS患兒母親有PROM≥18 h的病史。一方面，PROM可能是母體絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)；另一方面為病原菌的入侵提供了機(jī)會(huì)，PROM的母體羊膜腔微生物檢出率是胎膜完整的母體羊膜腔微生物檢出率的2.3倍。若羊膜腔內(nèi)檢出B族鏈球菌(Group B Streptococcus，GBS)，EOS發(fā)生的概率為20%，如伴發(fā)PROM且母體產(chǎn)時(shí)沒有預(yù)防性使用抗菌藥物，EOS發(fā)生概率可上升到33%～50%[10]。

1.4 孕婦B族鏈球菌定植

GBS定植是新生兒早期發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。20世紀(jì)80年代進(jìn)行的一項(xiàng)經(jīng)典的前瞻性隊(duì)列研究表明，與產(chǎn)前培養(yǎng)陰性的孕婦相比，有GBS定植的孕婦所生的新生兒發(fā)生早發(fā)GBS敗血癥的可能性高25倍[11]。在沒有任何干預(yù)的情況下，GBS定植的母親所生的新生兒中估計(jì)有1%的嬰兒出現(xiàn)早發(fā)GBS敗血癥，而大約10%～30%的孕婦在陰道或直腸中存在GBS定植。2010年美國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布《圍產(chǎn)期 B 族鏈球菌病預(yù)防指南》，推薦對妊娠35～37周的孕婦實(shí)行GBS直腸陰道篩查性培養(yǎng)，陽性者考慮予產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防(intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP)[12]。目前我國尚未發(fā)布統(tǒng)一的GBS篩查策略及臨床指南，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用以上指南對GBS進(jìn)行篩查及治療。但是該指南于2020年對篩查時(shí)機(jī)進(jìn)行了調(diào)整，建議所有孕婦應(yīng)在36周開始進(jìn)行GBS檢測，并強(qiáng)調(diào)建議使用同一拭子于陰道下段及直腸進(jìn)行采樣以提高GBS檢出率[13]。若孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，可于預(yù)計(jì)分娩孕周的前5周內(nèi)進(jìn)行GBS檢測。該指南有較高的臨床指導(dǎo)意義，目前我國大部分地區(qū)已根據(jù)該指南的建議，逐步加強(qiáng)對GBS的篩查，旨在有效改善母兒的不良預(yù)后。

2 新生兒早發(fā)型敗血癥風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器

針對EOS發(fā)生的高危因素和不確定性，Kaiser Permanente于2012年開發(fā)了EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器(http://newbornsepsiscalculator.org/)，用于有EOS風(fēng)險(xiǎn)的新生兒的管理[14]。這是一種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，使用貝葉斯方法合并了兩個(gè)預(yù)測模型，第一個(gè)模型評估產(chǎn)婦的情況，包括GBS狀態(tài)、破膜時(shí)間、產(chǎn)前最高體溫、產(chǎn)時(shí)抗生素的使用時(shí)間和類型，得出EOS的先驗(yàn)概率，第二個(gè)模型評估新生兒情況，包括新生兒的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，修改基線風(fēng)險(xiǎn)，得出新生兒發(fā)生EOS的風(fēng)險(xiǎn)，針對不同風(fēng)險(xiǎn)等級，管理分為3個(gè)類別：低風(fēng)險(xiǎn)新生兒常規(guī)觀察，中風(fēng)險(xiǎn)新生兒完善血培養(yǎng)檢查評估，高風(fēng)險(xiǎn)新生兒完善血培養(yǎng)檢查并予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療[15]，為EOS的評估和治療提供了更具體的手段。

EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器適用于胎齡≥34周的新生兒，至今有多項(xiàng)研究顯示其為安全有效的預(yù)測工具，能有效預(yù)測EOS的發(fā)生，同時(shí)可大大減少抗生素使用，并且沒有引起死亡率和再入院率的增加[16]。但也有研究顯示，EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器與英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所(NICE)治療指南相比，兩種工具在4小時(shí)內(nèi)識別EOS的能力都很差，但NICE在識別無癥狀病例方面優(yōu)于EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，使用EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器管理應(yīng)加強(qiáng)對目前在NICE指導(dǎo)下接受治療的嬰兒的觀察[17]。歐美國家曾進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，應(yīng)用 EOS計(jì)算器后可以使抗生素應(yīng)用率下降44%～48%[18]。針對EOS遺漏病例的擔(dān)憂，《EOS計(jì)算器》的作者在對50 000多名新生兒進(jìn)行的前瞻性研究中指出，與美國疾病預(yù)防控制中心指南相比，只有兩名(0.004%)嬰兒的治療會(huì)延遲[19]，但兩名嬰兒并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。目前我國應(yīng)用 EOS 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器的相關(guān)研究較少，有研究報(bào)道，EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)[20]、血清學(xué)指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin ，PCT)等[21]，可以進(jìn)一步提高EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器的準(zhǔn)確性。

3 新生兒早發(fā)型敗血癥的生物指標(biāo)

血培養(yǎng)是診斷EOS的金指標(biāo)，但是存在陽性率低、報(bào)警時(shí)間長等問題，還需要一些生物標(biāo)記物來輔助診斷。診斷EOS的理想生物標(biāo)志物需具備以下特點(diǎn)[22]：半衰期短；有高靈敏度(100%)、特異性(在85%),陰性預(yù)測值(negative predictive value,NPV)(100%),陽性預(yù)測值(positive predictive value,PPV)(在85%),有助于鑒別膿毒癥的病因，水平不受其他相關(guān)共病影響，可以為臨床醫(yī)生提供干預(yù)治療的時(shí)間、啟動(dòng)和停止抗生素的指導(dǎo)，應(yīng)該有標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)值，準(zhǔn)確預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度，檢測時(shí)間短，需要樣本量少，可重復(fù)性高。

3.1 血常規(guī)

血常規(guī)作為EOS的生物標(biāo)志物的PPV和NPV較差，但有研究表明連續(xù)的正常血常規(guī)有助于排除新生兒敗血癥[23]。白細(xì)胞減少癥對EOS診斷的敏感性低(29%)，但特異性高(91%)。在早產(chǎn)人群中，隨著胎齡的降低，中性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)的下限降低[24]。在排除新生兒敗血癥時(shí)，中性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)和I∶T比值(不成熟中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/總中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù))有較高的NPV。I∶T比值>0.2被認(rèn)為更傾向于新生兒敗血癥[25]。血小板與淋巴細(xì)胞比率(platelet lymphocyte ratio，PLR)，可作為新生兒敗血癥的預(yù)測參數(shù)，在疑似敗血癥或診斷敗血癥的人群中，PLR明顯升高，對于診斷新生兒敗血癥，PLR的切割值為57.7，敏感性為91.3%，特異性為97.6%，PPV為97.4%，NPV為91.8%[26]。平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)也可作為預(yù)測早產(chǎn)EOS及相關(guān)死亡率的替代指標(biāo)，診斷EOS時(shí)，MPV的切割值為8.6 fL，敏感性為97.14%，特異性為100%。預(yù)測死亡率時(shí)，MPV的切割值為10.4 fL，敏感性為70%，特異性為82.5%[27]。

3.2 C反應(yīng)蛋白

CRP是研究最廣泛，容易獲得且診斷新生兒敗血癥最常用的實(shí)驗(yàn)室檢測方法。CRP半衰期為24～48 h，其升高需10～12 h左右，因此對新生兒敗血癥的早期診斷不可靠[28]。在癥狀出現(xiàn)后24～48 h連續(xù)測定CRP，對診斷新生兒敗血癥的敏感性增加，CRP連續(xù)監(jiān)測正常是新生兒敗血癥(99% NPV)好轉(zhuǎn)的有力指標(biāo)，可作為停用抗生素的指標(biāo)。近期的研究也表明，在早產(chǎn)人群中，母親CRP陽性，對于診斷EOS的敏感性為56.67%，特異性為84.78%[29]。

3.3 降鈣素原

PCT的來源是巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞。PCT已被證明與免疫調(diào)節(jié)和SIRS相關(guān)的血管反應(yīng)有關(guān)，特別是由系統(tǒng)性細(xì)菌感染引起的。健康人循環(huán)PCT水平很低，通常在0.1 ng/mL以下。在病毒感染和炎癥條件下，PCT水平較高，可達(dá)1.5 ng/mL，但在細(xì)菌感染中，PCT濃度可高于1 000 ng /mL。PCT濃度從3～4 h開始升高，6 h左右達(dá)到高峰，24 h后趨于平穩(wěn)。半衰期為25～30 h。治療期間，血清PCT濃度迅速下降，因此，監(jiān)測PCT水平可用于評估治療的有效性[30]。在以往的研究中，當(dāng)PCT切割值為1.36 ng/mL時(shí)，診斷EOS敏感性為90.8%，特異性為83.4%，PPV為70.6%，NPV為94.4%[31]。

3.4 白細(xì)胞介素6

IL-6是一種多效性細(xì)胞因子，在感染和組織損傷時(shí)由不同細(xì)胞表達(dá)。近20年來，將血液中IL-6水平作為FIRS的指標(biāo)，作為EOS的診斷方法研究。在炎癥反應(yīng)過程中，IL-6迅速產(chǎn)生，循環(huán)濃度可達(dá)1～5 pg/mL或更高。IL-6檢測EOS的切割值不同，從18 pg/mL到70 pg/mL不等。一項(xiàng)薈萃分析的系統(tǒng)綜述表明，IL-6在診斷新生兒敗血癥方面的敏感性和特異性分別為79%和84%。PCT和IL-6聯(lián)合分析顯示對EOS有良好的診斷準(zhǔn)確性[32]。

3.5 新生兒臍血

盡管新生兒外周血培養(yǎng)是診斷EOS的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于采血操作困難、采樣過程中發(fā)生污染而出現(xiàn)假陽性，亦或是因?yàn)闃颖玖坎怀渥愣鴮?dǎo)致假陰性，且培養(yǎng)周期長，得到結(jié)果往往比較滯后，從而導(dǎo)致臨床治療上的延遲。近年來，許多研究致力于發(fā)現(xiàn)更多、更便捷的診斷指標(biāo)，用于EOS的早期診斷，能夠及時(shí)治療并改善新生兒預(yù)后。其中，臍帶血成為近年來的研究熱點(diǎn)。臍血CRP、PCT、IL-6被國內(nèi)多項(xiàng)研究證實(shí)在EOS中有診斷價(jià)值，且聯(lián)合應(yīng)用可以進(jìn)一步提高診斷的靈敏度[33-35]。而臍血培養(yǎng)(umbilical cord blood culture，UCBC)是否可以替代新生兒外周血培養(yǎng)這一問題，早在1981年就有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，并得出結(jié)論，新生兒UCBC可以令人滿意地替代新生兒外周血培養(yǎng)，用來支持新生兒敗血癥的診斷[36]。然而，若干年過去了，仍沒有一項(xiàng)完備的指南去明確這個(gè)問題。我國一項(xiàng)研究指出，EOS 患兒UCBC陽性率與外周血培養(yǎng)陽性率相似[37]，國外一項(xiàng)研究顯示，以新生兒外周血培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，UCBC診斷高危新生兒EOS的敏感性為66.7%，特異性為89.2%，陽性預(yù)測值為58.8%，陰性預(yù)測值為92.1%。UCBC是高危新生兒EOS早期病因診斷的可靠替代方法[38]。

為了早期識別EOS，并且避免對非感染性病例進(jìn)行不必要的治療，需要更多的產(chǎn)兒科合作，產(chǎn)科醫(yī)生早期識別并治療高危因素，對于分娩后的新生兒進(jìn)行高危分級管理，從而降低EOS相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。早期的多種標(biāo)志物的檢測為EOS的早期預(yù)測和治療提供可能性，但EOS計(jì)算器的預(yù)測效率仍需要更多的臨床實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證，臍帶血在EOS診斷中的價(jià)值也仍需要進(jìn)一步發(fā)掘。