中醫(yī)“整體恒動”觀在心臟康復領(lǐng)域中的創(chuàng)新應用*

牛琳琳，溫鑫，杜廷海

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

“整體恒動”觀是中醫(yī)學在古代樸素哲學思想的基礎上，以臨床實踐活動為指導，基于自然、立體、系統(tǒng)、平衡、統(tǒng)一、整體和動態(tài)等思維模式構(gòu)建的中醫(yī)學思維核心?！罢w恒動”觀不僅可以指導臨床疾病的診療過程，對康復也有指導性的價值?？祻歪t(yī)學基于“生物-心理-社會-自然”的現(xiàn)代醫(yī)學模式，探討人與自然、社會的和諧統(tǒng)一，體現(xiàn)正是“整體恒動”觀的理念。而中醫(yī)康復醫(yī)學更是以“整體恒動”觀為指導，通過精神、飲食、形體、作息等調(diào)養(yǎng)方式，結(jié)合時間、空間、自然、社會與人體的關(guān)系，以達到“天人合一”的境界。

目前我國心血管疾病發(fā)病率高，年輕化趨勢明顯。心臟康復是通過醫(yī)學評價、構(gòu)建處方、危險因素干預及健康教育等，減輕心血管疾病對患者心理和生理上的影響，降低患者疾病再發(fā)生和猝死的風險，改善患者生活質(zhì)量，提高其社會價值。心臟康復充分考慮患者與自然、社會的和諧統(tǒng)一性，強調(diào)動態(tài)化全過程管理，暗合 “整體恒動”觀的理念。由于中醫(yī)心臟康復目前發(fā)展體系并不完善，將“整體恒動”觀作為中醫(yī)心臟康復的基礎，梳理中醫(yī)康復相關(guān)干預手段和條件，可以更好的形成具有我國特色的中醫(yī)心臟康復干預方案。

“整體恒動”觀的理論源流與發(fā)展

1 “整體恒動”觀的理論源流

“整體恒動”觀是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的基本特點之一，其具有統(tǒng)一性與完整性的特點，其指導著中醫(yī)人的思維與觀念，進行中醫(yī)學的理論與實踐的探討，認識人體與外界環(huán)境的關(guān)系及人體自身的生理機能。

中國傳統(tǒng)道家思想中修道養(yǎng)生理論與實踐是中醫(yī)“整體恒動”觀構(gòu)建的最初源泉。中國傳統(tǒng)道家思想中天地人三才、氣一元論和陰陽五行等學說最早的記載見于《周易》，如“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之[1]”。中醫(yī)將傳統(tǒng)道家的理論與認知基礎融入醫(yī)學，構(gòu)建出“整體恒動”觀，用以分析人體的健康狀況與探索康復養(yǎng)生?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈诽岢觯骸胺蜃怨磐ㄌ煺?，生之本，本于陰陽。天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州，九竅，五臟十二節(jié)，皆通乎天氣。其生五，其氣三……[2]”天地與人之間陰陽之氣交通而致生殺變化，任何疾病的發(fā)展與發(fā)生，都必須時刻體現(xiàn)兩者陰陽之氣相互交通，遵循著“整體恒動”觀的原則?！端貑枴ぬ煸o大論》有云“在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物[2]。”天地是一個整體，自然界中所有現(xiàn)象都不是孤立存在的，都是相互影響、依存、關(guān)聯(lián)、制約的?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……夏三月，此謂蕃秀，天地氣交，萬物華實……秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明……冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽……[2]”春、夏、秋、冬是連續(xù)的、無法分割的整體，其間變化是連續(xù)的，漸進的，其消長進退變化為生命的正常發(fā)育和成長提供必要的條件。《素問·五常政大論》曰：“東南方，陽也，陽者其精降于下，故右熱而左溫。西北方，陰也，陰者其精奉于上，故左寒而右凉，是以地有高下，氣有溫凉，高者氣寒，下者氣熱，故適寒凉者脹，之溫熱者瘡，下之則脹已，汗之則瘡已。”對人體健康和疾病的認識，必須建立在整體恒動的思維基礎之上，“因時制宜”，“因地制宜”，才能真正將人與自然和諧統(tǒng)一成為一個整體?！端貑枴び駲C真臟論》云：“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝[2]?！敝嗅t(yī)學基于五臟的自身作用和相互關(guān)系，將人體的所有器官作為有機的整體，分析人體的正常生理活動和疾病的病理生理變化。《素問·五運行大論》曰“燥以干之，暑以蒸之，風以動之，濕以潤之，寒以堅之，火以溫之[2]?！绷鶜馐亲匀粴夂蜃兓驹?，相互促進，相互制約，共同構(gòu)成季節(jié)變化的基礎，天地之中萬物因此獲得正常生育成長的基礎。

因此，中醫(yī)學將整個天地與人均視為完整的有機整體，人體與自然是相互協(xié)調(diào)統(tǒng)一的，借助整體恒動來看待天地萬物，包括人的健康與疾病，使其根本的整體性與變化規(guī)律互為根用，才能生生不息。這樣才能真正形成和利用“整體恒動”觀，讓“整體恒動”觀成為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的思想之基，影響祖國傳統(tǒng)醫(yī)學理論的所有層面。

2 中醫(yī)學“整體恒動”觀的創(chuàng)新與發(fā)展

2.1 平衡醫(yī)學觀 中醫(yī)學認為氣是人正常生理機能活動得以維持的物質(zhì)基礎，人體氣的平衡和運動變化受到外界的制約，只有人與自然和人與社會保持平衡，人體的平衡狀態(tài)才能得以維持?！拔迮K一體觀”認為人體之中，正常生理活動需要依賴五臟的相生相克；“形神一體觀”更是認為形、神不可分離、相依相存。外界條件的改變，人體的平衡狀態(tài)都會被打破，從而導致疾病的發(fā)生與發(fā)展，人要學會去適應外界環(huán)境，達到和維持機體的平衡狀態(tài)?；诂F(xiàn)代醫(yī)學來看，平衡醫(yī)學觀是應用現(xiàn)代綜合性方法，基于“生物-心理-社會-自然”醫(yī)學平衡新模式，通過對人體免疫、內(nèi)分泌及神經(jīng)三大系統(tǒng)的調(diào)理，保障人體正常的生理機能，構(gòu)建和促進機體自身康復功能，達到平衡健康的目的，與中醫(yī)學“天人合一”的觀點相吻合[3]。

2.2 動態(tài)醫(yī)學觀 時空的變換與發(fā)展是動態(tài)醫(yī)學觀的基礎，動態(tài)醫(yī)學觀認為人與時空相互和諧統(tǒng)一，人類必須依存于相應的時空之中，才能不斷孕育、形成和發(fā)展。時間與空間的變化涵蓋了人類種族的繁衍和家族群體的活動，祖輩的稟賦、家族的生活環(huán)境與生活習慣可以影響至人體的組織、器官、臟腑等物質(zhì)基礎，從而決定人的生長發(fā)育特點[4]。臨床實踐中，要基于整體觀念，以動態(tài)的眼光觀察和理解時間與空間的變化，進行辨證論治，才能達到根本的治療效果，這也正是體現(xiàn)了中醫(yī)學整體恒動的思維特點。

2.3 立體系統(tǒng)觀 立體系統(tǒng)觀有宏觀與微觀兩種層面的認識，在宏觀層面上，人體自身、人與自然、人與社會更是立體交錯的整體，彼此之間相互聯(lián)系，不可分割。在微觀層面，人體各系統(tǒng)之間立體交錯各有特點，又相互依存、相互制約，具體表現(xiàn)為“臟-腑-體-竅-華”，形成人體整體平衡調(diào)控網(wǎng)絡，彼此之間形成和諧的統(tǒng)一整體。在臨床實踐中，應當結(jié)合病因病機、四診合參、辨證論治、現(xiàn)代相關(guān)檢查手段和體質(zhì)辨識等，實現(xiàn)涵蓋健康、亞健康和疾病等在內(nèi)的生命周期不同階段的無間斷健康管控，達到整體呈現(xiàn)和緊密 銜接[5]。

2.4 對立統(tǒng)一觀 中醫(yī)學以陰陽作為世界的本源，兩者對立統(tǒng)一的以形成萬物的根本。人體自身、人與自然、人與社會也都存在著整體與部分的關(guān)系，人體自身是整體，各臟腑、經(jīng)絡是整體的組成部分。整體與部分對立統(tǒng)一，基于此分析人體的整體與部分，才能有效的進行準確的診療。、中醫(yī)學還認為功能是物質(zhì)化生的基礎，物質(zhì)又是功能活動的本源，兩者也是對立統(tǒng)一的，共同構(gòu)成人體正常生理機能的基本規(guī)律，這種物質(zhì)與功能的對立統(tǒng)一也是中醫(yī)“整體恒動”觀的重要內(nèi)涵[6]。

“整體恒動”觀在心臟康復中的應用

1 “整體恒動”觀在心臟康復藥物中的應用

心血管疾病患者必須長期、規(guī)范的進行循證藥物治療，控制心血管危險因素，在此期間必須遵循醫(yī)囑，發(fā)生異常狀況要及時和醫(yī)生進行溝通。心臟康復方案中心血管保護藥物包括阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑等[7]。

心系疾病病位在心，故而在心臟康復過程中中藥的應用當以扶助心陽之虛為主，應用扶陽類藥物。病理狀態(tài)下，其他臟腑的疾病亦會影響到心。脾胃與心經(jīng)絡相通，脾胃運化失常，則濕濁內(nèi)阻，胸中之宗氣夾雜痰濁之邪，會導致心脈痹阻，引發(fā)心悸、氣短、瀉痢，舌體淡胖，苔白滑，脈沉遲無力等癥，可用瓜蔞薤白劑兼顧脾胃失常所致痰濁之邪；肝心為母子，肝氣郁結(jié)，也可導致心脈不通，出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛、情志抑郁，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦滑等癥之時，可用血府逐瘀湯疏理肝氣之郁結(jié)；心腎水火相濟，腎陽不化，腎水上泛，則成心水，出現(xiàn)心悸、頭暈、面色白或黧黑、畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細無力等癥之時，可用真武湯、防己黃芪湯、越婢加術(shù)湯、麻黃附子湯等恢復水火交融之態(tài)；肺心宗氣為系，肺氣實則心氣實，肺氣郁則心脈郁，肺氣郁閉而致心脈瘀阻者，或痰濁郁閉而致心脈不和，見因風寒感冒而致胸痹、心衰病等病情加重者，可用葶藶大棗瀉肺湯或十味溫膽湯開閉滌痰。從而，以五臟六腑助心陽，整體辨證調(diào)控，共同達到促進患者康復的目的。心系疾病多為本虛標實之證，擬定中醫(yī)康復藥物之時，當以扶正祛邪為主[8]。但是，要區(qū)分正邪、虛實的矛盾主次關(guān)系，依照心血管疾病患者所處不同康復階段，辨析患者所處病機矛盾主次關(guān)系，動態(tài)擬定中醫(yī)藥物處方。且在康復過程中，還要依據(jù)患者所處季節(jié)及居住地理環(huán)境情況，動態(tài)的分析各種條件對患者機體的影響，適時依據(jù)機體情況調(diào)整方案。

2 “整體恒動”觀在心臟康復運動中的應用

康復運動是心臟康復重要組成部分，目標是提高患者心肺運動耐量、延緩動脈粥樣硬化的進展。基于患者病情，在科學評估基礎上，進行適量運動，適量的耐力、阻抗及柔韌訓練，能有效提高心血管病患者整體機能。現(xiàn)代醫(yī)學心臟康復方案提出了漸進性運動方案，針對運動中時間、頻率、強度等內(nèi)容每周進行1次調(diào)整，有氧運動的持續(xù)時間每次增加1～5min，以達到目標值，強度和持續(xù)時間每次增加5%～10%，以耐受性良好為度[9]。

心血管疾病多會引發(fā)其他組織、器官及系統(tǒng)的功能異常，故在心血管疾病患者康復階段，還應當基于整體調(diào)整觀念，兼顧其他組織、器官及系統(tǒng)的功能恢復。以太極拳、八段錦、六字訣等為代表中國傳統(tǒng)運動在“整體恒動”觀的基礎上，靈活運用中醫(yī)經(jīng)絡、陰陽及五行等學說，調(diào)整機體內(nèi)在平衡，兼可修身養(yǎng)性，以達“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。中國傳統(tǒng)運動還兼可調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡，恢復患者整體內(nèi)在平衡狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學臨床研究表明，八段錦可降壓、降脂、降血糖，改善睡眠、緩解焦慮及抑郁狀態(tài)，有效提高患者生活質(zhì)量[10]；太極拳可有效降低患者心血管疾病危險因素的危害，身心兼顧，降低患者在發(fā)病率和死亡率[11]；六字訣可通過調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，控制心率和心肌收縮強度，降低血脂成分，改善心功能，并可兼顧患者心情舒緩及壓力緩解[12]。故而，基于“整體恒動”觀的思維模式，在心臟康復過程中合理應用中國傳統(tǒng)運動，能夠調(diào)節(jié)患者全身各臟器的生理功能，舒緩心情，提高患者生活質(zhì)量，使患者盡快融入社會及生活中。但是，在心臟康復過程中運用中國傳統(tǒng)運動項目也要依照心血管疾病患者所處不同康復階段，結(jié)合患者具體狀態(tài)、運動能力、所處季節(jié)及居住地理環(huán)境的情況，動態(tài)的分析各種條件對患者機體的影響，適時依據(jù)機體情況調(diào)整方案。

3 “整體恒動”觀在心臟康復營養(yǎng)中的應用

心血管疾病患者多數(shù)患病原因與飲食相關(guān)，無法控制飲食并改善超重和肥胖的問題，從而引發(fā)疾病的加重與再發(fā)?，F(xiàn)代心臟康復要求依據(jù)營養(yǎng)素與心血管疾病的關(guān)系，并結(jié)合患者的文化、愛好和心血管保護性飲食的原則，對患者進行營養(yǎng)評估，并制定營養(yǎng)處方。

中醫(yī)藥膳基于“整體恒動”觀，將藥物療法與食物療法有機結(jié)合起來，調(diào)整人體陰陽平衡，充分發(fā)揮氣血津液和臟腑功能，提高患者生活質(zhì)量[13]。中醫(yī)藥膳基于藥食同源理論，當以“整體恒動”觀為原則，以患者體質(zhì)為依據(jù)，以辨證論治為基礎，辨證論食，調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，其以藥入膳，富含水谷及五味精微，化生為精、氣、血、津液、五臟之氣、營衛(wèi)之氣等，滋養(yǎng)人體。氣虛體質(zhì)的人群固護能力較差，平素懼怕寒冷侵襲，不得受風，少氣懶言，語聲低微，神疲乏力，不喜運動，體質(zhì)虛弱，易受疾病侵襲，藥膳選擇可以黃芪童子雞，溫中益氣，扶虛補損，強身健體；陽虛體質(zhì)的人群畏寒喜熱，手足冰凉，便質(zhì)較稀，喜靜惡動，應注意保暖，提高自身免疫力，預防寒邪外襲，藥膳選擇可以當歸生姜羊肉湯，溫補陽氣、溫中暖下、益氣補虛；陰虛體質(zhì)的人群多形體消瘦，性格活潑，易躁易怒，手足心熱，易失眠，便干尿黃，惡熱喜冷，口眼干澀，使用中醫(yī)藥膳當以滋陰潤燥為主，可以蓮子百合煲瘦肉，清心安神、益氣養(yǎng)陰；痰濕體質(zhì)的人群多體形肥胖，腹松肥軟，眼皮略腫，皮膚油脂較多，常自覺胸悶、痰多、口黏、肢困、身重，當以健脾利濕為主，以赤豆鯉魚湯健脾除濕化痰；血瘀體質(zhì)的人群多膚色晦暗，肌膚干燥，急躁健忘，藥膳當以活血行氣為主，以山楂紅糖湯活血補血、散瘀消積；氣郁體質(zhì)的人群多體形消瘦，郁郁寡歡，胸悶不舒，失眠健忘，頭痛眩暈，藥膳當以行氣解郁為主，以菊花雞肝湯理氣和中、明目醒神。此外，中醫(yī)藥膳的使用除強調(diào)自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定之外，注重四時、地域相合，動態(tài)的分析各種條件對患者機體的影響，適時依據(jù)機體情況調(diào)整方案。春季萬物生發(fā)，肝氣旺盛，殃及脾胃，當減酸增甘，條暢肝氣，調(diào)養(yǎng)脾胃，以護心三合泥補肝腎、健脾胃；夏季暑熱之邪易傷氣陰，宜顧護心陰心血，當以補氣養(yǎng)陰、清熱祛暑，以荷葉粥清暑利濕、養(yǎng)陰益氣；秋季干燥，易傷陰襲肺，宜養(yǎng)陰潤肺，以杏仁蘿卜豬肺湯潤肺補虛；冬季寒冷，易傷腎元，宜顧護腎元，以附片羊肉湯溫腎助陽。東方氣候溫和，熱積于中，耗傷血液，應以甘苦之品養(yǎng)血泄熱；西方多沙石，收斂引急，應補虛潤燥；北方風寒凜冽，易內(nèi)臟受寒，應斂陽驅(qū)寒；南方陽氣最盛，多筋脈拘急，當減酸增甘，補肝腎、健脾胃，防濕氣太盛。

4 “整體恒動”觀在心臟康復心理中的應用

心血管疾病患者經(jīng)常會因為對疾病的擔憂與恐懼，導致性格暴躁及失眠，從而加速疾病的發(fā)展。心臟康復應注重調(diào)整患者心理狀態(tài)，尤其是對于存在重度焦慮抑郁（PHQ-9或GAD-7評分≥15分）的患者，由精神專科會診后行相關(guān)精神治療。而對于存在輕度焦慮抑郁的患者（PHQ-9或GAD-7評分5～9分），尤其是對于存在合并軀體化癥狀的心血管疾病患者，可針對疾病進行健康教育、運動療法及抗抑郁藥物對癥處理（首選推薦應用氟哌噻噸美利曲辛片、苯二氮?類藥物和5-羥色胺再攝取抑制劑[19]）。

中醫(yī)心臟康復基于“整體恒動”觀，認為人是形神合一的有機整體，情志太過傷及臟腑氣血，影響疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)情志療法以七情內(nèi)傷學說為基礎，合理運用中醫(yī)情志或心理行為的理論和方法，促使患者心身狀況有效向健康方向發(fā)展的治療方式[14]?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉[2]?！毙闹魃衩?，心陽虛衰，則神明無主，繼而波及他臟，而人若五志不疏、七情擾動，也會導致氣機逆亂、津血不運，引發(fā)心脈痹阻。五志相勝療法以五行相生相克理論為基礎，利用其相互制約關(guān)系，使得太過或不及的心理漸趨平衡，達到心身健康的目的；言語開導療法通過消除患者的心理疑惑、舒緩壓力，解除患者心身病痛；清心靜神療法提出心忌妄念，貴清靜安和，用于心血管慢病的恢復治療和老年人心身功能的保健和康復；疏導宣泄療法采用疏通、引導、宣泄、轉(zhuǎn)移等方法，將被壓抑的郁悶情緒宣泄出來，達到心身疾病的治療和康復目的；移情易性療法是運用各種方法將病人的精神意念活動有效轉(zhuǎn)移，調(diào)理和糾正氣機紊亂的病理狀態(tài)。中醫(yī)情志療法是基于中醫(yī)“整體恒動”觀，通過調(diào)整患者氣血、臟腑、情志等狀態(tài)，最終達到“天人合一”。但是，應當注意是的，中醫(yī)情志療法的應用也要依照心血管疾病患者心理情況、壓力來源、壓力指數(shù)、性格特征等特點，動態(tài)的分析各種條件對患者機體的影響，適時依據(jù)機體情況調(diào)整方案。

綜上所述，無論從心血管疾病預防、治療和康復的角度，均應以中醫(yī)“整體恒動”觀為指導，注重患者自身各臟腑器官的整體性、人與自然、社會、環(huán)境等的密切相關(guān)性，在整體基礎上動態(tài)觀察患者的病情及心理、運動能力等狀態(tài)的變化，適時調(diào)整方案，通過合理有效的干預手段，提高患者的生活質(zhì)量，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。