王忠民辨證論治卵巢放線菌病臨床經(jīng)驗(yàn)*

葛紅雨，王忠民

1 天津市北辰區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 天津 300400

2 天津市北辰醫(yī)院 天津 300400

卵巢放線菌病是婦科臨床誤診率很高的疑難病。本病系卵巢感染放線菌感染引發(fā)，是腹部腫塊、陰道出血、便血、下腹脹痛、四肢乏力、貧血、消瘦、腹瀉、發(fā)熱等癥狀的一組癥候群。該病有些癥狀、體征與惡性腫瘤相近，且為婦科臨床罕見，很容易被誤診，被一些學(xué)者稱為“最易誤診的疾病”。王忠民老師對(duì)該病有所臨床研究。王老師系天津市中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。從醫(yī)40余年，在臨床、科研、教學(xué)等方面成就顯著，先后發(fā)表專業(yè)論文179篇，獲得市政府、市科委科研成果獎(jiǎng)4項(xiàng)，與他人合撰醫(yī)學(xué)專著8部，獨(dú)立著書9部，已有39種藥物獲得國(guó)家發(fā)明專利，在婦科疑難病臨床研究方面經(jīng)驗(yàn)尤為豐富。茲將王老師辨證論治卵巢放線菌病的經(jīng)驗(yàn)整理如下，供同道臨證參考。

診斷要點(diǎn)

放線菌為機(jī)會(huì)性致病菌。卵巢放線菌感染，多繼發(fā)于腸道，但近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是常見的誘因。本病也可因人工流產(chǎn)、子宮脫垂、陰道瘺等引發(fā)，少數(shù)由闌尾炎穿孔直接蔓延而發(fā)病[1]。

卵巢放線菌病大多發(fā)生在放置IUD后。IUD表面可能帶有病原菌，可直接引發(fā)感染。IUD還作為一種異物，可導(dǎo)致宮內(nèi)膜損傷，致使局部缺氧、變性，為放線菌等創(chuàng)造了發(fā)病條件。據(jù)有關(guān)臨床資料顯示，盆腹腔放線菌病約占所有放線菌病的20%～25%?；颊叨鄶?shù)無痛感，癥狀不具有特異性，病程隱匿，其臨床表現(xiàn)類似各種不同的疾病[2]。目前我國(guó)臨床檢驗(yàn)放線菌，主要是以宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）和/或?qū)m頸細(xì)胞圖片，以顯微鏡進(jìn)行觀察確認(rèn)。

本病多表現(xiàn)為腹部堅(jiān)硬腫塊，體積大小不等，而腹壁浸潤(rùn)程度輕，且伴有腹痛脹痛、腹瀉、消瘦、貧血、便血、陰道出血、發(fā)熱、四肢乏力等癥狀，甚至在檢查CA125、CA19-9時(shí)也出現(xiàn)升高現(xiàn)象，因此常被診斷為附件囊腫包塊（性質(zhì)待定）、子宮腺肌癥，盆腔腫物體積大者多被懷疑為惡性腫瘤、卵巢癌[3]。

部分放線菌病患者可伴有白細(xì)胞升高，貧血、紅細(xì)胞沉降率加快。感染期與一般盆腔炎癥狀區(qū)別不大，具有長(zhǎng)期發(fā)熱、盜汗、血液沉降率增快、C反應(yīng)蛋白輕度升高，陰道排液增多，有時(shí)為膿性分泌物，并伴有下腹部疼痛不適等[4]。

卵巢的放線菌膿腫，可形成竇道或炎癥擴(kuò)散，引起腹膜炎；如果向腹膜后擴(kuò)散，則可累及輸尿管，引起梗阻、狹窄、移位，進(jìn)而造成腎積水；炎癥累及腸管，則可導(dǎo)致腸梗阻；倘若全身播散，則可導(dǎo)致嚴(yán)重感染[5]。該病對(duì)卵巢功能是否存在影響，目前尚未有明確的結(jié)論與相關(guān)報(bào)道[6]。

由于本病的復(fù)雜性，臨床診斷比較困難，常常在術(shù)后經(jīng)病理切片后才得到正確診斷。對(duì)于高度懷疑盆腹腔占位性病變，但病程緩慢者，應(yīng)考慮本病可能。本征應(yīng)與子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕、慢性闌尾炎等相鑒別[7]。在IUD之后，如出現(xiàn)不明原因的盆腔包塊患者，應(yīng)在陰道B超或CT引導(dǎo)下，用細(xì)針穿刺活檢有助于明確診斷[8]。仍然不宜確診者，可借助CT或MR檢查[9]，盡管不具有特異性診斷，但對(duì)判斷腫塊位置以及盆腹腔臟器的受累范圍，具有一定的指導(dǎo)意義[10]。

中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無此病名。根據(jù)本征所表現(xiàn)主癥，王老師認(rèn)為與中醫(yī)“癥瘕”“腹瀉”“崩漏”等病癥有相似之處，可根據(jù)臨床相關(guān)癥狀進(jìn)行辨證施治。腹內(nèi)之結(jié)塊，臨床以婦女為多見，正如《廣韻》所言：“癥，腹病也?！薄墩f文》則曰：“瘕，女病也?！卑Y瘕之成因，《中藏經(jīng)·積聚癥瘕雜病論》曰：“積聚癥瘕雜病者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉?！笨梢?，罹患癥瘕主因在于五臟六腑真氣不足與邪氣侵?jǐn)_有關(guān)。氣血失常，瘀滯不通，易生病變。《靈樞》曰：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，“汁沫與血相搏，則合并凝聚，不得散而成積矣”，癥瘕形成之始，多先有氣血失常之因。

經(jīng)期或產(chǎn)后，胞脈空虛，余血未盡之際，若外陰不潔，邪毒（放線菌）侵入，或房事不禁或不潔，感染濕熱邪毒，入里化熱病生，與血搏結(jié)，瘀阻沖任二脈，結(jié)于胞脈，日久不散而成癥瘕?；蛐岸倦S胞宮手術(shù)侵入，形成盆腔感染之勢(shì)，氣血受擾，凝滯澀流，瘀阻成癥瘕。

七情所傷，肝氣郁結(jié)日久不解，或暴怒傷肝，氣逆血留脈絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻益重，滯于沖任胞宮，瘀阻結(jié)塊積于少腹，則漸成癥瘕?！杜平?jīng)綸·癥瘕痃癖證》認(rèn)為，癥瘕“此證多兼七情虧損，五臟氣血乖違而成?！被驊n思傷脾，水濕運(yùn)化失職，濕邪與內(nèi)濕蘊(yùn)結(jié)，日久化痰生變，阻滯氣血，血滯存留日久，則形成瘀血，漸積成癥瘕。

或素體脾虛，體弱多病，抗病能力減弱，外邪乘虛而入；或飲食不潔，脾胃損傷失于健運(yùn)，濕濁內(nèi)停聚而為痰，痰濕下注沖任二脈，阻滯胞絡(luò)致使痰血搏結(jié)，漸積成癥瘕。或飲食無度，清氣不升，胃氣不降，致使脾胃氣弱，痰濕聚集成塊，日漸生成，堅(jiān)牢不移，成為癥瘕。脾氣不足，精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化不力，則致四肢疲乏，消瘦貧血；脾不統(tǒng)血，失于攝固，則便血、陰道出血。

本征之病機(jī)，主要表現(xiàn)具有多個(gè)方面，其內(nèi)因?yàn)榕K腑、氣血虛弱，正氣不足；或氣滯血瘀，氣血不能正常運(yùn)行；或其外因?yàn)楦惺芏拘?，留居體內(nèi)，其結(jié)局為濕熱博結(jié)下部感染泛濫成災(zāi)，氣血搏結(jié)腹腔腫塊應(yīng)運(yùn)而生。卵巢放線菌病之治，則宜調(diào)理氣血，和諧臟腑，以冀活血化瘀，消除腫塊；健脾益氣，除濕化痰；清熱解毒，利濕消腫；疏肝解郁，理氣除滯。以此辨證施治，方可達(dá)到消除癥瘕目的。

辨證論治

1 氣滯血瘀

素體不健，氣血運(yùn)行失常，臟腑功能失職，邪毒有入內(nèi)為患之機(jī)，是疾病發(fā)生之要?jiǎng)t。病癥久留不去，局部氣血凝滯，大多引發(fā)腫塊之疾。腫塊形成，與機(jī)體外感六淫，內(nèi)傷七情，飲食不節(jié)，勞逸太過等多方因素所為，病態(tài)下長(zhǎng)期作用，則易導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝失常，最終聚結(jié)為病[11]，正如高錦庭《瘍科心得集·辨瘰疬癭瘤論》所云：“癭瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟淤血濁氣痰滯而成”。該類疾病之治，首調(diào)氣血，氣血運(yùn)行如常，則臟腑滋潤(rùn)，淤血、濁氣、痰滯等盡可除之。卵巢放線菌病之腫塊，但見氣滯血瘀脈證，臨床運(yùn)用上述方法，具有良效。

癥見下腹部腫塊，觸之堅(jiān)硬，發(fā)病日久，伴有腹部刺痛，拒按，時(shí)而作脹，肢體消瘦，面色無華，陰道出血色暗有塊，或輸尿管狹窄、梗阻、移位，或?qū)е履I積水，舌質(zhì)暗紅，舌邊有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉澀。證屬氣滯血瘀，治宜活血化瘀，消腫除塊。藥用：丹參、益母草、桃仁、紅花、月季花、威靈仙、川芎、赤芍、半枝蓮、鬼箭羽、石見穿、當(dāng)歸。若伴有胸悶煩躁，精神抑郁，食欲不振，上方加柴胡、枳殼、炒麥芽；如肢體不溫，腹部冷痛，大便不實(shí)，增桂枝、高良姜、茯苓；倘小便不利、白細(xì)胞升高、白帶膿性，添萹蓄、瞿麥、苦參。

2 痰濕凝聚

痰之為病，系水濕變化而成。外感六淫，外來創(chuàng)傷，內(nèi)傷七情，飲食勞倦，諸多因素均可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，繼而發(fā)生氣機(jī)不暢、津液不布等病機(jī)。機(jī)體病態(tài)，水濕停滯，凝聚日久為痰；五志化火，邪熱內(nèi)盛，灼津日久為痰。腫塊與痰之間具有密切的內(nèi)在聯(lián)系，正如丹溪所云，“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，“凡人上、中、下有塊者，多是痰”。臨證可見，一些痰濕體質(zhì)者，發(fā)生濕熱、濕熱下注、濕熱成痰者頗為常見[12]。痰濕凝聚之癥，其特點(diǎn)起病較為緩慢，與無聲無息之中腫塊日漸增大者，并伴有陰道排液增多，甚則膿性白帶，均與痰濕凝聚下焦相關(guān)，應(yīng)祛除痰濕為要。痰濕為陰邪，但見陽(yáng)氣不足者，可酌加通陽(yáng)化氣之品；而見瘀久化熱之脈證，則宜增清熱利濕藥物。

癥見身體肥胖，腹部作脹，查見包塊，面色不華，頭暈?zāi)垦＃氀^重，倦怠犯困，白帶偏多，質(zhì)地黏稠，陰道排液，或成膿性，或見盆腔積液，陰部作癢，大便黏稠，胃脘脹滿，時(shí)而泛惡，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈濡滑。證屬痰濕凝聚，治宜健脾益氣，除濕化痰。藥用：姜半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、姜厚樸、半枝蓮、薏苡仁、萹蓄、瞿麥、苦參、枳殼、香櫞。若伴有胸悶煩躁、情志不悅、精神緊張，上方加柴胡、佛手、青皮；如肢體乏力、沉重懶移、頭重如裹，增黨參、車前子、白芷；倘肌膚發(fā)熱、或伴感染、小便熱痛，添半枝蓮、敗醬草、白茅根。

3 濕熱蘊(yùn)結(jié)

邪毒（放線菌）入侵發(fā)病，其因有二，其一是致病菌大量侵入，具有致病性；其二為機(jī)體抗病能力低下而不足以抵抗邪毒，具有易感性?！杜平?jīng)論》曰：“婦人陰癢，多屬蟲蝕所為，始因趁濕熱不已”。機(jī)體虛弱、防御力低下發(fā)病[13]。發(fā)病者，則正氣不足以清除邪毒，而正邪處于抗?fàn)庪A段，由于臟腑、氣血功能受到影響，其病程的決定因素為正邪交爭(zhēng)的實(shí)力對(duì)比與治療措施是否得當(dāng)。放線菌感染卵巢，多具有濕熱蘊(yùn)結(jié)特征。濕為陰邪，重濁膩滯，病程較長(zhǎng)。濕邪發(fā)病，既有外感亦可內(nèi)生，治則應(yīng)予兼顧。濕邪內(nèi)停易礙陽(yáng)氣，影響脾氣運(yùn)化，影響氣機(jī)流暢，濕邪日久不去，又易化熱生變，形成濕熱癥候[14]?！端貑枴ぬ庩?yáng)明大論》云：“濕邪為病，下先受之”，其婦人感病多發(fā)下焦。

癥見腹部腫塊，體積大小不等，小腹疼痛明顯，伴有發(fā)熱，腫塊腹壁浸潤(rùn)程度輕，陰道排液增多，有時(shí)呈膿性，四肢乏力，時(shí)有便血、陰道出血，檢查血沉增快，C反應(yīng)蛋白輕度升高，白細(xì)胞不同程度升高，CA125、CA19-9輕度升高，或出現(xiàn)排尿困難，或見腎積水，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，治宜清熱解毒，利濕消腫。藥用：半枝蓮、半邊蓮、敗醬草、白茅根、連翹、金銀花、赤芍、瞿麥、萹蓄、薏苡仁、茯苓、豬苓。若伴有胸悶不舒、煩躁易怒、口苦口干，上方加黃芩、炒梔子、柴胡；若伴小腹刺痛，舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑瘀點(diǎn)，酌加丹參、澤蘭、益母草。

4 肝郁氣滯

氣為構(gòu)成人體、維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，也是臟腑功能活動(dòng)之總稱。生理狀態(tài)下，氣升降出入順暢，運(yùn)行四肢百骸，氣機(jī)以調(diào)達(dá)通暢為正常生理。憂思惱怒，精神抑郁，壓力過大，心情不悅，均會(huì)影響氣機(jī)正常運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)功能失調(diào)，最易形成臟腑氣滯氣郁。肝主疏泄而藏血，與氣機(jī)條暢具有極其重要的內(nèi)在的生理聯(lián)系。“百病皆生于氣”，是說氣機(jī)條暢對(duì)身體健康具有極其重要的影響。疏肝解郁，令其氣機(jī)暢達(dá)無阻；理氣除滯，助其血液流通正常。如斯治療，可使臟腑和諧，氣機(jī)調(diào)達(dá)，血流順暢，身體易于康復(fù)，腫塊易于化解，諸癥易于解除[15]。

癥見胸悶不舒，精神抑郁，脅脹脘痞，噯氣頻作，情志不悅，下腹脹痛，生氣加重，查見腫塊，壓力頗大，或查見檢查CA125、CA19-9輕度升高、貧血，心理壓力顯著，唯恐罹患癌癥，睡眠不實(shí)，食欲不振，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬肝郁氣滯，治宜疏肝解郁，理氣除滯。藥用：柴胡、枳殼、制香附、玄胡索、赤芍、郁金、夏枯草、香櫞、丹參、玫瑰花、川芎、月季花。若伴有發(fā)熱盜汗、血沉加快、白細(xì)胞升高，上方加半枝蓮、知母、鱉甲；如肢體乏力、易于疲勞、頭暈?zāi)垦?，增炙黃芪、刺五加、紅景天；倘食后腹脹、呃逆頻作、大便秘結(jié)，添姜厚樸、降香、瓜蔞。

5 注意事項(xiàng)

卵巢放線菌病確診尤其重要。王老師認(rèn)為，診斷該病需要綜合判斷，首先應(yīng)排除惡性疾病的可能，必要時(shí)應(yīng)通過病例確定，以免貽誤病情。

一旦確診，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，在靜脈滴注青霉素的同時(shí)，按照辨證施治的原則服用中藥，具有快速控制癥狀、消除腫塊的良好效果。青霉素對(duì)放線菌具有良好效果[16]，可每次480萬(wàn)U，靜脈滴注，每8h 1次，連續(xù)用藥2周。癥狀未完全消失者，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。

中藥治療，應(yīng)充分體現(xiàn)整體觀念，運(yùn)用辨證施治的方法，做到精準(zhǔn)辨證、精準(zhǔn)用藥、精準(zhǔn)治療，如斯方可取得良好的效果。本病特征，虛實(shí)夾雜，虛為臟腑氣血功能減弱屬本，實(shí)為瘀滯下焦屬標(biāo)。

同時(shí)，如果查見盆腔積液，或有慢性盆腔炎指征，應(yīng)進(jìn)行宮頸黏液培養(yǎng)，以排除解脲支原體等感染可能。一旦陽(yáng)性，應(yīng)同時(shí)兼以用藥治療。

由于本病與IUD有關(guān)，一經(jīng)確診，則可考慮盡快取出。

結(jié) 語(yǔ)

卵巢放線菌病所引發(fā)的一系列癥狀與體征較為復(fù)雜，臨床尚未有快速診斷與鑒別診斷方法。該病癥狀與體征均不夠典型，與多種疾病具有一定的相似性，故極易導(dǎo)致臨床誤診，本病屬于婦科少見病、疑難病。到目前為止，尚未見到中醫(yī)藥治療該病的相關(guān)報(bào)道。主任醫(yī)師王忠民老師根據(jù)該病臨床研究現(xiàn)狀，就臨床基礎(chǔ)研究、診斷要點(diǎn)、中醫(yī)病機(jī)等進(jìn)行了論述；認(rèn)為中醫(yī)藥辨證分型主要為氣滯血瘀、肝郁氣滯、痰濕凝聚、濕熱蘊(yùn)結(jié)四個(gè)方面，分別采用活血化瘀、消腫除塊，疏肝解郁、理氣除滯，健脾益氣、除濕化痰，清熱解毒、利濕消腫等法，臨床觀察具有良好效果。這些方法與觀點(diǎn)，為中醫(yī)藥研究卵巢放線菌病提供了借鑒與參考，具有一定的現(xiàn)實(shí)與指導(dǎo)意義。