淺談甘麥大棗湯的臨床多學(xué)科應(yīng)用體會

徐筠軍，姚淮芳

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

甘麥大棗湯是出自金匱要略的一劑經(jīng)典名方，原文記載 “甘草三兩，小麥一升，大棗十枚。上三味，以水六升，煮取三升，溫分三服。亦補脾氣”，在原文中主治婦人臟躁，歷代醫(yī)家對此方的臟躁病有不同理解，大體上考辨臟躁所代表不同病位病機，現(xiàn)在研究綜合醫(yī)家意見，考慮“臟”泛指五臟，“躁”言其病機及病癥[1]，此方配伍精煉，亦補脾氣，至今在臨床中也被大量應(yīng)用[2]。值得一提的是，在古代醫(yī)家對甘麥大棗湯的應(yīng)用中，葉天士將此方在甘以緩之的用藥大法指導(dǎo)下應(yīng)用于煩﹑驚﹑悸﹑怯和痙厥等病，大大開闊了甘麥大 棗湯的應(yīng)用視野，影響深遠(yuǎn)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家在異病同治的理念推動下，把握此方的證治原理，推動此方在多學(xué)科的應(yīng)用，筆者的實踐學(xué)習(xí)中，也在不同病癥下應(yīng)用過甘麥大棗湯，積累了一些甘麥大棗湯的臨床應(yīng)用有效案例，也更深刻的感受到甘麥大棗湯的應(yīng)用價值。

方證探索

甘麥大棗湯在金匱要略中主治 “婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”，這句原文精準(zhǔn)的體現(xiàn)甘麥大棗湯的主治，甘麥大棗湯應(yīng)用的多種疾病，或多或少都有與原文癥狀相符合的點。后世使用甘麥大棗湯對原文“臟躁”有多種延伸，特別是明清醫(yī)家提出了許多看法，但筆者認(rèn)為使用甘麥大棗湯更應(yīng)該把握“婦人”這一用詞，筆者在臨床應(yīng)用該方針對婦人，尤其是圍絕經(jīng)期婦人的治療效果更明顯也更廣泛[4]，而與婦人病癥特點相似的患者應(yīng)用時效果也是更好，現(xiàn)有的臨床研究資料也有很多以圍絕經(jīng)期婦女為研究對象，更能說明這一點。在金匱要略中提出“婦人之病，因虛﹑積冷﹑結(jié)氣”，而甘麥大棗湯中甘草﹑浮小麥﹑大棗均有補氣作用，而都?xì)w于心經(jīng)，益心氣，心氣主行血，心氣旺盛則血自行，結(jié)氣自消，積冷自除，非常適合婦人使用，通過該點，可見甘麥大棗湯很重要的一點是益心氣，同時方中浮小麥斂心陰，大棗養(yǎng)血，對于補益心氣的時候，重視斂與收，使氣有所托，體現(xiàn)了血為氣之母的基本思想，心為陽藏，在人的身體中是陽氣最為旺盛之處，但孤陽不生，在補益心氣時，要在陽中求陰，甘麥大棗湯就做到了這一點。同時整個方子性味甘平，中正平和，加之本方結(jié)構(gòu)簡單，甘草與大棗都能調(diào)和諸藥，可以配合多種方劑使用，而不影響原方的性味，為其能廣泛應(yīng)用于多種疾病打下基礎(chǔ)。

病案舉隅

1 臟燥病

患者，女，51歲，2020年6月10日就診。主訴：胸悶心慌3月余?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶心慌，失眠盜汗，食欲減退，乏力，情緒容易低落，二便尚可，患者長期夜間工作，工作場所噪音大，近期月經(jīng)不規(guī)律，舌質(zhì)略紅，苔薄，脈沉細(xì)數(shù)。心電圖提示竇性心動過速，偶見房性早搏?；颊呶麽t(yī)診斷心律失常，中醫(yī)診斷臟燥病，予以益氣養(yǎng)陰，健脾養(yǎng)心之劑，方擬甘麥大棗湯加減。處方：浮小麥60g，大棗10g，生甘草6g。14劑，水煎服，1劑/d，每次150mL。

二診：2020年6月24日復(fù)診。服用14劑后患者胸悶心慌好轉(zhuǎn)，仍有失眠，其余癥狀與前相似，加用重鎮(zhèn)安神藥物，上方加煅龍牡各24g 先煎，14劑，水煎服，1劑/d，每次150mL。

三診：2020年7月9日復(fù)診?；颊呤咝貝灥劝Y狀好轉(zhuǎn)，心電圖提示竇性心律，正常心電圖，自訴情緒好轉(zhuǎn)。

按：患者為圍絕經(jīng)期女性，心律失常病人，患者夜間工作，營不入陰，陰分躁動，導(dǎo)致心陰不足，不能鎮(zhèn)攝陽氣，致使心陽浮動，發(fā)為心悸失眠，予以甘麥大棗湯養(yǎng)心陰，使陽氣有所寄托，患者陽氣上升，心神不守，發(fā)為不寐，加以煅龍牡重鎮(zhèn)安神，收斂心氣，故失眠好轉(zhuǎn)，心神內(nèi)收，神有所藏，思有所定，肝氣不上泛，則情緒好轉(zhuǎn)，胸悶好轉(zhuǎn)。此病例患者患有心律失常，加之情緒改變，失眠等，甘麥大棗湯的應(yīng)用體現(xiàn)了胡大一[5]提出的“雙心醫(yī)學(xué)”，它強調(diào)了臨床診療過程中要同時注重患者的心臟﹑心血管疾病和精神心理障礙，本案病例的成功應(yīng)用體現(xiàn)了甘麥大棗湯在雙心醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用前景，相關(guān)的研究也支持甘麥大棗湯在這方面的應(yīng)用，如楊喆[6]等的一組研究使用加味甘麥大棗湯治療圍絕經(jīng)期婦女心律失常的研究發(fā)現(xiàn)治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組。

2 不寐癥

患者，女，49歲，2020年4月8日。主訴：夜間易醒3年余。患者3年前開始夜間容易驚醒，盜汗，時有口干，初期癥狀不重，近期因家中變故，徹夜難眠，口干口苦，納差，夜間時有潮熱感，癥狀較前明顯加重，遂來就診，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙，中醫(yī)診斷：不寐癥。治法予以清心除煩，益氣養(yǎng)陰之劑，予以甘麥大棗湯加減。處方：浮小麥30g，大棗10g，生甘草3g，柴胡9g，黃芩6g，瓜蔞皮15g，煅龍牡各24g 先煎，7劑，水煎服，1劑/d，每次150mL。

二診：2020年4月15日復(fù)診，服用7劑后患者癥狀好轉(zhuǎn)，口干口苦癥狀消失，夜間偶有潮熱，繼續(xù)予以甘麥大棗湯加減。14劑，水煎服，1劑 /d，每次150mL。

三診：2020年4月29日復(fù)診，患者睡眠較前明顯改善，予以減少安神之劑，加強益氣養(yǎng)陰之效，繼續(xù)予以甘麥大棗湯加減，上方予以去煅龍牡，浮小麥加至45g，14劑，水煎服，1劑/d，每次150mL。

四診：2020年5月13日復(fù)診，患者睡眠明顯改善，飲食尚可，夜間盜汗消失，無潮熱盜汗等癥狀。

按：該患者本身有失眠﹑盜汗等陰虛癥狀，加之近期家中變故加重癥狀，憂思傷脾，脾氣受傷后飲食受影響，氣血生化受阻，營衛(wèi)之氣生成不足，陰虛癥狀加重，予以甘麥大棗湯益氣養(yǎng)陰，患者本質(zhì)陰虛，加之情志再傷，家中勞累，肝氣郁滯，輔以柴胡疏肝理氣，黃芩清肝熱，患者失眠加重，予以煅龍牡重鎮(zhèn)安神，治療標(biāo)證。本案是甘麥大棗湯治療不寐證的體現(xiàn)，在《靈樞·營衛(wèi)生會》中提出營氣與衛(wèi)氣“夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰”，提示營衛(wèi)大會是睡眠的重要原因和作用，而“人受氣于谷”，營衛(wèi)之氣也來自于水谷，甘麥大棗湯原文已經(jīng)提到“亦補脾氣”，使用甘麥大棗湯，使?fàn)I衛(wèi)生會有源，從而達(dá)到治療目的。崔淑蘭[7]等關(guān)于圍絕經(jīng)期失眠癥的進(jìn)展研究中指出，很多研究在不同方面證實使用甘麥大棗湯對該病的治療療效有顯著提高。黃政德教授認(rèn)為失眠的病機主要是陰陽失交，五臟失調(diào)，其中尤以心脾肝三臟密切相關(guān)，甘麥大棗湯養(yǎng)心神，補脾氣，用以治療心脾相關(guān)失眠療效顯著[8]。

小 結(jié)

以上兩方都是情志相關(guān)的心系病癥，在治療心系疾病如心悸﹑不寐等疾病方面甘麥大棗湯有其獨到之處，特別是與情志相關(guān)時，方澤南[9]等研究古代醫(yī)籍關(guān)于抑郁癥相關(guān)病證治療用方的使用頻數(shù)分析中指出，甘麥大棗湯是抑郁癥及其相關(guān)病證的治療優(yōu)勢推薦方，在古籍統(tǒng)計結(jié)果中，甘麥大棗湯的使用頻數(shù)排序第一，循證證據(jù)是目前相應(yīng)證型推薦方藥的最高級證據(jù)ⅢA級推薦。而甘麥大棗湯的主治“臟躁”病，有研究認(rèn)為西醫(yī)的心臟神經(jīng)官能證中自主神經(jīng)功能紊亂癥狀突出者可與之相對應(yīng)，可見其在與神經(jīng)癥狀相關(guān)的心系疾病上甘麥大棗湯的突出作用[10]?，F(xiàn)代藥理研究提示，甘麥大棗湯有抗炎﹑抗抑郁﹑鎮(zhèn)靜﹑調(diào)節(jié)腸道菌群等多重作用[11-13]，黃文東[14]及后人在應(yīng)用甘麥大棗湯多種配伍應(yīng)用治療內(nèi)﹑外﹑婦﹑兒各科疾病，特別是神經(jīng)中樞相關(guān)或與情志有關(guān)的原因不明的功能性疾病療效很好，并且無任何毒副作用。田景平等[15]關(guān)于甘麥大棗湯治療抑郁癥療效與安全性的系統(tǒng)評價研究，研究多項關(guān)于甘麥大棗湯研究得出甘麥大棗湯與抗抑郁藥療效相當(dāng)，相對于抗抑郁藥組不良反應(yīng)低，可見甘麥大棗湯藥簡效宏。相關(guān)資料表明該方在其他疾病方面也有著顯著的治療效果，如吳若霞等[16]將其應(yīng)用在治療海洛因稽延戒斷綜合征取得療效，傅杰[17]等將甘麥大棗湯應(yīng)用于甲亢中也取得了良好的療效；特別是耳鼻喉科疾病，郭裕[18]在治療肝火上擾型耳鳴時，認(rèn)為患者肝氣郁結(jié)，思慮勞損，久之心煩氣躁睡眠不安，與甘麥大棗主治癥狀相似，應(yīng)用該方取得良好療效；招國儀等[19]在一組關(guān)于半夏天麻湯合并甘麥大棗湯治療梅尼埃病的療效觀察中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該方時效果卓越且復(fù)發(fā)率明顯下降；在古代醫(yī)家，葉天士《臨證指南醫(yī)案-痙厥》中 有“厥陰肝臟液枯風(fēng)旋”耳聾，根據(jù)“肝苦急，急食甘以緩之”原則，以甘麥大棗湯治之，達(dá)到平肝息風(fēng)之效[20]。這些都體現(xiàn)了甘麥大棗湯多學(xué)科應(yīng)用。綜上所述，筆者體會到中醫(yī)方劑的應(yīng)用，往往并不局限原方所述，更重要的是在臨床應(yīng)用中注重辨證準(zhǔn)確，把握方劑的作用特點，在不同疾病中發(fā)現(xiàn)相通的證治要點。

應(yīng)用體會

甘麥大棗湯是一劑結(jié)構(gòu)簡單精巧，作用直觀的方劑，針對方向?qū)Ｒ?，但卻能廣泛應(yīng)用在臨床各科中。筆者認(rèn)為其原因有以下幾點：①甘麥大棗湯組方精良，性味甘平，可搭配各種方劑使用而沒有沖突；②該方療效顯著，作為經(jīng)方，其療效經(jīng)過實踐與研究得到印證；③與中醫(yī)“心主神明”“心為五藏六腑之大主”的思想相關(guān)，與神相關(guān)的疾病，其他藏腑影響心神，都需要調(diào)補心氣，但不能反客為主，故甘麥大棗湯作為補益心氣簡單方劑，更加適合；④與中醫(yī)從脾論治思路相關(guān)，脾胃處于中焦屬土，是后天之本，氣血生化的源頭，脾氣旺盛，則五藏生化有源頭，體內(nèi)正氣自然旺盛，則可“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故百病自消，甘麥大棗湯在安心神的同時，補益脾氣，也是這種思想的體現(xiàn)。

甘麥大棗湯作為經(jīng)典名方，臨床應(yīng)用于多學(xué)科都取得良好療效，不僅與此方劑精妙的結(jié)構(gòu)﹑良好的療效相關(guān)，也與中醫(yī)各家在疾病中不斷認(rèn)識疾病，把握人體五藏六腑的活動規(guī)律相關(guān)，有是證，用是方，把握基本病機和方劑的應(yīng)用指針才能使方劑使用范圍擴展，我們不斷開拓創(chuàng)新才能積累更多的經(jīng)驗促進(jìn)中醫(yī)藥的繁榮發(fā)展。