抗體偶聯(lián)藥物應(yīng)用于乳腺癌治療的研究進(jìn)展

曾 鋮， 張 劍

抗體偶聯(lián)藥物(antibody-drug conjugates,ADC)是一種通過連接子將抗體與小分子細(xì)胞毒性載荷連接起來的新型高效生物藥物[1]。目前，全球已有100多種ADC正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，大多數(shù)已從Ⅰ期進(jìn)展到Ⅱ期，部分ADC的Ⅲ期試驗(yàn)也顯示出積極的結(jié)果，并且已有14款獲批上市。乳腺癌的發(fā)病率穩(wěn)居女性腫瘤首位。盡管化療及靶向治療等多種治療方式延長(zhǎng)了患者的總生存期(overall survival,OS)，但部分患者仍易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[2]。由于個(gè)體差異性和毒性等多方面因素，偶聯(lián)式藥物較單體式藥物療效更佳。本文就ADC應(yīng)用于乳腺癌治療的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 ADC的作用機(jī)制

ADC以靜脈給藥的方式進(jìn)入體內(nèi)，通過特異性抗體介導(dǎo)途徑和非特異性胞飲作用進(jìn)入細(xì)胞。溶酶體的酸性環(huán)境和蛋白水解酶會(huì)致使ADC降解，釋放的效應(yīng)分子隨后以DNA插入或抑制微管合成等方式誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。另外，ADC還可以發(fā)揮旁觀者效應(yīng)，使細(xì)胞毒性藥物進(jìn)入鄰近細(xì)胞起到殺傷作用?；谏鲜鲎饔脵C(jī)制，一種合格的ADC需要在“靶點(diǎn)、抗體、連接體以及細(xì)胞毒分子”4個(gè)方面均滿足相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

2 以人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)為靶點(diǎn)的ADC藥物

2.1恩美曲妥珠單抗(ado-trastuzumab emtansine,T-DM1)

T-DM1由曲妥珠單抗與細(xì)胞毒性藥物美坦新通過不可裂解的硫醚連接物偶聯(lián)而成，是最早研發(fā)的抗HER2的ADC藥物，也是我國首個(gè)上市的針對(duì)乳腺癌的ADC，因此被賦予眾望[3]。EMILIA研究是其關(guān)鍵性的Ⅲ期試驗(yàn)，與拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱相比，T-DM1顯著改善了患者的無進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)和OS[4]?；谶@一結(jié)果，美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)于2013年批準(zhǔn)T-DM1應(yīng)用于既往接受過紫杉類和曲妥珠單抗的HER2陽性晚期乳腺癌。此外，2016年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南基于MARIANNE臨床試驗(yàn)，一項(xiàng)Ⅲ期非劣效性研究，將T-DM1作為HER2陽性晚期乳腺癌的一線可選方案[5]。隨后的KATHERINE研究最終促成了2020年T-DM1在中國的上市，準(zhǔn)許作為新輔助治療后未達(dá)病理完全緩解(pathologic complete response,pCR)的HER2陽性乳腺癌患者的強(qiáng)化輔助治療[6]。

2.2德曲妥珠單抗(trastuzumab deruxtecan,T-DXd,DS-8201) DS-8201是繼T-DM1之后的新一代ADC，由曲妥珠單抗和拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑DXd組成。其藥物抗體比達(dá)8∶1，遠(yuǎn)高于T-DM1。獨(dú)特的肽連接子設(shè)計(jì)可使其在腫瘤細(xì)胞中被表達(dá)上調(diào)的溶酶體酶選擇性裂解，有效載荷優(yōu)先釋放，既保證了在循環(huán)中的穩(wěn)定性，也保證了在腫瘤細(xì)胞中的特異殺傷作用[7]。其效應(yīng)藥物DXd與T-DM1的效應(yīng)藥物DM1相比具有更高的藥物膜滲透性，能夠釋放到細(xì)胞間隙中，有助于發(fā)揮旁觀者效應(yīng)，這就為DS-8201在HER2低表達(dá)乳腺癌患者的有效治療奠定了確切的機(jī)制基礎(chǔ)[8]。2019年，DESTINY-Breast 01試驗(yàn)評(píng)估了DS-8201在T-DM1經(jīng)治的HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中的療效。中位隨訪時(shí)間為11.1個(gè)月，客觀緩解率(objective response rate,ORR)達(dá)60.9%，中位無進(jìn)展生存期(median progression-free survival,mPFS)為16.4個(gè)月[9]?；诖?，DS-8201在美國獲批用于治療既往接受過2線以上抗靶治療的轉(zhuǎn)移性HER2陽性乳腺癌。隨后，2021年的DESTINY Breast 03研究再次改寫了指南，是全球首個(gè)在HER2陽性晚期乳腺癌二線治療中與T-DM1進(jìn)行頭對(duì)頭比較并取得具有顯著臨床意義結(jié)果的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，最終結(jié)果支持T-DXd成為二線HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[10]。值得注意的是，在既往認(rèn)知中，單克隆抗體作為生物大分子藥物難以通過血腦屏障，對(duì)于腦轉(zhuǎn)移患者的療效有限，因此，大部分曲妥珠單抗和帕妥珠單抗的臨床試驗(yàn)未納入基線存在腦轉(zhuǎn)移的患者。但是該研究納入了基線具有穩(wěn)定腦轉(zhuǎn)移的患者亞群，mPFS達(dá)到15個(gè)月，而T-DM1僅為3個(gè)月，ORR分別為67.4%和20.5%。既然DS-8201能夠部分進(jìn)入腦部病灶取得較好的療效，那么DS-8201對(duì)活動(dòng)性腦轉(zhuǎn)移是否也有效?為此，DEBBRAH研究旨在探索DS-8201對(duì)HER2陽性和HER2低表達(dá)的腦轉(zhuǎn)移患者的療效，結(jié)果顯示DS-8201在腦轉(zhuǎn)移的HER2陽性晚期乳腺癌患者中實(shí)現(xiàn)了初步療效和可管理的毒性。此外，由于DS-8201獨(dú)特的藥物特性，已有多項(xiàng)研究將其應(yīng)用于HER2低表達(dá)人群。在2022年2月，關(guān)鍵Ⅲ期試驗(yàn)DESTINY-Breast 04宣布獲得高水平積極結(jié)果[11]。在HER2低表達(dá)乳腺癌患者中，無論患者激素受體狀態(tài)如何，與化療相比，DS-8201在PFS和OS方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義的改善。

2.3曲妥珠單抗-多卡馬嗪(trastuzumab duocarmazine,SYD985) SYD985可通過旁觀者效應(yīng)對(duì)HER2低表達(dá)的細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性[12]。在一項(xiàng)針對(duì)HER2陽性晚期乳腺癌的Ⅰ期試驗(yàn)中，T-DM1耐藥的HER2陽性晚期乳腺癌中ORR為29%，PFS為8.3個(gè)月，而在HER2低表達(dá)患者和三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)患者中緩解率(response rate,RR)分別為27%和40%，PFS分別為4.1個(gè)月和4.4個(gè)月，因此FDA已經(jīng)授予其加速批準(zhǔn)資格[13]。TULIP研究是一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅲ期試驗(yàn)，對(duì)比了SYD985與研究者選擇的三線治療方案在HER2陽性晚期乳腺癌患者中的療效，2021年歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(huì)(European Society for Medical Oncology,ESMO)大會(huì)上公布的結(jié)果表明其顯著延長(zhǎng)了mPFS[14]。因此，SYD985可作為既往經(jīng)治的局部晚期或轉(zhuǎn)移性HER2陽性乳腺癌患者的新選擇。

2.4國內(nèi)研發(fā)現(xiàn)狀 TAA013和BAT8001均是國內(nèi)研發(fā)的T-DM1類似物[15]。TAA013的Ⅰ期試驗(yàn)顯示其突出的安全優(yōu)勢(shì)。其Ⅲ期試驗(yàn)?zāi)壳叭栽谶M(jìn)行中，結(jié)果值得期待。BAT8001的前瞻性Ⅰ期試驗(yàn)結(jié)果與T-DM1報(bào)道的療效數(shù)據(jù)一致，因此跳過了Ⅱ期臨床試驗(yàn)，成為國內(nèi)首個(gè)進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)的ADC。然而，該研究結(jié)果并不盡如人意，于2021年2月終止。榮昌生物開發(fā)的RC48是國內(nèi)首個(gè)提交新藥上市申請(qǐng)的ADC，將抗HER2單抗通過可裂解連接子與單甲基奧利斯他汀E(monomethyl auristatin E,MMAE)結(jié)合，MMAE通過抑制微管蛋白聚合使分裂細(xì)胞停滯于G2/M期或凋亡[16]。2019年圣安東尼奧乳腺癌研討大會(huì)(San Antonio Breast Cancer Symposium,SABCS)公布了C001 CANCER和C003 CANCER研究的匯總分析。兩項(xiàng)研究均納入HER2陽性晚期或轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，結(jié)果可見RC48在HER2陽性局部晚期及轉(zhuǎn)移性乳腺癌中具有良好的耐受性和有效性。此外，C003 CANCER另一隊(duì)列研究以及國內(nèi)Ⅲ期臨床試驗(yàn)C012也在探索RC48用于HER2低表達(dá)乳腺癌患者的療效。浙江新碼生物公司研發(fā)的ARX788通過肟鍵定點(diǎn)偶聯(lián)毒素AS269，可最大限度地提高細(xì)胞毒性藥物的遞送率[17-18]。其Ⅰ期臨床試驗(yàn)在美國、澳大利亞及中國進(jìn)行，從目前的數(shù)據(jù)來看，ARX788與DS-8201療效相近。FDA已授予ARX788快速通道資格，作為單藥用于已接受過多種靶向治療的HER2陽性晚期乳腺癌患者。2021年SABCS大會(huì)報(bào)告了一項(xiàng)由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院張劍教授、胡夕春教授牽頭的Ⅰ期試驗(yàn)ACE-Breast-01，在1.5 mg/kg的劑量下，ORR達(dá)65.5%，疾病控制率達(dá)100%，證明了ARX788對(duì)其他HER2靶向治療耐藥/難治的患者具有強(qiáng)大的抗腫瘤活性[19]。此外，四川科倫的A166、上海美雅珂的MRG002以及石藥集團(tuán)的DP303c等都是目前國內(nèi)在研的抗HER2新藥，相關(guān)的臨床試驗(yàn)也都在進(jìn)行中。

3 以人滋養(yǎng)細(xì)胞表面糖蛋白抗原2(trophoblast cell surface antigen 2,Trop2)為靶點(diǎn)的ADC藥物

Trop2是一種細(xì)胞表面糖蛋白，在正常組織中幾乎檢測(cè)不到，但是在多種腫瘤細(xì)胞表面過表達(dá)，尤其能在90%以上的TNBC中過表達(dá)，是TNBC的潛在治療靶點(diǎn)[20-21]。

3.1戈沙妥珠單抗(SG,IMMU-132) 戈沙妥珠單抗由抗Trop2抗體與拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑SN-38構(gòu)成[22-23]。一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)IMMU-132-01證實(shí)了戈沙妥珠單抗用于多線治療晚期TNBC具有較好的有效性及安全性，客觀有效率為33.3%，中位緩解持續(xù)時(shí)間為7.7個(gè)月，是傳統(tǒng)治療方法的2倍以上[24]?；谏鲜鼋Y(jié)果，2020年4月，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)了戈沙妥珠單抗用于至少接受2種治療方案并發(fā)生轉(zhuǎn)移的TNBC患者，也是FDA批準(zhǔn)首款以Trop2為靶點(diǎn)的ADC藥物。此外，驗(yàn)證性Ⅲ期試驗(yàn)(ASCENT)納入了468例轉(zhuǎn)移性TNBC患者，與標(biāo)準(zhǔn)化療相比，戈沙妥珠單抗顯著提升了PFS、OS和ORR。因此，國內(nèi)外權(quán)威指南共識(shí)共同推薦戈沙妥珠單抗用于轉(zhuǎn)移性TNBC治療[25]。就在2022年6月7日，國家藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)戈沙妥珠單抗用于治療既往接受過至少兩種系統(tǒng)治療(其中至少一種為針對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病的治療)的不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC成人患者。此次獲批開啟了TNBC治療的ADC時(shí)代，讓國內(nèi)患者看到從戈沙妥珠單抗治療中獲益的希望。目前，戈沙妥珠單抗還在開發(fā)HR陽性/HER2陰性乳腺癌的相關(guān)適應(yīng)證。在先前的臨床試驗(yàn)IMMU-132-01中，戈沙妥珠單抗已經(jīng)在晚期HR陽性/HER2陰性乳腺癌患者中展現(xiàn)出了積極的療效。今年美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)(American Society of Clinical Oncology，ASCO)大會(huì)上報(bào)告了一項(xiàng)Ⅲ期TROPiCS-02研究，階段性結(jié)果表明，相較于醫(yī)師選擇的治療方案，戈沙妥珠單抗在既往接受過基于內(nèi)分泌治療的HR陽性/HER2陰性晚期乳腺癌患者中可降低34%的疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)且具有顯著的PFS獲益，可作為選擇有限的HR陽性/HER2陰性晚期多線經(jīng)治患者的潛在治療選擇[26]。

3.2DS-1062 DS-1062由抗Trop2抗體datopotamab與拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑DXd連接而成。2021年SABCS大會(huì)報(bào)告了Ⅰ期TROPION-PanTumor 01研究結(jié)果，在所有TNBC患者中，ORR為34%；而在未接受過拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑治療的患者中，ORR達(dá)52%[27]。在接受過大量既往治療的TNBC患者中，DS-1062顯示出持久的療效和安全性。

3.3國內(nèi)研發(fā)現(xiàn)狀 SKB-264是四川科倫自主研發(fā)的，由重組抗Trop2抗體及拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑KL610023構(gòu)成，其獨(dú)特的偶聯(lián)方式可實(shí)現(xiàn)高達(dá)7.4的藥物抗體比。Ⅰ期試驗(yàn)的中期結(jié)果于2021 ESMO大會(huì)上公布，初步結(jié)果顯示了SKB-264在轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者中可控的安全性和令人鼓舞的抗腫瘤活性。JS108為君實(shí)生物開發(fā)的，由抗Trop2單抗和小分子毒素物質(zhì)Tub196偶聯(lián)而成的ADC藥物。針對(duì)晚期實(shí)體瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在開展中。

4 ADC在其他靶點(diǎn)中的研究進(jìn)展

目前，大多數(shù)ADC以HER2為靶點(diǎn)，但也有其他在研的靶點(diǎn)，例如以鋅離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(LIV-1)為靶點(diǎn)的SGN-LIV1A(LV)，以HER3為靶點(diǎn)的U3-1402，以連接蛋白4(nectin cell adhesion molecule-4,Nectin-4)為靶點(diǎn)的N41mab-vc-MMAE等，有望對(duì)乳腺癌尤其是TNBC有良好的治療作用。LV的抗體部分靶向TNBC細(xì)胞表面的LIV-1靶點(diǎn)，通過可酶解的二肽連接子偶聯(lián)微管抑制劑MMAE。目前，正在進(jìn)行LIV-1陽性晚期/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的Ⅰ期試驗(yàn)結(jié)果顯示了LV令人驚喜的抗腫瘤活性和耐受性。Ⅱ/Ⅲ期納入HER2陰性乳腺癌患者的試驗(yàn)也正在進(jìn)行研究。U3-1402是第一三共開發(fā)的一種新型HER3靶向ADC，帕曲妥單抗(patritumab)通過肽基接頭與強(qiáng)效拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑DXd連接。修飾鏈間二硫鍵的定點(diǎn)偶聯(lián)技術(shù)可在不影響理化特性的情況下實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定且高的藥物抗體比，因此U3-1402有望穩(wěn)定地將DXd遞送至腫瘤。U31402-A-J101是HER3-DXd針對(duì)表達(dá)HER3乳腺癌患者正在開展的一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)。2022 ASCO會(huì)議報(bào)告了該項(xiàng)研究的綜合數(shù)據(jù)，結(jié)果提示HER3-DXd在經(jīng)過多線治療的HER3高表達(dá)晚期乳腺癌患者中具有可觀的疾病緩解率[28]。此外，針對(duì)HER3高表達(dá)的HR陽性/HER2陰性、HER2陽性和轉(zhuǎn)移性TNBC，這三種亞型患者均表現(xiàn)出臨床獲益，有望為HER3表達(dá)的乳腺癌患者提供新的治療策略。目前，U3-1402治療HER3陽性的晚期/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在開展中。N41mab-vc-MMAE是Mariz Lopez研發(fā)的一款靶向Nectin-4藥物，由純化的N41mab單抗通過可切割的連接子共價(jià)結(jié)合到MMAE，其可切割的接頭可誘導(dǎo)旁觀者殺傷效應(yīng)。臨床前研究表明，該藥在體外對(duì)表達(dá)Nectin-4的乳腺癌細(xì)胞具有劑量依賴性細(xì)胞毒性，在體內(nèi)可誘導(dǎo)對(duì)Nectin-4陽性TNBC的持久反應(yīng)。

5 雙特異性ADC藥物

雙特異性抗體同時(shí)靶向兩個(gè)抗原或同一抗原的兩種表位，與普通抗體相比，特異性更強(qiáng)，脫靶毒性更低，還能在靶細(xì)胞和功能細(xì)胞之間架起橋梁，激發(fā)具有導(dǎo)向性的免疫反應(yīng)。基于雙特異性抗體設(shè)計(jì)的雙抗ADC藥物也因此成為發(fā)展的新趨勢(shì)[29]。ZW-49能夠同時(shí)靶向HER2的ECD2(帕妥珠單抗結(jié)合位點(diǎn))和ECD4(曲妥珠單抗結(jié)合位點(diǎn))抗原表位。2019年一項(xiàng)針對(duì)HER2陽性晚期癌癥患者的Ⅰ期試驗(yàn)中，ZW-49顯示出抗腫瘤活性和良好的耐受性。此外，其他在研的雙抗ADC藥物還包括靶向表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)和黏蛋白1(mucin 1,MUC1)的M1231，靶向EGFR和HER3的BL-B01D1等，相關(guān)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

6 臨床應(yīng)用中的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)

ADC的開發(fā)面臨許多挑戰(zhàn)。首先，藥物相關(guān)毒性的問題不容小覷。據(jù)報(bào)道，MMAE可能會(huì)引起周邊神經(jīng)病變和中性粒細(xì)胞減少，拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑同樣會(huì)引起中性粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。此外，耐藥問題是ADC面臨的一大挑戰(zhàn)。隨著時(shí)間的推移，腫瘤會(huì)發(fā)展出一些機(jī)制抵抗藥物，從而導(dǎo)致藥效減弱或消失。其機(jī)制可能與靶點(diǎn)在細(xì)胞表面的表達(dá)下調(diào)有關(guān)。為應(yīng)對(duì)這類耐藥機(jī)制，雙特異抗體ADC藥物已在臨床研發(fā)中。當(dāng)然，ADC作用過程中的任一步驟都有可能產(chǎn)生耐藥性：抗體內(nèi)化、轉(zhuǎn)運(yùn)和回收方面的缺陷；溶酶體降解導(dǎo)致藥物釋放障礙或者細(xì)胞死亡途徑的改變。

7 小結(jié)

乳腺癌領(lǐng)域已經(jīng)成為ADC藥物研發(fā)的主戰(zhàn)場(chǎng)，且不再局限于HER2陽性乳腺癌，以HER3、Trop2、LIV-1等腫瘤細(xì)胞表面抗原為靶點(diǎn)的新型ADC不斷涌現(xiàn)，曾經(jīng)以化療為主的TNBC也可借助ADC獲益，但真正應(yīng)用于臨床實(shí)踐需要更精確的分子分型及臨床研究數(shù)據(jù)的支持，如此才能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療。此外，ADC藥物如何與其他化療或免疫治療聯(lián)合也將成為探索的主要方向，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。