中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究述評(píng)與展望*

曾衛(wèi)坪，寧德斌

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

中醫(yī)防治慢性病具有一定的優(yōu)勢，慢性病已經(jīng)成為人類最大的健康威脅，中醫(yī)簡便廉驗(yàn)的特點(diǎn)使緩解醫(yī)療費(fèi)用膨脹成為可能。然而，理論優(yōu)勢與實(shí)際運(yùn)行的非互映性、中西醫(yī)思維模式的非互耦性，制約了中醫(yī)優(yōu)勢的發(fā)揮。根據(jù)國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2018年中醫(yī)病床占比不足15%，中醫(yī)藥執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比為16%，門診和住院服務(wù)量分別占16.2%和14.1%[1]。2016年流向醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)總費(fèi)用為5 681.07億元[2]，占比為17.93%[3]，與其所承擔(dān)的服務(wù)量相對照，其費(fèi)用優(yōu)勢并不明顯。無論是“用理論驗(yàn)證理論的怪圈”[4]，還是對市場主義或技術(shù)主義的批判[5]，抑或居民就醫(yī)選擇中類似于“財(cái)務(wù)幻覺”的偏好分析，在中醫(yī)科學(xué)性和現(xiàn)代化論爭過程中，以資源、醫(yī)保為訴求的政策助推成為問題解釋的主流形態(tài)[6]。

對于中醫(yī)優(yōu)勢的研究主要從3個(gè)方面展開：（1）以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，從哲學(xué)（人文、思維、方法）的角度和經(jīng)驗(yàn)的視角總結(jié)中醫(yī)優(yōu)勢[7-8]。（2）借鑒臨床醫(yī)學(xué)方法采用病例分析法和社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)以臨床結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，主要針對于發(fā)病率較高的疾病，采用專家調(diào)查法、行政調(diào)查法、病例回溯法、文獻(xiàn)計(jì)量法等循證評(píng)價(jià)方法[9]從臨床和公共衛(wèi)生兩個(gè)角度進(jìn)行中醫(yī)優(yōu)勢評(píng)價(jià)[10-12]。（3）從中醫(yī)藥治療費(fèi)用分析中醫(yī)優(yōu)勢，一方面，以非粉碎性骨折的兩種治療方法（手術(shù)治療與中醫(yī)手法）進(jìn)行比較，明顯看到中醫(yī)手法治療的費(fèi)用優(yōu)勢[13]，另一方面關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的研究，在統(tǒng)一的支付制度下其優(yōu)勢并不突出[14]。

已有關(guān)于中醫(yī)優(yōu)勢的研究或者具有哲學(xué)高度性，或者具有技術(shù)微觀性，期待政策轉(zhuǎn)化的因果邏輯仍然不夠充分，循證公共管理的興起和發(fā)展，將公共政策議題引向“證”的質(zhì)量和公共決策知識(shí)的理論境界中[15]，走向?qū)W科交融與政策關(guān)聯(lián)的知識(shí)生產(chǎn)模式[16]，以在公共價(jià)值與科學(xué)事實(shí)之間推進(jìn)互聯(lián)。經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)作為一種循證衛(wèi)生決策工具，是“對可以選擇的活動(dòng)過程的成本和結(jié)果進(jìn)行比較性分析”，能夠幫助決策者自覺地克服“有限意志力”[17]。從公共決策知識(shí)視角開展中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究，不僅是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)理論發(fā)展的要求[18]，也是公共決策科學(xué)化的內(nèi)在要求[19]。用社會(huì)化的語言講好中醫(yī)故事，用科學(xué)的語言詮釋不可替代的疾病預(yù)防控制的優(yōu)勢，對于公共決策知識(shí)理論和“充分發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的獨(dú)特優(yōu)勢和作用”[20]都具有十分重要的意義。

1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的理論淵源

1.1.1 從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)到中醫(yī)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)自衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究先驅(qū)者PETTY W于1667年在倫敦發(fā)現(xiàn)用于防治瘟疫的公共衛(wèi)生支出取得了84∶1的費(fèi)用效益率以后[21]，從人的生命經(jīng)濟(jì)價(jià)值到健康投資論，從生命質(zhì)量評(píng)價(jià)到健康效用論，成本-效益（CBA）、成本-效果（CEA）和成本-效用（CUA）的評(píng)價(jià)方法逐步成熟并漸次地應(yīng)用于臨床、藥物、公共衛(wèi)生等決策活動(dòng)之中。中醫(yī)防治慢性病的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)也逐步進(jìn)入研究者的視野，從“最少的費(fèi)用與最好的健康”[22]提議之始，到社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)貢獻(xiàn)率的探索[23]，再到中醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)命題的提出[24-25]，都強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對中醫(yī)防治慢性病政策制定的價(jià)值。

1.1.2 中醫(yī)防治慢性病的干預(yù)有效性 遵循著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)“干預(yù)、評(píng)價(jià)”邏輯框架，基于學(xué)理分析的中醫(yī)防治慢性病的優(yōu)勢總結(jié)和政策分析為經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究提供了干預(yù)基礎(chǔ)。曹洪欣等[26-27]總結(jié)了中醫(yī)防治慢性病優(yōu)勢四個(gè)方面的理論基礎(chǔ)，即辨證論治的個(gè)體化診斷模式、中醫(yī)“治未病”理念、中醫(yī)整體觀念與調(diào)控手段、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。JIANG M等[28]通過比較系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，總結(jié)出中醫(yī)藥以其方便、易得、可負(fù)擔(dān)、有效、安全等特點(diǎn)在我國慢性病治療中得到了廣泛應(yīng)用的現(xiàn)況。AKCALI D等[29]通過對頭痛患者大量的分子和影像學(xué)證據(jù)分析，得出了針灸在多數(shù)情況下是安全、簡單、經(jīng)濟(jì)和有效的結(jié)論。近年來，學(xué)術(shù)界對亞健康問題的關(guān)切和中醫(yī)康復(fù)學(xué)的發(fā)展，進(jìn)一步引發(fā)了中醫(yī)優(yōu)勢的理論分析[30-31]。國醫(yī)大師熊繼柏提出了中醫(yī)治療慢性病的“謹(jǐn)守病機(jī)，守持方略，兼顧標(biāo)本緩急”的干預(yù)策略，特別強(qiáng)調(diào)“在把握病機(jī)之后，要堅(jiān)守根據(jù)辨證論治所制定出的治療方案”[32]。

1.2 中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和特點(diǎn) 以臨床為主的成本-效果評(píng)價(jià)是中醫(yī)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究較為集中的領(lǐng)域[33]，這些研究的共性在于：（1）以某一?。ㄗC）患者為觀察對象，據(jù)文獻(xiàn)梳理所涉及的病種主要有心腦血管疾?。ㄈ缒X梗死、慢性心力衰竭、冠心病等）、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺疾?。?、糖尿病、高血壓病等[34]。（2）以中醫(yī)單方、復(fù)方、針刺或綜合治療為干預(yù)方案，如：XUAN J W等[35]對紅花黃色素注射液治療穩(wěn)定型心絞痛的成本-效果分析；于忱忱等[36]對骨退變與骨代謝疾病的觀察；JABBOUR M J等[37]對醫(yī)療保險(xiǎn)支付評(píng)價(jià)中是否應(yīng)用針刺技術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)的梳理，建立了基于成本分析和質(zhì)量調(diào)整生命年評(píng)價(jià)方法，并認(rèn)為針刺技術(shù)在美國臨床取得了良好的成本－效用評(píng)價(jià)結(jié)果。（3）以臨床療效的四大結(jié)局指標(biāo)[西醫(yī)上對病的療效評(píng)價(jià)、中醫(yī)上的傳統(tǒng)證的療效評(píng)價(jià)、患者報(bào)告結(jié)局（patient report outcome，PRO）、醫(yī)生報(bào)告結(jié)局（doctor report outcome，CRO）][38]為產(chǎn)出估計(jì)方法，如：賈興澤等[39]對中西醫(yī)結(jié)合治療不穩(wěn)定心絞痛進(jìn)行成本-效果分析，采用心絞痛發(fā)作時(shí)間、頻率及硝酸甘油使用量、總ST段、總T波、不良反應(yīng)發(fā)生類型及發(fā)生率等作為產(chǎn)出指標(biāo)，研究認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療組比單純西醫(yī)治療組療效更佳，成本-效果比無顯著差異；董麗等[40]針對糖尿病心肌病心功能不全患者的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究中采用了西醫(yī)臨床指標(biāo)，如治療后空腹血糖、左室射血分?jǐn)?shù)等，以觀察蛭龍活血通瘀膠囊的治療效果，該研究同時(shí)采用了參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，根據(jù)尼莫地平法對患者中醫(yī)證候量表積分予以評(píng)定，進(jìn)行中醫(yī)證候療效判定；陳煒煒等[41]在急性胰腺炎中醫(yī)臨床路徑衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究中，將患者滿意度納入了產(chǎn)出評(píng)價(jià)指標(biāo)，但并未進(jìn)行該指標(biāo)的成本-產(chǎn)出分析；LEE S H等[42]的研究將疼痛、功能殘疾、健康相關(guān)的生活質(zhì)量作為次要指標(biāo)納入了研究之中。（4）以患者住院期間的費(fèi)用為成本，如：呂瑞民等[43]對血瘀型心絞痛患者的研究；李彬[44]對慢性心力衰竭患者的研究。陳丹等[45]的研究雖然設(shè)計(jì)相對簡單，但從其經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的邏輯角度有兩個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象：一是將滿意度納入了執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑對脫肛（直腸脫垂）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的范疇，二是將住院天數(shù)納入了成本分析的范疇。（5）大多以隨機(jī)對照試驗(yàn)為研究方法。

另外，在補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)（complementary and alternative medicine，CAM）概念下，慢性病非創(chuàng)傷性和非藥物干預(yù)的成本－效果分析[46]，也是經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的主要內(nèi)容。

1.3 構(gòu)建中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系的探索 源自于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的啟發(fā)，基于臨床構(gòu)建中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系的研究，也引起了學(xué)者們的興趣。季聰華等[47]對中醫(yī)臨床診療指南衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)用方法探討，王洋洋等[48]從經(jīng)濟(jì)學(xué)因素角度考慮中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）臨床實(shí)踐指南制修訂方法（2016），以及JABBOUR M J等[37]對針灸經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)3種方法的總結(jié)，表現(xiàn)出濃郁的臨床特點(diǎn)，對構(gòu)建經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的框架是有益的探索。雖然這些研究均涉及到了成本-效果、效果-效率和成本-效用的設(shè)想，難以見到系統(tǒng)性地以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)介為主題的報(bào)道。同時(shí)，顧聯(lián)斌等[49]將經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)引入社區(qū)中醫(yī)康復(fù)的研究，唐立健等[50]將中醫(yī)慢性病治療與醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)系起來的嘗試，是積極的拓展。

1.4 對中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的質(zhì)疑 總體來看，中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究還不多見[51]，并在技術(shù)層面主要針對于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量較低和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)3種方法的應(yīng)用不足進(jìn)行了分析。從經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)作為決策方法的角度，學(xué)術(shù)界主要從3個(gè)方面展開了質(zhì)疑。

1.4.1 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法適用性質(zhì)疑 XU W J等[52]認(rèn)為，要從中醫(yī)藥的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益出發(fā)建立綜合評(píng)價(jià)體系，才能為制定相關(guān)的政策提供基礎(chǔ)。HULME C等[53]甚至批評(píng)現(xiàn)行的對補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)類似于“方釘入圓孔”（這里指現(xiàn)有評(píng)價(jià)方法所獲得的結(jié)果與公共政策所期望的知識(shí)要求不相匹配）。

1.4.2 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法合理性質(zhì)疑 ZHANG Y H等[54]提出了中醫(yī)服務(wù)健康產(chǎn)出多主體角度評(píng)價(jià)的建議，ANBAZHAGAN S等[55]雖然承認(rèn)質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life years，QALYs）是經(jīng)濟(jì)評(píng)估中最可接受的結(jié)果，但對干預(yù)措施與產(chǎn)出結(jié)果的對稱性提出了質(zhì)疑。ZHANG F等[56]引入健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQOL）對中醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行文獻(xiàn)梳理和實(shí)證分析，是評(píng)價(jià)方法中不可多見的論著，但該作者認(rèn)為需要設(shè)計(jì)更好、持續(xù)時(shí)間更長的研究。樊濤等[57]認(rèn)為中醫(yī)藥隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）與采用死亡率衡量的疾病負(fù)擔(dān)明顯相關(guān)，一定程度上忽略了傷殘調(diào)整生命年（disability adjusted life year，DALY）衡量的疾病負(fù)擔(dān)。季聰華[34]在中醫(yī)優(yōu)勢病種的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)認(rèn)為，中醫(yī)藥治療在成本效益方面未見優(yōu)勢，有必要更深入地進(jìn)行校正病情差異的成本-效益分析、成本-效用和成本-效果分析。

1.4.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果可轉(zhuǎn)化性質(zhì)疑 王強(qiáng)等[58]認(rèn)為臨床實(shí)踐指南（CPG）制訂/修訂組織對利益沖突和經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)的認(rèn)識(shí)普遍存在不足，限制了對CPG制訂/修訂的客觀性、獨(dú)立性和透明性的評(píng)價(jià)。陳超[59]提出了針灸治療2型糖尿病（T2DM）的證據(jù)轉(zhuǎn)化為推薦意見的關(guān)鍵因素,即證據(jù)質(zhì)量、利弊分析及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2 研究現(xiàn)狀評(píng)述

面向公共決策的中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，受中醫(yī)健康服務(wù)實(shí)踐和循證決策理論的雙重影響，還存在諸多有待深入研究的理論與問題。

2.1 集體有效性困惑與價(jià)值引領(lǐng) 公共政策是一種集體困惑的形式，以往的研究多數(shù)集中于利益沖突，學(xué)術(shù)界提出了公共決策中知識(shí)差異、知識(shí)非對稱和知識(shí)轉(zhuǎn)換的新視角[60-62]，正是這些知識(shí)“不僅支配著政策目標(biāo)和政策工具的選擇和設(shè)置，并且還決定著政策制定者對其想要解決問題的認(rèn)識(shí)”[63]。由于公共問題難以用單個(gè)主體的知識(shí)或技術(shù)解決[64]，我們不主張將復(fù)雜的公共決策轉(zhuǎn)換成簡單的偏好表達(dá)結(jié)果。王禮鑫[65]提煉了公共決策知識(shí)基礎(chǔ)和知識(shí)民主化的命題，旨在將科學(xué)實(shí)驗(yàn)所獲得的證據(jù)與公共政策議題結(jié)合起來以生產(chǎn)“公共知識(shí)”?？梢姡w有效性依賴于科學(xué)知識(shí)“雙重建構(gòu)”的持續(xù)互動(dòng)過程[66]。

研究者認(rèn)為，盡管慢性病防治政策首先必須遵循慢性病發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，但政策制定必然是一個(gè)政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和技術(shù)共同影響的過程。相對于公共決策而言，中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究，總體上還沒有突破單一主體知識(shí)的束縛。陳奕伽等[67]在開展杭州市居民滿意度調(diào)查時(shí)遇到了受訪者應(yīng)答率低、滿意度不高的問題，說明居民對于中醫(yī)健康管理服務(wù)的認(rèn)知度不高。STANSFIELD J等[68]建立了一個(gè)尋求將研究、實(shí)踐和政策聯(lián)系起來的公共衛(wèi)生知識(shí)轉(zhuǎn)換模型，首先強(qiáng)調(diào)把證據(jù)解釋給不同受眾，并與不同部門的組織目標(biāo)和關(guān)鍵工作結(jié)合起來。秉持“整體觀念、辨證論治”和“治未病”思想，以及豐富的臨床案例，中醫(yī)學(xué)展示了慢性病防治的堅(jiān)定信念，構(gòu)建一種社會(huì)化知識(shí)形式，就事實(shí)判斷及所表達(dá)的價(jià)值判斷達(dá)成共識(shí)，是一種必然的要求。

2.2 邏輯一致性約束與技術(shù)規(guī)范 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的技術(shù)內(nèi)涵是價(jià)值與事實(shí)的連結(jié)，然而理論研究常常遭遇福利經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的“纏結(jié)”（entanglement）?！袄p結(jié)”這一概念由實(shí)用主義哲學(xué)家杜威提出，被廣泛應(yīng)用于理論物理學(xué)研究，哲學(xué)家普特南最先其引入經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，是指經(jīng)濟(jì)學(xué)中的事實(shí)描述（實(shí)證內(nèi)容）和價(jià)值判斷（規(guī)范內(nèi)容）相互影響而不是彼此分隔[69]。提升價(jià)值與事實(shí)的邏輯一致性是經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的關(guān)鍵所在[70-71]。

研究者認(rèn)為，中醫(yī)防治慢性病的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)至少在3個(gè)層次上滿足不同評(píng)價(jià)者的需要：（1）健康投資論的評(píng)價(jià)。把社會(huì)的健康投入，特別是公共衛(wèi)生支出作為經(jīng)濟(jì)增長和社會(huì)發(fā)展的解釋變量，以決定全社會(huì)衛(wèi)生支出的規(guī)模和結(jié)構(gòu)等；（2）社會(huì)成本論的評(píng)價(jià)。把疾病負(fù)擔(dān)和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作為被解釋變量，為選擇減少疾病發(fā)生及降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生政策提供依據(jù)；（3）臨床技術(shù)觀的評(píng)價(jià)。把臨床效果作為被解釋變量，以推廣和選擇療效最佳或者成本-效果評(píng)價(jià)結(jié)果最好的技術(shù)方案。所以FREW E等[19]強(qiáng)調(diào)“評(píng)價(jià)方法應(yīng)與決策者的目標(biāo)功能相一致”。

研究者認(rèn)為，中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)與健康價(jià)值和衛(wèi)生政策目標(biāo)保持邏輯一致。醫(yī)學(xué)干預(yù)首先在于減少健康的社會(huì)性損害，慢性病絕大多數(shù)具有社會(huì)性成因。ROSENFELD P、STACEY M等[72-73]從生理損害的角度指出，如果個(gè)體沒有長期或嚴(yán)重地患有一種或多種疾病，則其身體健康的需要就已得到了滿足。其次，醫(yī)學(xué)損害（有創(chuàng)治療與藥物濫用等）是醫(yī)療干預(yù)界定在局部非顯性危害的技術(shù)安全性范圍之內(nèi)的問題[54]，研究者甚至認(rèn)為，藥物（特別是抗生素）濫用是我國慢性病高發(fā)的醫(yī)學(xué)原因。對于那些不可逆轉(zhuǎn)的疾病，改善其生命質(zhì)量是醫(yī)學(xué)的社會(huì)意義所在。再次，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用和不均衡的資源配置有悖于公共政策的價(jià)值追求。所以，疾病負(fù)擔(dān)是健康干預(yù)的重要產(chǎn)出，它意味著慢性病可造成社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

研究者認(rèn)為，中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)與疾病周期保持一致性。慢性病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有其自身的規(guī)律，產(chǎn)出與成本的對稱性往往成為技術(shù)難點(diǎn)，因?yàn)槌杀居?jì)算與產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)問題本質(zhì)上是價(jià)值內(nèi)涵的具體化和慢性病防治知識(shí)的表征形式。正如譒PACíROVá Z等[74]所說：“成本計(jì)算研究中使用的術(shù)語具有相當(dāng)大的可變性，并且術(shù)語使用不恰當(dāng)，因?yàn)槌杀緯?huì)計(jì)文獻(xiàn)中的常用用法與經(jīng)濟(jì)評(píng)估中的用法不同。”

總體上，已有研究在上述3個(gè)方面都存在不一致性，比如，試圖以臨床技術(shù)觀的評(píng)價(jià)代替社會(huì)成本觀的評(píng)價(jià)和健康投資論的評(píng)價(jià)，試圖以臨床效果的觀察代替健康產(chǎn)出和公共政策目標(biāo)的考察，試圖以單次醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)代替成本的計(jì)算等。所以，構(gòu)建邏輯一致的評(píng)價(jià)方法及其體系是中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)未來必須解決的問題。

2.3 可重復(fù)性問題與實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)型 公共管理實(shí)驗(yàn)研究因其外部效度困境而受到普遍質(zhì)疑[75]，已有研究幾近苛刻的樣本遴選和情境設(shè)置雖然滿足內(nèi)部效度的要求，相對于公共決策而言是有限價(jià)值的知識(shí)提供。公共政策的研究者們相信，公共管理與政策研究即將迎來方法論上的“實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)型”以更好地還原真實(shí)情境[76-77]，實(shí)驗(yàn)研究成為該學(xué)科領(lǐng)域因果推斷方法創(chuàng)新的期待，受到了越來越多的關(guān)注與應(yīng)用[78]。已有研究形成的證據(jù)與中醫(yī)防治慢性病作為公共政策的潛在影響之間，其因果關(guān)系還存在王思琦[79]所指的推斷偏差，“關(guān)鍵在于它能否構(gòu)建一個(gè)充足、充分反映社會(huì)真實(shí)的證據(jù)基礎(chǔ)”[80]。

3 展 望

3.1 中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的改進(jìn) 中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的改進(jìn)基于以下3個(gè)基本事實(shí)：（1）中醫(yī)防治慢性病的生命周期管理優(yōu)勢，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)已明確指出醫(yī)療服務(wù)需求是健康需求的派生需求，西方醫(yī)學(xué)割裂了健康過程的周期性，因此單純從住院來評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)服務(wù)的技術(shù)優(yōu)勢不足以滿足人民群眾防治疾病的健康期待，不足以體現(xiàn)“預(yù)防是最有價(jià)值的醫(yī)學(xué)服務(wù)”這一共識(shí)，“治未病”是中醫(yī)最大的優(yōu)勢；（2）慢性病發(fā)生發(fā)展具有周期性，一般將慢性病致病過程分為6個(gè)階段，即無危險(xiǎn)階段、危險(xiǎn)因素出現(xiàn)階段、致病因素出現(xiàn)階段、癥狀出現(xiàn)階段、疾病發(fā)生階段和勞動(dòng)力喪失階段。值得注意的是，一旦進(jìn)入慢性病的疾病發(fā)生階段，總體上已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，慢性病防控最有效的辦法是阻止疾病的發(fā)生。（3）公共決策的目標(biāo)是少生病、病有所依、負(fù)擔(dān)得起。中醫(yī)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果如何與政策目標(biāo)對接，當(dāng)前的問題是陷入邏輯困境，因?yàn)?，從邏輯學(xué)的觀點(diǎn)來看，顯然不能證明從單稱陳述（不管它們有多少）中推論出全稱陳述是正確的，所以醫(yī)學(xué)需要個(gè)性化也需要整體綜合[81]。所以中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的改進(jìn)至少包括以下3個(gè)方面：（1）要健康過程的成本-產(chǎn)出為研究周期；（2）要綜合公共政策目標(biāo)作為產(chǎn)出指標(biāo)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)；（3）要堅(jiān)持借鑒流行病學(xué)方法研究綜合評(píng)價(jià)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的綜合性社會(huì)經(jīng)濟(jì)效果。

3.2 未來研究重點(diǎn)領(lǐng)域 GENTRY S等[82]從公共衛(wèi)生的角度提出了一個(gè)非常嚴(yán)肅的學(xué)科問題，“為什么把研究轉(zhuǎn)化為政策這么難？”其大膽的設(shè)想是將研究轉(zhuǎn)換為社會(huì)和政治科學(xué)的思維模式，從而在決策知識(shí)分散化背景下“找回知識(shí)”[53]以減少“深入分析的知識(shí)偏差”[83]。面向決策轉(zhuǎn)化的中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)本質(zhì)上是公共決策知識(shí)的生產(chǎn)過程。已有研究的不足及中醫(yī)防治慢性病的重大社會(huì)經(jīng)濟(jì)需要共同提出了未來經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的重點(diǎn)領(lǐng)域。

3.2.1 中醫(yī)防治慢性病決策知識(shí)體系的研究 從公共價(jià)值、技術(shù)知識(shí)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)知識(shí)3個(gè)維度描述中醫(yī)防治慢性病衛(wèi)生決策各參與主體的知識(shí)結(jié)構(gòu)特征、知識(shí)沖突表現(xiàn)及知識(shí)民主化可能路徑，對照公共決策知識(shí)基礎(chǔ)提出中醫(yī)防治慢性病衛(wèi)生決策知識(shí)完備性標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求。

3.2.2 中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法體系研究 從干預(yù)場景、技術(shù)手段、人群特征3個(gè)方面確定干預(yù)方案，從疾病與死亡、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生命質(zhì)量與健康效用、基層衛(wèi)生服務(wù)能力4個(gè)層次確立產(chǎn)出指標(biāo)體系，從不同評(píng)價(jià)層次確定成本內(nèi)涵（資源配置的投入成本或資源消耗性成本），并根據(jù)慢性病疾病發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)確定成本周期。

盡管中醫(yī)防治慢性病的成本、產(chǎn)出測量相對簡單，但是在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)框架內(nèi)關(guān)于成本-產(chǎn)出測量的論述是比較豐富的，譒PACíROVá Z等[74]在批判的同時(shí)從成本測量的質(zhì)量要求、分層方法到成本指標(biāo)構(gòu)建了一個(gè)具有代表性的成本測量框架，對于我們的研究具有積極的借鑒價(jià)值。特別地，針對慢性病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和干預(yù)機(jī)制建立基于可觀測周期的成本測算方法和指標(biāo)體系是未來研究的當(dāng)務(wù)之急。同時(shí)，在經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中對于健康產(chǎn)出測量指標(biāo)的研究也非常廣泛，除臨床療效之外，效益與效用指標(biāo)也被廣泛地應(yīng)用于學(xué)術(shù)上的探討，但受制于結(jié)果的不易獲得性，很難在政策分析中得到充分運(yùn)用。同時(shí)，基于健康問題和健康結(jié)果的社會(huì)性以及避免健康風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值重要性，建立符合社會(huì)期待和健康風(fēng)險(xiǎn)特征的產(chǎn)出分析方法，也是當(dāng)下創(chuàng)新研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。這樣，構(gòu)建一個(gè)新的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系是未來研究的關(guān)鍵領(lǐng)域。

3.2.3 中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)政策轉(zhuǎn)化研究 從公共決策知識(shí)的角度研究中醫(yī)政策依據(jù)，能夠有效克服現(xiàn)行政策研究中的邏輯缺陷，因?yàn)?，從邏輯學(xué)的觀點(diǎn)來看，顯然不能證明從單稱陳述（不管它們有多少）中推論出全稱陳述是正確的。我們需要在已有中醫(yī)防治慢性病優(yōu)勢認(rèn)知的基礎(chǔ)上，結(jié)合慢性病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)將單純的臨床思維轉(zhuǎn)向以健康為中心，在創(chuàng)新和完善臨床思維的同時(shí)，將視角延伸至公共衛(wèi)生領(lǐng)域，推動(dòng)中醫(yī)防治慢性病經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)成果向決策證據(jù)轉(zhuǎn)化。

顯然，這些研究也將啟發(fā)我們在公共衛(wèi)生政策研究中的一系列理論思辨：價(jià)值與事實(shí)關(guān)系從“纏結(jié)”走向?qū)ΨQ性吻合，公共決策知識(shí)從非對稱性走向雙重互構(gòu)及公共管理實(shí)驗(yàn)的轉(zhuǎn)型，從而在“證”的可靠性與可重復(fù)性的爭議中創(chuàng)新公共政策的理論與實(shí)踐[84]，為中醫(yī)防治慢性病優(yōu)勢的決策轉(zhuǎn)化提供理論與事實(shí)支持。