李欣,張麗娟
山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014
崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡,前者謂之崩中,后者謂之漏下[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)可歸于此,AUB是指月經(jīng)周期、頻率、經(jīng)期的長(zhǎng)度及出血量等4項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合正常標(biāo)準(zhǔn),源自于子宮內(nèi)的出血[2-3]。本病反復(fù)難愈,容易引發(fā)貧血,嚴(yán)重者失血性休克可危及性命,是臨床常見(jiàn)疾病,也是疑難急危重癥。王東梅教授是山東省名老中醫(yī)藥專家,全國(guó)名老中醫(yī)藥專家李廣文教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人與工作室負(fù)責(zé)人,在30余年的臨床實(shí)踐中形成了其獨(dú)特的診療思路,對(duì)于婦科疾病有著豐富的經(jīng)驗(yàn),尤其治療崩漏頗有心得。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療崩漏的經(jīng)驗(yàn)略述如下。
崩漏發(fā)病原因可歸于腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸異常,沖任受損,胞宮藏泄失常,經(jīng)血失約外溢于脈。王教授認(rèn)為本病病位在脾、腎,延及沖任、胞宮,病機(jī)乃脾腎虧虛,兼有胞宮瘀熱?!端貑?wèn)·上古天真論》謂:“女子七歲,腎氣盛……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子?!盵4]《傅青主女科》亦認(rèn)為“經(jīng)水出諸腎”,說(shuō)明月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo),腎陽(yáng)充盛,沖任氣血充沛,經(jīng)血得以循經(jīng)而下。若腎陽(yáng)虛損,沖任氣血不足,胞宮藏泄失常,不能制約經(jīng)血,經(jīng)血逆亂則會(huì)引發(fā)崩漏。《傅青主女科》云:“夫脾健則能攝血?!盵5]脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣健旺則經(jīng)血能循道而行。脾胃運(yùn)化失常統(tǒng)攝無(wú)力可直接導(dǎo)致經(jīng)血外溢,《臨證指南醫(yī)案》也指出:“沖脈隸屬陽(yáng)明,陽(yáng)明久虛,脈不固攝。”[6]由此可見(jiàn)脾虛也是崩漏的重要病機(jī)之一。
王教授指出,崩漏患者素體陰血不足或崩漏日久陰血耗傷,易生內(nèi)熱,離經(jīng)之血又多生瘀,沖任虛損夾雜瘀熱在內(nèi)又引起崩漏反復(fù)。因此,血熱、血瘀也是導(dǎo)致及加重本病的重要病機(jī)?!瓣幪撽?yáng)搏謂之崩”,《傅青主女科》曰:“血崩之為病,正沖脈之太熱也?!盵5]《諸病源候論·崩中漏下五色候》云:“有瘀血在內(nèi),遂淋瀝不斷。”[7]指出血熱、血瘀是崩漏產(chǎn)生的主要原因。楊佳英等[8]也認(rèn)為,瘀血不單是崩漏的病理產(chǎn)物,同時(shí)也是導(dǎo)致崩漏的致病因素。
在此基礎(chǔ)上,王教授還發(fā)現(xiàn)崩漏不均由陰虛血熱引起,陽(yáng)虛崩漏在臨床也很常見(jiàn),并據(jù)此創(chuàng)立獨(dú)特的辨證用藥思路,提出經(jīng)前淋漓不凈屬陽(yáng)虛崩漏,經(jīng)后漏下不止屬陰虛血熱崩漏的范疇,用藥需有所側(cè)重。
2.1 崩中固脫,益氣涼血王教授認(rèn)為,治療崩漏應(yīng)巧妙運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊三法,辨證論治。對(duì)于崩中失血過(guò)多的患者,應(yīng)首以塞流止血為重,急則治其標(biāo),先給予3~5劑仙草舉元煎,藥物組成:黨參30 g,炙黃芪30 g,炒白術(shù)9 g,升麻9 g,地榆15 g,馬齒莧30 g,墨旱蓮15 g,茜草15 g,生地黃15 g,益母草30 g,生蒲黃9 g,仙鶴草15 g,荊芥穗炭9 g,生牡蠣30 g,炙甘草6 g。該方重用黨參、黃芪配伍炒白術(shù)以大補(bǔ)人身之氣,正謂“有形之陰血難以速生,無(wú)形之陽(yáng)氣所當(dāng)急固”,此時(shí)唯有大補(bǔ)元?dú)夥娇闪钛僦梗簧榭芍h參、黃芪補(bǔ)氣之效,升提下陷之氣;地榆涼血化瘀止血;墨旱蓮、生地黃、馬齒莧味咸氣寒,能降腎中之火以涼血止血;茜草、益母草、生蒲黃涼血活血止血;仙鶴草收斂止血,現(xiàn)代藥理學(xué)表明茜草[9]、仙鶴草[10]兼有促凝血和抗凝血的功效,止血的同時(shí)也能化瘀,諸藥配伍,寓止血于活血當(dāng)中,瘀血祛新血生,血止而不留瘀;生牡蠣收澀中兼有開(kāi)通之力[11],血在經(jīng)者可安其處,血離經(jīng)者可化其滯?!妒幧駮吩疲骸按蟮盅獰釀t行……見(jiàn)黑則止?!盵12]故加用荊芥穗炒炭增強(qiáng)其止血的功用,全方旨在補(bǔ)氣攝血、涼血止崩。
2.2 經(jīng)前溫腎,經(jīng)后滋陰夏桂成教授提出,腎中陰陽(yáng)變化遵守動(dòng)態(tài)平衡,轉(zhuǎn)換正常則月經(jīng)正常[13]。結(jié)合陰陽(yáng)消長(zhǎng)、卵巢生理及性激素的周期變化,將月經(jīng)周期分為四個(gè)階段,卵泡期屬陰,卵子逐漸發(fā)育成熟、沖任氣血逐漸充盈;“重陰必陽(yáng)”,排卵瞬間由陰轉(zhuǎn)陽(yáng);黃體期屬陽(yáng),此時(shí)期女性體內(nèi)孕激素、基礎(chǔ)體溫逐漸升高,符合陽(yáng)性溫煦、生發(fā)的特點(diǎn);“重陽(yáng)必陰”,月經(jīng)啟動(dòng)瞬間則由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰,以此進(jìn)入又一個(gè)周期循環(huán)[14]。
王教授受此理論啟發(fā),強(qiáng)調(diào)待血量減少后,需詳問(wèn)患者病情以此細(xì)分為經(jīng)前漏下及經(jīng)后漏下,根據(jù)陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化不同,病機(jī)用藥亦需有所側(cè)重。針對(duì)經(jīng)前期出血,王教授提出溫腎止血的觀點(diǎn)。經(jīng)前期陽(yáng)漸生至重陽(yáng),腎陽(yáng)充足溫養(yǎng)沖任胞宮,胞宮藏泄有度,經(jīng)血得以循經(jīng)按時(shí)而下。腎陽(yáng)不足,沖任胞宮失于溫煦,經(jīng)血失于固攝外溢引發(fā)出血?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,經(jīng)前期即西醫(yī)黃體期,黃體發(fā)育欠佳或過(guò)早退化,孕激素分泌不足,導(dǎo)致異常出血[15]。綜合中西醫(yī),黃體功能正常與否與腎陽(yáng)是否充沛關(guān)系密切,前期用補(bǔ)腎陽(yáng)藥物能明顯改善黃體功能[16]。治宜溫腎暖胞、固沖止血,王教授臨床常用溫腎止血方加減:黨參 30 g,炙黃芪30 g,續(xù)斷15 g,杜仲12 g,蒲黃9 g,覆盆子9 g,炒白術(shù)9 g,山茱萸9 g,墨旱蓮 15 g,生牡蠣30 g。此方在前方黨參、黃芪等藥止血的基礎(chǔ)上,加以續(xù)斷、杜仲、山茱萸性溫,能溫補(bǔ)腎陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)沖任,充養(yǎng)胞宮血海,現(xiàn)代藥理研究表明,續(xù)斷中所含生物堿成分具有類孕激素和雌激素的作用[17],補(bǔ)腎類藥物也可通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸改善患者黃體功能[18];覆盆子在補(bǔ)腎的同時(shí)可收斂固澀止血。
針對(duì)經(jīng)后期出血,王教授提出滋陰清熱的觀點(diǎn)。經(jīng)后期腎精漸長(zhǎng),精血屬陰,填補(bǔ)胞宮血海,為下次月經(jīng)積蓄物質(zhì)基礎(chǔ)。陰精虧虛,易生內(nèi)熱,擾動(dòng)沖任胞宮,引起出血。“吐衄便漏,其血無(wú)不離經(jīng)”[19],離經(jīng)之血成瘀,阻礙新血化生之機(jī),導(dǎo)致病情反復(fù)。經(jīng)后期即相當(dāng)于西醫(yī)的卵泡期[15],卵泡生長(zhǎng)發(fā)育欠佳,雌激素分泌不足,子宮內(nèi)膜缺少雌激素支持,容易不規(guī)則脫落引發(fā)出血[20]。綜合中西醫(yī),腎陰可以為卵泡提供物質(zhì)基礎(chǔ),卵泡的正常發(fā)育與其密切相關(guān)[21]。治療宜養(yǎng)陰清熱、化瘀止血,常用丹梔二至方加減,藥物組成:黨參30 g,炙黃芪30 g,牡丹皮 9 g,梔子9 g,女貞子9 g,墨旱蓮15 g,仙鶴草15 g,生牡蠣30 g,生地黃12 g,知母9 g,黃柏9 g,蒲黃 9 g。本方以二至丸為底方,女貞子、墨旱蓮性涼歸腎經(jīng),滋補(bǔ)腎陰、內(nèi)清虛熱,涼血止血,現(xiàn)代研究表明女貞子具有類雌激素樣作用,能促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)[22];牡丹皮、梔子清熱涼血,蒲黃化瘀止血,知母、黃柏性苦寒,取知柏地黃丸之意,清腎中相火,解沖任虛熱。全方共奏養(yǎng)陰清熱、涼血止血之功。王教授還指出,臨證治療崩漏亦可簡(jiǎn)單根據(jù)青春期及更年期分期論治,女子青春期天癸方至,腎陽(yáng)初長(zhǎng)未充,病機(jī)以腎陽(yáng)不足為主,治療上傾向于溫腎;圍絕經(jīng)期腎氣漸衰,天癸漸耗而近枯,病機(jī)以內(nèi)有虛熱為主,治療上傾向于滋陰。
2.3 培源復(fù)舊,脾腎互根王教授認(rèn)為,血止后應(yīng)當(dāng)固本復(fù)舊,防止疾病反復(fù)。王教授主張此類患者應(yīng)注重調(diào)補(bǔ)脾腎,以恢復(fù)正常月經(jīng)周期?!毒霸廊珪D人規(guī)》提道:“調(diào)經(jīng)之要,貴在補(bǔ)脾胃以資血之源,養(yǎng)腎氣以安血之室。”[23]李中梓指出:“上古圣人,見(jiàn)腎為先天之本,故著之脈曰:人之有尺,猶樹之有根……見(jiàn)脾胃為后天之本,故著之脈曰:有胃氣則生,無(wú)胃氣則死。[24]”腎為五臟陽(yáng)氣之根本,腎陽(yáng)能溫補(bǔ)脾土以助氣血生化,脾氣健旺氣血充沛也可滋養(yǎng)腎臟,二者同源生化,共同影響月經(jīng)。因此,王教授常通過(guò)補(bǔ)腎健脾來(lái)固護(hù)先后天之本。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)及歸納統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),排卵功能障礙是導(dǎo)致異常子宮出血的重要原因[25],完善的排卵系統(tǒng)是建立正常月經(jīng)周期的關(guān)鍵,排卵障礙的中醫(yī)病機(jī)以腎陽(yáng)虛為主兼有脾虛[26]。因此,王教授在治療時(shí)總以溫腎健脾為法,方用調(diào)經(jīng)毓麟湯加減,藥物組成:紫石英30 g,淫羊藿30 g,肉桂6 g,當(dāng)歸9 g,白芍9 g,川芎6 g,川牛膝15 g,鹽續(xù)斷15 g,枸杞子12 g,香附 12 g,莪術(shù)6 g,皂角刺9 g,牡丹皮9 g,山藥15 g,黃芪15 g,花椒3 g。方中紫石英、淫羊藿、續(xù)斷溫腎暖胞;山藥、黃芪益氣健脾;肉桂溫腎陽(yáng)通經(jīng)脈;當(dāng)歸、川芎、白芍補(bǔ)血活血;枸杞子滋養(yǎng)腎精;牛膝、莪術(shù)、皂角刺、香附等藥行氣活血;稍佐花椒入督脈為使,總溫一身之陽(yáng)。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎健脾、調(diào)經(jīng)固本之功。
病案1:患者,女,35歲,已婚,2019年7月30日初診。以經(jīng)前淋漓出血半年為主訴就診。既往月經(jīng)周期26~27 d,6 d干凈,半年前出現(xiàn)經(jīng)前淋漓出血,約15 d干凈,常于月經(jīng)前8 d,出現(xiàn)褐色分泌物至正常月經(jīng)來(lái)潮。末次月經(jīng):2019年7月8日,6月29日出現(xiàn)褐色分泌物至月經(jīng)來(lái)潮,16 d干凈,現(xiàn)月經(jīng)第23天。7月25日復(fù)出現(xiàn)陰道褐色分泌物,現(xiàn)未干凈。納眠可,二便調(diào),近半年無(wú)性生活。B超:子宮內(nèi)膜厚 8 mm;婦科檢查見(jiàn)少量血液來(lái)自宮腔,余無(wú)明顯異常;1年前宮頸癌篩查陰性。中醫(yī)診斷:崩漏(腎陽(yáng)虛證),予溫腎止血方加仙鶴草9 g,艾葉炭9 g,連翹9 g,赤芍9 g。7劑,每日1劑,水煎服。2019年8月7日二診:服藥后血止,末次月經(jīng):2019年8月1日,6 d干凈,現(xiàn)月經(jīng)第7天。繼予溫腎止血方加貫眾炭9 g。5劑,每日1劑,水煎服。2019年8月21日三診:現(xiàn)月經(jīng)第21天無(wú)陰道流血。予調(diào)經(jīng)毓麟湯加減,14劑,每日1劑,水煎服,并囑其服上方至少3個(gè)周期。隨訪得知,患者月經(jīng)恢復(fù)正常再無(wú)經(jīng)前淋漓。
按語(yǔ):本案屬腎陽(yáng)虧虛不能溫煦沖任胞宮,導(dǎo)致經(jīng)前淋漓出血。王教授結(jié)合脈癥在出血期給予溫腎止血方加減治療,療效甚佳;在血止后給予調(diào)經(jīng)毓麟湯溫腎健脾、調(diào)經(jīng)治本,恢復(fù)正常月經(jīng)周期。王教授認(rèn)為,治療時(shí)應(yīng)結(jié)合常規(guī)檢查,首先排除妊娠可能;其次若患者反復(fù)出現(xiàn)異常出血,或B超提示內(nèi)膜有異常時(shí)可先行子宮內(nèi)膜活檢術(shù),排除惡性病變后再給予中藥調(diào)經(jīng)治療。
病案2:患者,女,14歲,2021年9月5日初診。以陰道不規(guī)則出血2年為主訴就診。11歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期為30 d,7~8 d干凈。2年前出現(xiàn)月經(jīng)淋漓半月方干凈,B超未見(jiàn)明顯異常。末次月經(jīng)的前次月經(jīng):2021年6月23日,量偏多,色深紅,有血塊,16 d干凈。末次月經(jīng):2021年7月20日,量中,近1周出血量較多,伴乏力,偶心慌,無(wú)胸悶,性情急躁,體型偏胖,后背痤瘡明顯,否認(rèn)性生活史。2021年8月15日B超顯示:雙側(cè)卵巢葉多囊樣改變;內(nèi)分泌:黃體生成素:29.43 IU·L-1,睪酮:0.40 mg·L-1,甲狀腺功能及凝血功能均正常。中醫(yī)診斷:崩漏(氣血虧虛)。予仙草舉元煎加白及9 g,5劑水煎服。二診:2021年9月12日,出血量明顯減少,納差眠可,大便質(zhì)稀,日行3次。方選丹梔二至方加白及 9 g,炒白術(shù)15 g,連翹9 g,蟬蛻9 g,芡實(shí)9 g,蓮子 9 g。14劑,每日1劑,水煎服,10 d后服用黃體酮膠囊。三診:2021年10月17日,末次月經(jīng):2021年10月8日(9月22日始服黃體酮10 d),5 d凈。10月13日見(jiàn)褐色分泌物,現(xiàn)未干凈。予上方加續(xù)斷 15 g,杜仲15 g。12劑,每日1劑,水煎服。
按語(yǔ):患者青春期沖任氣血不足,學(xué)業(yè)壓力大情緒急躁,內(nèi)生郁熱,擾動(dòng)血脈,導(dǎo)致經(jīng)后淋漓不凈引發(fā)崩漏。初診出血日久,伴乏力心慌,王教授排除凝血障礙及器質(zhì)性病變,強(qiáng)調(diào)先以止血為重,故予仙草舉元煎加減益氣固沖止血。待血量減少予丹梔二至方?jīng)鲅寡?,佐連翹、蟬蛻緩解后背痤瘡;芡實(shí)、蓮子固腎澀精止瀉。因患者年幼腎氣不足,尚未建立完善的性腺軸,故輔以續(xù)斷、杜仲溫補(bǔ)腎氣,配合黃體酮膠囊輔助調(diào)節(jié)月經(jīng)。
崩漏是婦科臨床頻發(fā)疾病,根本病機(jī)可概括為脾腎虧虛,兼有瘀熱。王教授認(rèn)為,本病出血期應(yīng)塞流、澄源,血止后需復(fù)舊固本。急性失血時(shí)首以補(bǔ)氣止血,急則治其標(biāo),此時(shí)應(yīng)以減少出血量防止休克為重,方用仙草舉元煎加減;同時(shí)根據(jù)月經(jīng)周期陰陽(yáng)變化將本病分為經(jīng)前淋漓和經(jīng)后淋漓,經(jīng)前淋漓多屬腎陽(yáng)虧虛,不能溫煦沖任胞宮,經(jīng)血失于固攝外溢于脈,方用溫腎止血方加減以溫腎固沖止血;經(jīng)后淋漓多屬陰虛有熱,擾動(dòng)血行,方用丹梔二至方以養(yǎng)陰清熱涼血,通過(guò)簡(jiǎn)單分期可以側(cè)重用藥,臨床常能獲得較好療效。王教授遵照崩漏“先損脾胃,次及沖任,窮極必腎”的觀念,強(qiáng)調(diào)血止后需補(bǔ)腎健脾以壯先后天之氣,方用調(diào)經(jīng)毓麟湯加減調(diào)經(jīng)治本,鞏固療效,防止崩漏反復(fù)。