魏子孝從痰火論治肥胖2型糖尿病及常用角藥*

吳宇飛，黃珂，倪恬，唐威，顧繼昱，張蕊，張雪雪，王妙然，王旭杰，李秋艷

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，多重因素導(dǎo)致我國(guó)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的發(fā)病率日趨升高，成人糖尿病發(fā)病人數(shù)躍居全球首位[1]。糖尿病患者24.3%為肥胖體形[2]。由于2型糖尿病合并肥胖有代謝異常等并發(fā)癥，增強(qiáng)了胰島素抵抗，使西藥穩(wěn)定控糖和減重的難度大幅度提高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提升[3-4]。

中醫(yī)藥療法在肥胖2型糖尿病患者減輕病癥和延緩并發(fā)癥等方向有著一定優(yōu)勢(shì)，在輔助減重[5]，降低總膽固醇，改善動(dòng)脈硬化等角度起著重要作用[6]。2型糖尿病歸屬中醫(yī)“消渴”“脾癉”“消癉”“消中”范疇。古人也認(rèn)識(shí)到了肥胖與2型糖尿病的密切關(guān)聯(lián)?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸搬唬捍宋鍤庵缫?，名曰脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥者，令人內(nèi)熱……轉(zhuǎn)為消渴?！奔词仁撤矢屎裎吨胺嗜恕币咨鷥?nèi)熱而成消渴?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為陰虛燥熱是肥胖2型糖尿病基本病機(jī)，從上、中、下三消論治。現(xiàn)代臨床常見證型前3位為肝胃郁熱證、胃腸實(shí)熱證、氣滯痰阻證[7]。

魏子孝主任醫(yī)師為首都國(guó)醫(yī)名師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四批中醫(yī)藥師承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥診療糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥研究40余載，臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐。以往醫(yī)家多從痰火論治肺結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病，而從陰虛論治糖尿病。魏子孝教授從現(xiàn)代人體質(zhì)出發(fā)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為當(dāng)代肥胖2型糖尿病患者病性以實(shí)為主，“痰火”成為中醫(yī)治療核心，其兼有主要病因和病理產(chǎn)物的雙重屬性，痰火相摶難解且病勢(shì)迅猛，使臨床上一部分肥胖2型糖尿病患者病情進(jìn)展較快?，F(xiàn)將魏子孝教授從“痰火”論治肥胖2型糖尿病臨證思路整理如下。

1 痰火論治肥胖2型糖尿病——論醫(yī)理

1.1 從體質(zhì)稟賦論痰火古代多將肥胖歸為先天稟賦或體質(zhì)因素，而不作為獨(dú)立疾病，如《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸案嗾?，多氣而皮縱緩……肉者，身體容大。脂者，其身收小。”將肥胖群體分成“膏人”“肉人”“脂人”，同時(shí)提出“膏者”多氣，熱而耐寒，“肉者”多血，“脂者”氣滑少的體質(zhì)傾向?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》[8]曰：“肥人中者，以其氣盛于外而歉于內(nèi)也?！苯?jīng)過歷代醫(yī)家不斷豐富，最終形成“肥人多熱、多濕、多氣虛”的體質(zhì)觀點(diǎn)。精氣過剩，則為內(nèi)生之邪，多食少動(dòng)，易成濕邪，濕聚而成痰；氣為津帥，氣虛則停，三焦津液輸布不利，水濕日久成痰。在此體質(zhì)基礎(chǔ)上，現(xiàn)代人嗜煙好酒、過食肥甘、五志過極化火等均易導(dǎo)致肥胖人群生痰火之證。痰火互為倚仗，久聚中焦，樞機(jī)不利，升降失常，肺胃火盛，故而多食易饑，口干渴飲，痰火阻滯中焦，后天無以給養(yǎng)先天，腎氣不固，故見多尿，最終導(dǎo)致肥胖2型糖尿病“三消”證候的產(chǎn)生。

1.2 從臟腑虛實(shí)論痰火肥人之消渴以肺、脾、腎三臟虛損為核心，氣機(jī)升降失宜，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡，內(nèi)生痰濁瘀滯，久郁化火。病機(jī)有三：其一，肥人多熱，喜食肥甘，或頻頻飲酒，或肝氣不舒，郁而化為中焦胃火，感受溫邪，煙葉灼肺，肺陰受傷，熱盛于上、中二焦，金為火制，津液凝聚成痰，終成陽(yáng)盛痰火之證。其二，肥人多濕，濕熱相摶難解，中焦氣血水運(yùn)行不暢，痰火耗傷氣陰，陰虛無從制火，熱象蔓延，故成陰虛痰火之證。其三，肥人少氣，先天稟賦虧損，后天嗜食肥甘，受納運(yùn)化過多，致脾胃氣虛，故一身之氣少，輸布無力，則飲食精微聚而生膏脂，精氣有余而成邪，聚濕為痰，郁久化熱，痰火礙絡(luò)，終成脾虛痰火之證[9]。

2 痰火論治肥胖2型糖尿病——明法則

魏師臨床擅以“六步辨證法”分解診療思維[10]，其中包括中西醫(yī)病名診斷-抓主癥-定標(biāo)本先后-辨證-確定基礎(chǔ)方-藥味加減。在病名診斷方面，中醫(yī)病名繁雜而難以規(guī)范，為實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病全階段的把握，不妨采用確切、通用的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，即肥胖2型糖尿病，在不同階段，患者主癥不同時(shí)，我們可以采用中醫(yī)以癥命名、以病因病機(jī)命名的方式，同時(shí)實(shí)現(xiàn)“抓主癥”的目的，在“六步辨證法”中核心仍為辨證，辨證使醫(yī)者能夠在疾病迷霧中，直擊本源，因人論治。

2.1 抓主癥魏師認(rèn)為病名診斷明確后，治療首當(dāng)抓主癥，避免“大海撈針式”辨證論治，精確定法擬方，復(fù)診時(shí)主癥前后變化便于醫(yī)者衡量療效，緩解主癥能夠有效提升患者信心。肥胖2型糖尿病患者三大主證，陽(yáng)盛痰火證主癥為聲濁口干，多食而胖；陰虛痰火證主癥為口干多尿，多食不運(yùn)而胖；脾虛痰火主癥為口干乏力，食少痞滿而胖。

2.2 明標(biāo)本先后魏師認(rèn)為患者本病和并發(fā)癥控制不佳，乃至危及生命時(shí)，祛痰火易，扶正難，當(dāng)先易后難，急則治標(biāo)?！兜は姆ā穂8]曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！敝螛?biāo)如病勢(shì)逆上，火盛于痰，以治火熱為主，如病勢(shì)趨下，痰重于火，當(dāng)豁痰墜痰為主，如病勢(shì)結(jié)聚中焦，痰火并重，當(dāng)化痰順氣，與清瀉發(fā)散伏火之品同用，痰火俱為邪，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，使邪循竅而出。患者整體病情控制穩(wěn)定時(shí)，緩則治本，痰因水液運(yùn)化失常而成?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“痰原于腎，動(dòng)于脾，客于肺[11]。”氣有余則是火，故消痰火，尤須培護(hù)三臟元?dú)饧嬉岳須?，勿久用苦寒藥、滌痰藥，傷及脾胃，陰?yáng)俱消。

2.3 分型論治魏師認(rèn)為痰火為患首先需明確邪氣性質(zhì)，火屬陽(yáng)，陽(yáng)現(xiàn)于外，主病勢(shì)，痰屬陰，陰藏于內(nèi)，助火力。其次痰火既是肥胖2型糖尿病患者之成因，又是病理產(chǎn)物，久病可夾積、可入絡(luò)、可成瘀，形成兼證，當(dāng)根據(jù)主癥，依病位而治。

其一，病位以肺胃為主，兼有肝郁，痰火標(biāo)本相兼，表現(xiàn)為食欲旺盛，脘腹痞滿，多夢(mèng)不寐，性急易怒，面紅目赤，面垢膩有光，聲音急促重濁，口干，口臭，大便干結(jié)，小便黃濁，脈滑數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩。陽(yáng)盛痰火偏實(shí)，宜清降，清熱祛痰之品無礙，唯需注意中病即止，舌脈癥狀大部分好轉(zhuǎn)后，及時(shí)調(diào)方，改為發(fā)散肺熱，行氣清胃，疏肝解郁的改善體質(zhì)之方。其二，病位以肺腎為主，陰虛為本，痰火為標(biāo)，表現(xiàn)為時(shí)有干咳，或痰黃黏難咯，潮熱盜汗，時(shí)有自汗，五心煩熱，腰膝酸軟，口干，多尿，多食則嘈雜，女子帶下量少而黃濁，舌質(zhì)紅而少苔，或有花剝苔，未剝脫之處為黃膩少津之象，脈弦滑數(shù)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》云：“痰在乎肺而本乎腎，治宜降氣清熱，益陰滋水。法忌辛溫燥熱、補(bǔ)氣等藥[12]。”故陰虛痰火初期當(dāng)化痰清熱，中后期兼顧肺腎陰津，壯水之主，以制陽(yáng)光，以人參、黃芪為君，四物為臣，達(dá)到陽(yáng)生陰長(zhǎng)的目的，慎用滋膩養(yǎng)陰之品。其三，病位以脾胃為主，脾虛為本，痰火為標(biāo)，表現(xiàn)為納呆腹脹，神疲乏力，時(shí)有便溏，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈濡滑。脾虛痰火宜化痰清氣，平補(bǔ)脾氣，究其病因而治，如命門火衰，火不生土、肝木乘土、胃強(qiáng)脾弱等，慎用過傷脾氣之藥。

3 痰火論治肥胖2型糖尿病——定方藥

3.1 審因用藥定主方魏師認(rèn)為用藥當(dāng)明確病因病機(jī)，辨主癥，選主方，并加減用藥。

3.1.1 陽(yáng)盛痰火證該證肺胃熱盛，煉液為痰，實(shí)證可瀉，當(dāng)以祛邪為主，并以礞石滾痰丸為主方。礞石滾痰丸首載于《泰定養(yǎng)生主論》[13]，該方酒大黃、酒黃芩、焰硝煅青礞石、沉香4種峻藥合用，制丸以緩藥力，現(xiàn)化丸為湯，滌蕩之力更強(qiáng)，主治實(shí)火老痰證[14]，祛痰散結(jié)之力較瀉黃散更為集中峻猛，痰氣凝結(jié)難化，用之為宜。在主方的基礎(chǔ)上清熱不傷正加用竹瀝；化頑痰加僵蠶；清熱痰加青黛；開竅醒神加石菖蒲；中焦痰熱久聚而痞痛，宜加姜黃連；食積痰盛加山楂、神曲?；馂樵?dú)庵\，后期宜姜汁送服參、術(shù)、芪。

3.1.2 陰虛痰火證此痰火之作，始于水少火灼金傷，需治本以制標(biāo)，知柏地黃丸可益水清金敦土，絕痰火之源。《紅爐點(diǎn)雪·六味丸方論》[15]云：“六味丸，古人制以統(tǒng)治痰火諸證，又謂已病未病，并宜服之，此蓋深得病之奧者也?！狈街械攸S專補(bǔ)腎陰，山藥補(bǔ)土益水，山茱萸、茯苓、牡丹皮助地黃之力，補(bǔ)必兼瀉，故用茯苓、澤瀉瀉膀胱之邪。因相火熾盛，口干咽燥，加用黃柏、知母。如痰火諸癥著于陰虛諸癥，火亢能食，脈弦而數(shù)，當(dāng)清重于補(bǔ)，加瓜蔞、地骨皮、石膏、粳米。若始于水虧爍金，當(dāng)君以益水，加玄參、五味子、枸杞子，酸甘化陰，佐二冬以清金，使梔芩以降火；若始于肺金久病，漸損腎陰，需君以益肺，加人參、黃芪，使陰藉陽(yáng)生，佐以滋水填腎，使以清金肅肺，各據(jù)病因而加減劑量。

3.1.3 脾虛痰火證肥人過食傷胃，勞思傷脾，脾胃正虛則邪火乘，聚濕成痰，痰火困脾，脾胃更傷，復(fù)生痰火，《不居集·治痰三法》[16]云：“欲清其標(biāo)，必先顧其本……調(diào)和中土之盛衰，而痰火相安于無事矣?！币浴镀⑽刚摗费a(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯為主方，“濕熱相合，陽(yáng)氣日以虛”[17]，即以參、芪補(bǔ)元?dú)?，托邪外出；“火郁?dāng)發(fā)……重者則從其性而升之”[8]，故用升麻、柴胡、羌活升舉三陽(yáng)經(jīng)之氣，共同發(fā)越火邪；“虛火可補(bǔ)，小便降火極速”[8]，使用黃芩、黃連、石膏苦寒清降之品，加以甘草和中。升降有序，寒溫得宜。使脾胃氣機(jī)得振，痰火得散。非長(zhǎng)夏，去石膏；痰火久病，去人參；大便不利，加當(dāng)歸；不能食，心下痞滿，去黃連。

除加減用藥之外，化痰之藥，多以姜制為佳，或加用生姜汁，可起到引藥入經(jīng)的作用。魏師認(rèn)為調(diào)服階段可選用藥食同源之品，如茗葉、梨、拐棗、絲瓜、大豆黃卷、柿霜、山百合等；痰火之人應(yīng)慎用熟地黃、大棗、糯米、蒜等物，以免痰火更盛；驅(qū)邪耗氣之品需中病即止，以免使元?dú)庥摚瑹o力消解痰火。

3.2 配伍角藥治痰火基礎(chǔ)方僅是基本治法的需要，無法做到一方統(tǒng)治百人，故配伍也很重要，加減思路主要有三：一為兼加證候或癥狀，二為中藥傳統(tǒng)和現(xiàn)代藥理，三為“治未病”，使方藥總體保持十?dāng)?shù)味藥，以免影響復(fù)診的分析?！敖撬帯睘槿N藥物配伍使用，互為犄角，性味相合，起到減毒增效的目的，以下詳細(xì)論述魏師針對(duì)肥胖2型糖尿病痰火證常用的角藥。

3.2.1 姜黃、莪術(shù)、海藻——調(diào)膏脂魏師認(rèn)為肥胖之膏脂為精氣過剩所成，少則與精氣互相轉(zhuǎn)化，維持平衡，多食少動(dòng)，過生膏脂則失衡化為痰瘀；從痰瘀治，氣血調(diào)暢，升降得宜則精氣四布，無以蓄積而成過量膏脂。姜黃，辛、苦、溫?！缎滦薇静荨穂18]曰：“主心腹結(jié)積疰忤，下氣破血?！爆F(xiàn)代研究證明姜黃素可減輕肝脂肪變性，改善胰島素抵抗。莪術(shù)，辛、苦、溫，別稱山姜黃，與姜黃同為姜科姜黃屬植物[19]。《證類本草》[20]曰：“治一切氣，開胃消食……今醫(yī)家治積聚諸氣，為最要之藥?！焙Ｔ澹?、咸、寒?！逗Ｋ幈静荨穂21]曰：“主宿食不消……痰壅，水氣浮腫。”現(xiàn)代研究表明，海藻提取物褐藻多酚可通過抑制Prolyl異構(gòu)酶Pin1，延緩高脂飲食小鼠干細(xì)胞向脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化[22]。魏師認(rèn)為姜黃與莪術(shù)均善下氣，姜黃色黃入脾善破血，莪術(shù)色青入肝可消食，兩藥相輔相成，氣血同調(diào)。海藻是純陰沉降之品，咸軟堅(jiān)，可涌泄，兼有苦寒，三藥合用寒熱得宜，使得痰瘀諸邪從小便解，膏脂亦隨之消解。三藥均為降氣之品，脾虛中氣不足者慎用。臨床姜黃宜用12～15 g，莪術(shù)多用9～12 g，海藻宜15～30 g。

3.2.2 澤瀉、荷葉、雞矢藤——清熱濁痰火初期可見熱濁困阻中焦，進(jìn)一步加重蓄積，漸成痰火。澤瀉，甘，寒。《本草經(jīng)集注》[23]曰：“補(bǔ)虛損五勞……消渴、淋瀝，逐膀胱三焦停水?！爆F(xiàn)代研究表明澤瀉水煎劑可改善高脂血癥模型大鼠脂代謝[24]。荷葉，苦，平?！侗静輦湟穂25]云：“裨助脾、胃而升發(fā)陽(yáng)氣。”荷葉水提物可通過改善大鼠脂肪組織過氧化物酶體增殖物激活受體γ和瘦素的表達(dá)，刺激脂肪分解[26]。雞矢藤，甘、澀，平，可除濕，消食，止痛，解毒?，F(xiàn)代代謝組學(xué)和分子對(duì)接研究證明，雞矢藤有一定的抗糖尿病作用[27]。三藥合用，荷葉升陽(yáng)，澤瀉瀉濁，雞矢藤消食，醒脾開胃，清瀉熱濁。臨床澤瀉宜用9～12 g，荷葉宜15～30 g，雞矢藤宜30 g。

3.2.3 黃連、荔枝核、昆布——祛痰火黃連，苦，寒，清熱燥濕。《本草經(jīng)集注》[23]曰：“世方多治下痢及渴?！睘橹位鹬魉?。荔枝核，甘、溫、澀?！侗静菥V目》[28]曰：“荔枝核入厥陰，行散滯氣?！薄侗静菔鲢^元》[29]曰：“入陰而散陽(yáng)之受滯于陰者?！毖芯勘砻骼笾司哂卸喑煞?多靶點(diǎn)-多通路的降血糖作用[30]。昆布，咸、寒?！侗静萁?jīng)集注》[23]曰：“治十二種水腫，癭瘤聚結(jié)氣。”魏師認(rèn)為濕熱為痰火之初，黃連可治痰火，但藥力稍顯不足，加量使中藥口感降低，又易傷正而助虛火。昆布功同海藻，下氣而通利水道，配合荔枝核，行氣之力更強(qiáng)，且能破凝聚痰濕，使陽(yáng)氣如常運(yùn)行，而不為陰氣所滯，痰無以生，火無以附，配合清熱燥濕之黃連，則可競(jìng)?cè)?。臨床黃連建議用量3～6 g，荔枝核宜用9～12 g，昆布宜15～30 g。

3.2.4 法半夏、膽南星、昆布——化痰散結(jié)，攻重濁實(shí)邪痰濁偏盛難解，則需加用此組角藥。半夏，辛，溫，有毒。《三指禪·數(shù)》[31]認(rèn)為：“解痰火之?dāng)?shù)，惟恃法夏?！狈ò胂臑樯胂挠酶什菔乙航莺蟾稍锒傻呐谥萍庸て罚韪什莺椭兄?，化中焦痰飲之力更強(qiáng)。膽南星為生天南星與動(dòng)物膽汁炮制合成，苦、微辛，涼，主治痰熱之證。法半夏與膽南星同為天南星科，作用相近，兩者合用可增強(qiáng)化痰散結(jié)之力，減少因過量使用而造成的不良反應(yīng)。昆布為咸寒之品，下氣利水。三藥合用，使得痰濁實(shí)邪重者，更易得愈。臨床常用法半夏9～12 g，膽南星 9～12 g，昆布15～30 g。

3.2.5 桑白皮、地骨皮、天花粉——養(yǎng)陰生津，治陰虛痰火陰虛痰火須養(yǎng)陰生津，慎防滋膩生痰，魏師常用此角藥行養(yǎng)陰之法。桑白皮，辛、甘、寒?！侗静萃ㄐ穂32]曰：“瀉肺氣，而痰水喘嗽皆除，長(zhǎng)于利水，乃肺金實(shí)則瀉其子也。”地骨皮，甘、寒，為《神農(nóng)本草經(jīng)》上品，平補(bǔ)精氣，肺肝腎虛熱自去，尤善治骨蒸潮熱，唯其熱深，須重劑而取效。天花粉，甘、微苦、酸，微寒，亦為《神農(nóng)本草經(jīng)》上品，尤善治消渴?！侗静輩R言》[33]曰：“從補(bǔ)藥而治虛渴，從涼藥而治火渴，從氣藥而治郁渴，從血藥而治煩渴。”三藥合用，桑白皮和地骨皮，二皮藥性偏瀉，可使火從小便解，天花粉藥性偏補(bǔ)，補(bǔ)瀉得宜，共奏養(yǎng)陰生津之功。脾胃虛寒泄瀉者慎用。臨床桑白皮宜用12～15 g，地骨皮宜12～15 g，天花粉宜15～20 g。

3.2.6 水蛭、皂角、蒲黃——化瘀通絡(luò)，防治并發(fā)癥痰火日久，陰血被傷，流通不暢則成瘀，痰瘀互結(jié)，雜癥叢生。水蛭，咸、苦、平，有毒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚。”皂角，辛、咸、溫?！毒霸廊珪穂34]曰：“善逐風(fēng)痰，利九竅……消谷，導(dǎo)痰……破堅(jiān)癥，消腫毒及風(fēng)癬疥癩?！逼腰S，味甘，平?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“利小便，止血，消瘀血。”三藥合用，水蛭主破血，皂角刺主逐痰，蒲黃清熱消瘀，可延緩肥胖2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。臨床水蛭宜用6 g，皂角刺宜12～15 g，蒲黃宜9～12 g。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，針對(duì)當(dāng)代肥胖2型糖尿病患者發(fā)病年齡下降，病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，魏子孝教授創(chuàng)新地將“痰火”作為中醫(yī)治療核心，認(rèn)為“肥人多熱、多濕、多氣虛”的體質(zhì)特點(diǎn)導(dǎo)致肥胖2型糖尿病患者易成痰火之證。痰火為標(biāo)，肺、脾、腎三臟陰陽(yáng)虛實(shí)變化為本，可分為陽(yáng)盛痰火、陰虛痰火、脾虛痰火三類。痰火治療驅(qū)邪為主，扶正為輔，清火為主，祛痰為輔，具體用藥注重角藥的應(yīng)用。