小柴胡湯在肝臟疾病中的應(yīng)用*

代海洋，黃古葉，李媛，許文聰，沈炎

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000

小柴胡湯出自東漢張仲景的《傷寒論》，其經(jīng)典配方是柴胡半斤、甘草三兩(炙)、半夏半升(洗)、黃芩三兩、人參三兩、大棗十二枚(擘)、生姜三兩(切)，諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)、扶正祛邪之功?，F(xiàn)代臨床中廣泛應(yīng)用于治療肝臟系統(tǒng)疾病，如脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，且在治療脾胃疾病[1]、婦科疾病[2]、心血管疾病[3]、免疫性疾病[4-5]等方面也獲得了良好的療效。近年來(lái)，對(duì)小柴胡湯藥理作用的研究已經(jīng)發(fā)展到分子生物學(xué)層面，結(jié)合臨床研究發(fā)現(xiàn)，其通過(guò)不同的作用機(jī)制對(duì)各類肝臟疾病均有較好的作用，特別是該方聯(lián)合其他藥物治療肝臟疾病，可以發(fā)揮更多作用?，F(xiàn)將近年來(lái)小柴胡湯治療肝臟疾病的臨床應(yīng)用與藥理作用綜述如下。

1 臨床應(yīng)用

1.1 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎(以下簡(jiǎn)稱慢乙肝)是一種具有隱匿性、復(fù)雜性的傳染病，全球發(fā)病人數(shù)較多。據(jù)報(bào)道，全球約有2.57億人感染乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)，根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)的HBV感染患者約7 000萬(wàn)例，其中，慢乙肝有2 000～3 000萬(wàn)例。諸多研究表明，中醫(yī)藥對(duì)防治慢乙肝療效確切，在臨床實(shí)踐中運(yùn)用廣泛。

慢乙肝的一般證候表現(xiàn)為脅肋脹痛或隱痛、納呆嘔惡、口苦等[6]，張仲景曰：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，兩者方證相合可辨證運(yùn)用[7-8]。在臨床中，小柴胡湯聯(lián)合抗病毒藥物治療慢乙肝可以顯著改善患者的臨床癥狀及肝功能，降低肝纖維化指標(biāo)，延緩肝硬化的進(jìn)展，明顯改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

夏莉等[9]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在使用常規(guī)抗病毒、保肝降酶等治療的基礎(chǔ)上加用小柴胡湯，并根據(jù)患者證候表現(xiàn)加減藥物，治療后，患者的肝功能指標(biāo)、HBV-DNA拷貝數(shù)及肝纖維化指標(biāo)等顯著改善。盛雄等[10]使用小柴胡湯聯(lián)合干擾素α治療慢性乙型肝炎肝纖維化患者，結(jié)果表明，慢乙肝患者的病毒學(xué)、肝纖維化、肝功能等指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善，同時(shí)可以增強(qiáng)使用者的細(xì)胞免疫狀態(tài)。嚴(yán)芬[11]使用小柴胡湯加味聯(lián)合恩替卡韋治療慢乙肝辨證為肝郁氣滯型的患者，結(jié)果表明，其可顯著改善患者的臨床癥狀及肝功能指標(biāo)。劉蓮等[12]研究小柴胡湯、復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合拉米夫定治療慢乙肝效果發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯的治療方案可以顯著改善患者肝功能，抑制HBV-DNA病毒復(fù)制，同時(shí)可減少不良事件發(fā)生。吳坤顯[13]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用小柴胡湯加味聯(lián)合拉米夫定治療可以顯著改善患者的肝功能、肝纖維化程度，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率也優(yōu)于單用拉米夫定的對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宋銀芳等[14]在治療慢乙肝患者的常規(guī)治療中加用小柴胡湯，治療周期結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯能增強(qiáng)慢乙肝患者的免疫功能，改善肝纖維化狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。馬桂芹[15]使用小柴胡湯聯(lián)合恩替卡韋治療慢乙肝患者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥可以顯著改善患者的臨床癥狀及肝功能水平。代垚等[16]對(duì)935例慢乙肝患者進(jìn)行Mate分析，結(jié)果表明，小柴胡湯聯(lián)合抗病毒治療可有效提高乙肝e抗原及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，降低肝纖維化。

1.2 肝硬化肝硬化是肝臟纖維化進(jìn)一步發(fā)展的病理狀態(tài)，目前尚無(wú)特效治療藥物。諸多研究在明確小柴胡湯抗肝纖維化的作用基礎(chǔ)上，將其運(yùn)用到肝硬化的防治中，也取得了一定進(jìn)展。曾彬等[17]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用小柴胡湯加減治療慢乙肝肝硬化，實(shí)驗(yàn)表明，該方案可以改善患者的肝功能與臨床癥狀。師會(huì)杰[18]運(yùn)用小柴胡湯聯(lián)合恩替卡韋治療慢乙肝肝硬化，研究表明，其可顯著改善患者肝功能，且用藥安全性高。

在治療肝硬化臨床并發(fā)癥方面，賈為壹[19]發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯對(duì)硫代乙酰胺誘導(dǎo)的A型肝性腦病具有保護(hù)作用，其機(jī)制與激活核轉(zhuǎn)錄因子紅系2相關(guān)因子2(nuclear factor-erythroid 2-related factor 2，Nrf2)信號(hào)通路抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞水腫相關(guān)。有學(xué)者研究表明，使用大、小柴胡湯治療肝吸蟲性肝硬化腹水，具有一定的療效，但臨床機(jī)制不明確，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)據(jù)[20]。

1.3 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver diseases，NAFLD)是遺傳易感個(gè)體由于代謝功能紊亂所導(dǎo)致的肝損傷。近年來(lái)，NAFLD逐漸發(fā)展為全球最主要的慢性肝臟疾病之一，我國(guó)的患病率高達(dá)29%[21]，因此，對(duì)NAFLD的防治也是目前肝病領(lǐng)域的研究重點(diǎn)與熱點(diǎn)。根據(jù)本病的證候特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)主要將其歸為“肝痞(癖)”“脂濁”等范疇。小柴胡湯可以改善人體的代謝水平，對(duì)脂肪肝具有治療作用。有研究運(yùn)用加味小柴胡湯治療NAFLD，12周后發(fā)現(xiàn)，患者的血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、脂聯(lián)素及受控衰減參數(shù)等較治療前顯著改善，其機(jī)制可能與提高血清脂聯(lián)素水平相關(guān)[22]。童送文[23]使用小柴胡湯治療NAFLD，治療后，患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)和血脂較治療前明顯改善。祝海娟[24]運(yùn)用小柴胡湯配合肝病治療儀治療NAFLD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯可改善患者的ALT、AST、TG、TC等指標(biāo)及臨床癥狀，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。劉靜等[25]研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯通過(guò)調(diào)控抑制脂肪酸合成基因及炎癥因子的表達(dá)，改善脂肪代謝與肝組織的損傷，對(duì)非酒精性脂肪性肝炎起到治療作用。

1.4 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌在我國(guó)發(fā)病率及致死率都較高。目前，治療原發(fā)性肝癌的主要方式包括：消融治療、手術(shù)切除與肝移植等[26]，失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者則可選用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TACE)、放射治療、分子靶向藥物等方式，這些手段雖有一定的治療效果，但也產(chǎn)生了一些不良后果。

中醫(yī)藥對(duì)治療原發(fā)性肝癌有著確切療效，可進(jìn)行個(gè)體化的辨證施治，其中，小柴胡湯在治療肝癌方面亦有重要作用。郝穎等[27]使用小柴胡湯加減配合TACE治療30例原發(fā)性肝癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于單純TACE治療的對(duì)照組，治療組有效率、卡諾夫斯凱計(jì)分(Kanofsky performance score，KPS)評(píng)分都明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。趙玉芬[28]使用小柴胡湯聯(lián)合TACE治療40例原發(fā)性肝癌，研究表明，其可顯著改善患者的生存質(zhì)量與臨床療效。李正軍等[29]應(yīng)用小柴胡湯合六味地黃丸加減配合TACE治療50例原發(fā)性肝癌患者發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用中藥可明顯改善患者的肝功能、栓塞術(shù)后綜合征發(fā)生率，并且可減少患者的住院時(shí)間。趙威武等[30]選擇49例原發(fā)性肝癌患者，在微波消融結(jié)合門靜脈灌注治療的基礎(chǔ)上加用小柴胡湯，研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療更具優(yōu)勢(shì)，也可減少術(shù)后并發(fā)癥。張?chǎng)┑萚31]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)880例原發(fā)性肝癌患者發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯聯(lián)合TACE可顯著改善患者的肝功能和不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量與治療成功率。在臨床中，肝臟腫瘤患者使用小柴胡湯的機(jī)會(huì)比較多，可根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)增減藥物，再聯(lián)合其他治療方式，對(duì)控制腫瘤、提高生存率具有積極意義。

2 藥理作用

2.1 改善肝損傷李晶晶等[32]通過(guò)建立四氯化碳(carbon tetrachloride，CCl4)致肝細(xì)胞損傷體外模型，觀察小柴胡湯及其拆方單藥水煎劑療效，研究表明，其可顯著降低模型中ALT、AST、丙二醇(malonaldehyde，MDA)等水平，其作用與清除自由基、抗氧化等機(jī)制相關(guān)。小柴胡湯對(duì)40%四氯化碳植物油混合溶液造模形成的化學(xué)性肝損傷大鼠具有保護(hù)作用[33]，與模型組相比較，小柴胡湯可以降低大鼠的ALT、AST等水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且發(fā)現(xiàn)其保護(hù)作用與藥物劑量相關(guān)，當(dāng)按原方劑量給藥時(shí)，肝損傷保護(hù)作用最顯著。有學(xué)者報(bào)道，小柴胡湯顆粒制劑對(duì)硫代乙酰胺誘導(dǎo)的急性肝損傷大鼠具有治療作用，可明顯改善肝功能，機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Nrf2通路及其抗氧化應(yīng)激相關(guān)[34]。

2.2 抗肝纖維化肝纖維化(hepatic fibrosis，HF)是多種因素導(dǎo)致肝臟損傷的異常修復(fù)反應(yīng)，目前研究肝纖維化的治療主要圍繞相關(guān)細(xì)胞、信號(hào)通路和肝纖維化進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵分子展開(kāi)。

2.2.1 肝星狀細(xì)胞與肝纖維化肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cell，HSC)被認(rèn)為是肝纖維化形成的主要驅(qū)動(dòng)因素，主要因其活化后釋放大量促炎因子以及促纖維因子與蛋白[35]，最終影響細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)的沉積。因此，抑制肝星狀細(xì)胞的活化與增殖是目前治療肝纖維化的關(guān)鍵。盧金等[36]體外培養(yǎng)肝星狀細(xì)胞，使用不同濃度的小柴胡湯進(jìn)行處理，觀察細(xì)胞的形態(tài)與增殖情況，與對(duì)照組比較，小柴胡湯可以顯著抑制肝星狀細(xì)胞增殖，并與藥物濃度相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胡睿[37]發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯含藥血清可以抑制肝星狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化生成成纖維細(xì)胞，抑制肝星狀細(xì)胞活化與增殖，起到抗纖維化作用，機(jī)制可能與激活Nrf2通路及其抗氧化應(yīng)激相關(guān)。另有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[38]，通過(guò)備制加味小柴胡湯含藥血清，對(duì)rHSC-99細(xì)胞施加處理，可以顯著抑制肝星狀細(xì)胞的增殖與結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的表達(dá)。

2.2.2 促纖維因子與肝纖維化劉世政等[39]使用小柴胡湯及Smad2 / 3激活劑SRI-011381對(duì)大鼠肝纖維化模型進(jìn)行處理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，中藥組干預(yù)后的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1((transforming growth factor-β1，TGF-β1)、Smad2、Smad3蛋白表達(dá)較模型組顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中藥聯(lián)合SRI組的 TGF-β1表達(dá)無(wú)明顯變化，Smad2、Smad3蛋白表達(dá)反而增加，由此可見(jiàn)，小柴胡湯通過(guò)抑制TGF-β1/ Smad通路介導(dǎo)起到抗肝纖維化的作用。研究發(fā)現(xiàn)[40]，采用小柴胡湯含藥血清對(duì)大鼠造血干細(xì)胞(hematopoietic stem cell，HSC)-T6 細(xì)胞進(jìn)行干預(yù)，可以顯著降低TGF-β1的蛋白表達(dá)，并使Smad7表達(dá)上調(diào)，從而抑制肝星狀細(xì)胞的活化。陳靖等[41]發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯可以明顯下調(diào)二甲基亞硝胺所致肝纖維化小鼠模型的白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、 IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α表達(dá)水平，改善肝纖維化。

2.2.3 抑纖維因子與肝纖維化李晉等[42]發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯能夠調(diào)節(jié)四氯化碳誘導(dǎo)肝纖維化大鼠的基質(zhì)金屬蛋白-2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)與金屬蛋白酶組織抑制劑-2(tissue inhibitor of metalloproteinase-2，TIMP-2)的表達(dá)，降低ECM的過(guò)度沉積，起到抗肝纖維化的作用。

以上研究表明，小柴胡湯通過(guò)調(diào)節(jié)促纖維因子與抑纖維因子的活性表達(dá)，起到抗肝纖維化的作用。

2.3 免疫調(diào)節(jié)宋伍等[43]研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯能夠減輕伴刀豆球蛋白A(concanavalin，Con A)誘導(dǎo)免疫性肝損傷小鼠的炎癥因子水平，其機(jī)制可能是通過(guò)免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮作用。針對(duì)環(huán)磷酞胺所致免疫抑制小鼠，小柴胡湯可以顯著改善其血清中TNF-α、IL-2、IL-6的含量[44]，提高小鼠的胸腺指數(shù)。于慧玲等[45]將60只大鼠接種C6膠質(zhì)瘤細(xì)胞懸液建立腫瘤模型，并使用不同劑量的替莫唑胺和小柴胡湯對(duì)大鼠進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)每天測(cè)量大鼠的體質(zhì)量與腫瘤體積，測(cè)定大鼠血清中TNF-α、IL-2、IL-6的含量發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯可以抑制大鼠體內(nèi)腫瘤增長(zhǎng)，且小柴胡湯中、高劑量組的TNF-α、IL-2、IL-6均顯著升高(P<0.01)，研究證實(shí)，小柴胡湯通過(guò)免疫調(diào)節(jié)起到抑制腫瘤作用。

2.4 抗腫瘤現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，小柴胡湯中具有多種抗腫瘤的有效活性成分，其中有文獻(xiàn)報(bào)道，柴胡皂苷D(saikosaponin D，SSD)可以抑制人肝癌細(xì)胞 SMMC-7721和 HepG2中COX-2、C/EBPβ和 p-STAT3的表達(dá)[46]，起到抗腫瘤的作用。也有學(xué)者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析小柴胡湯的有效成分與抗肝癌的機(jī)制作用[47]，并篩選出槲皮素、山柰酚、黃芩素、胡蘿卜苷、黃連堿等活性成分作用于20個(gè)肝癌關(guān)鍵靶點(diǎn)，發(fā)揮抗腫瘤作用，研究表明，小柴胡湯具有多成分-多靶點(diǎn)-多通路的抗腫瘤機(jī)制。

2.4.1 抑制腫瘤細(xì)胞趙錦燕等[48-49]通過(guò)小柴胡湯處理體外肝癌Huh7細(xì)胞和小鼠體內(nèi)Huh7細(xì)胞移植模型，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯可調(diào)節(jié)Bax、Bcl-2、細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4和細(xì)胞周期蛋白D1的表達(dá)，起到誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡并抑制腫瘤增殖的作用。

2.4.2 提高化療療效邵和一[50]制備小柴胡湯含藥血清聯(lián)合順鉑干預(yù)體外人肝癌HepG-2細(xì)胞，相較于空白血清聯(lián)合順鉑組，小柴胡湯含藥血清聯(lián)合順鉑可以更顯著地促進(jìn)肝癌HepG-2細(xì)胞凋亡。

3 結(jié)語(yǔ)

小柴胡湯具有和解少陽(yáng)之樞機(jī)、扶正祛邪之功效，在臨床中應(yīng)用廣泛，且療效突出。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)的發(fā)展，小柴胡湯的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展，特別是在肝臟疾病領(lǐng)域，具有保護(hù)肝臟、抗肝纖維化、免疫調(diào)節(jié)和抗腫瘤等作用，對(duì)肝病有防治作用。正如張?jiān)厮f(shuō)：“古方今病，不相能也”，非古方不能治今病，而是將古典方劑靈活應(yīng)用于現(xiàn)代臨床，仍是小柴胡湯今后探索挖掘的方向。

目前，針對(duì)小柴胡湯的研究主要是臨床研究、動(dòng)物模型與細(xì)胞實(shí)驗(yàn)相結(jié)合的實(shí)驗(yàn)研究，研究方法多涉及網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、血清藥理學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等。但是，中藥作用機(jī)制與靶點(diǎn)途徑紛繁復(fù)雜，諸藥相合，藥物作用往往相互影響，僅從某一點(diǎn)尚不能將小柴胡湯作用于肝臟疾病的作用機(jī)制闡述清晰。今后，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①小柴胡湯對(duì)肝臟腫瘤的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中，藥物劑量與培養(yǎng)時(shí)間對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果影響較大，臨床研究中應(yīng)對(duì)小柴胡湯治療肝臟腫瘤的復(fù)方配伍規(guī)律、量效、時(shí)效關(guān)系予以明確；②抗肝纖維化方面，可繼續(xù)多靶點(diǎn)、多層次探討小柴胡湯治療肝纖維化的作用機(jī)制，為臨床治療提供理論數(shù)據(jù)支持；③在臨床應(yīng)用中，應(yīng)注重用藥安全，辨證用藥。