穴位貼敷聯(lián)合中藥熱奄包對慢性阻塞性肺疾病患者便秘的 改善作用及腸道菌群的影響*

于東梅，湯艷霞，焦莉

1 河南省開封市中醫(yī)院 河南開封 475000

2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限（不完全可逆）、呈進行性發(fā)展的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶等，患者的肺功能亦呈進行性減退，可嚴重損害病人的生活質(zhì)量[1-2]。COPD可引發(fā)一系列并發(fā)癥，便秘是其中較為常見一種，其產(chǎn)生與患者機體長期處于缺氧狀態(tài)和COPD高發(fā)于老年人群等因素有關(guān)。多數(shù)COPD患者的胃腸黏膜會有不同程度的水腫、充血，胃腸道平滑肌功能減弱，腸蠕動減慢，因而易并發(fā)便秘[3]。便秘發(fā)生后可加重COPD病情，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險顯著增加。因此，在對COPD患者進行常規(guī)治療的同時，密切關(guān)注患者的便秘狀況，及時采取有效的干預(yù)措施緩解便秘癥狀，有利于改善患者預(yù)后。穴位貼敷與中藥熱奄包作為兩種常用的中醫(yī)外治法，在便秘的治療中均可取得較好的療效[4]。為進一步探討這兩種方法聯(lián)合使用在COPD合并便秘患者中的應(yīng)用效果，本研究對我院近年來收治的COPD合并便秘患者聯(lián)合給予穴位貼敷聯(lián)合中藥熱奄包治療。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月我院收治的64例COPD合并便秘患者，采用隨機數(shù)字表法將其分成觀察組（n=32）及對照組（n=32）。觀察組男22例，女10例；年齡41～83歲，平均年齡（67.2±8.5）歲；病程6個月～12年，平均病程（6.7±3.4）年。對照組男24例，女8例；年齡41～85歲，平均年齡（66.4±8.1）歲；病程6個月～11年，平均病程（6.4±2.9）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者或家屬自愿簽署知情同意書。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

COPD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[5]中制定的有關(guān)內(nèi)容。診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣流受限呈持續(xù)進行性發(fā)展，應(yīng)用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）＜70%；可伴呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀；可有危險因素接觸史。穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn)：病情恢復(fù)至發(fā)作期以前，癥狀穩(wěn)定且較輕。便秘的診斷符合羅馬Ⅲ慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，除外腸道與全身器質(zhì)性疾病與其他原因引起的便秘且符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①滿足以下條件2條及以上：25%及以上時間感到排便費力；25%及以上排便為硬便或塊狀便；25%及以上排便時有不盡感；25%及以上排便時肛門直腸有阻塞感；25%及以上排便需人工輔助；排便每周＜3次。②不用緩瀉藥很少有稀便。③不足以診斷為腸易激綜合征（IBS）。診斷前癥狀持續(xù)6個月及以上，近3個月符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合COPD與便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，COPD處于穩(wěn)定期；②年齡40～85歲，性別不限；③生命體征平穩(wěn)，意識清楚；④大便常規(guī)與隱血試驗檢查無異常；⑤近1個月內(nèi)未使用過影響胃腸道功能的藥物；⑥對該研究知情，自愿簽署知情同意書。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤、腸結(jié)核、結(jié)腸息肉等器質(zhì)性便秘；②腸道感染性疾病；③腫瘤、結(jié)核、刺激性氣體過敏等引發(fā)的慢性咳嗽、喘息；④支氣管哮喘、慢性支氣管炎等其他呼吸系統(tǒng)疾?。虎莺喜⑿摹⒏?、腎等重要臟器功能不全；⑥合并心血管、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；⑦合并阿爾茨海默癥、老年癡呆等不能配合治療；⑧過敏體質(zhì)；⑨妊娠或哺乳期婦女。

4 方法

兩組均給予乳果糖口服溶液（四川健能制藥，批號161022，規(guī)格60 mL/瓶）治療，10 mL/次，3次/d。指導(dǎo)患者適當(dāng)攝入香蕉、蜂蜜、芝麻等潤腸通便食物，多飲水，培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣。觀察組在此基礎(chǔ)上采用穴位貼敷聯(lián)合中藥熱奄包治療。

4.1 穴位貼敷 貼敷藥物組成有大黃、黃芪、厚補、當(dāng)歸、枳實、芒硝、冰片，按照2：2：1：1：1：1：1的比例研粉，混勻，用醋調(diào)成糊狀，密封備用；采用2 cm×2 cm醫(yī)用敷貼將藥物固定于神闕穴、足三里；貼敷時間選擇在大腸經(jīng)當(dāng)令的卯時，即5：00～7：00，貼敷6 h。4.2 中藥熱奄包 取艾絨100 g、粗鹽300 g，混勻后裝于2層厚布袋中制成艾鹽包，表面淋水后置于微波爐中高火加熱2 min，溫度控制在50℃左右，于患者腹部墊上干毛巾，熱奄包順時針沿著臍周按摩腹部5 min，再置于神闕穴熱敷15 min；中藥熱奄包治療時間在穴位貼敷后。兩組均以1周為1療程，連續(xù)治療2個療程。

5 觀察指標(biāo)

5.1 便秘癥狀量化標(biāo)準(zhǔn) 參照《便秘癥狀及療效評估》[7]對兩組病人便秘癥狀進行量化。主要包括排便困難，糞便性狀，排便時間，下墜、不盡、脹感，頻率及腹脹6方面問題。每個方面評分0～3分，分值越高則對應(yīng)的癥狀越嚴重。

5.2 便秘患者生活質(zhì)量自評量表（PAC-QOL） 治療前后對兩組患者進行PAC-QOL調(diào)查，該量表共包括28個條目，每個條目均采用5級評分法（0～4分），分值越高則條目對應(yīng)的狀況越差；可分為4個維度的內(nèi)容，即軀體不適（條目1～4，評分0～16分）、心理社會不適（條目5～12，評分0～32分）、擔(dān)心和焦慮（條目13～23，評分0～44分）、滿意度（條目24～28，評分0～20分），PAC-QOL總分范圍0～112分，得分越高則病人的生命質(zhì)量越低。

5.3 腸道菌群檢測 采集患者新鮮糞便，并置于4℃冰箱中，12h內(nèi)轉(zhuǎn)移至-80℃冰箱內(nèi)保存待測。取1 g糞便標(biāo)本，放置于滅菌干燥試管內(nèi)，加入滅菌稀釋液10倍稀釋，震蕩1 min，再行10倍梯度稀釋，選取適宜稀釋度，吸取菌體稀釋液0.1 mL，培養(yǎng)基澆注，37℃環(huán)境下進行培養(yǎng)，對雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌、腸球菌等腸道菌群進行分離培養(yǎng)。儀器與試劑：革蘭染色液、顯微鏡、恒溫培養(yǎng)箱。采用革蘭染色法進行染色，在顯微鏡下對細菌進行分類，陽性菌為紫色，陰性菌則為紅色，平板菌落計數(shù)，統(tǒng)計1 g腸道內(nèi)容物含有的細菌數(shù)，單位1gCFU/g。

5.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計兩組因治療而致的副作用（局部皮膚瘙癢、紅腫等）。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：便秘癥狀完全消失；顯效：便秘癥狀顯著好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)2天1次，便質(zhì)不干；有效：便秘癥狀有所好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)3天1次，便質(zhì)稍干；無效：便秘癥狀無好轉(zhuǎn)，甚或加重，大便次數(shù)超過3天1次，便質(zhì)干。[8]總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

7 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計軟件SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，使用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，利用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為96.88%（31/32），與對照組的68.75%（22/32）相比顯著升高（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2 2組便秘相關(guān)癥狀評分比較

兩組治療后各項便秘癥狀（排便困難、糞便性狀、排便時間等）評分均較治療前顯著降低（P＜0.05），以觀察組下降更顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 2組便秘相關(guān)癥狀評分比較（±s）

表2 2組便秘相關(guān)癥狀評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 排便困難 糞便性狀 排便時間治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 2.60±0.47 1.45±0.41*△ 2.66±0.48 1.22±0.36*△ 2.65±0.52 1.55±0.39*△對照組 2.58±0.43 2.08±0.38* 2.63±0.52 2.02±0.42* 2.63±0.49 2.27±0.45*t 0.018 6.375 0.240 8.181 0.158 6.840 P 0.860 0.000 0.811 0.000 0.875 0.000組別 下墜、不盡、脹感 頻率 腹脹治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 2.33±0.45 1.44±0.42*△ 1.50±0.30 0.94±0.25*△ 2.37±0.44 1.48±0.32*△對照組 2.30±0.47 2.01±0.43* 1.48±0.35 1.22±0.31* 2.34±0.41 1.85±0.38*t 0.261 5.364 0.245 3.977 0.282 4.213 P 0.795 0.000 0.807 0.000 0.779 0.000

3 2組PAC-QOL評分比較

與治療前對比，兩組治療后PAC-QOL中各維度（軀體不適、心理社會不適、擔(dān)心和焦慮、滿意度）評分及其總分均顯著減少（P＜0.05）；而觀察組降低亦更顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 2組PAC-QOL評分比較（±s）

表3 2組PAC-QOL評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 軀體不適 心理社會不適 擔(dān)心和焦慮 滿意度 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 7.58±2.13 4.20±1.05*△ 15.24±4.11 7.63±1.68*△ 22.49±5.63 10.37±2.55*△ 8.35±2.30 3.67±1.14*△ 52.16±11.7824.54±4.73*△對照組 7.82±1.97 2.31±0.52* 14.17±4.32 4.76±1.14* 23.88±5.74 7.21±1.58* 7.98±2.17 2.15±0.50* 54.13±12.06 16.19±3.45*t 0.468 9.125 1.015 7.997 0.978 5.959 0.662 6.907 0.661 8.068 P 0.641 0.000 0.314 0.000 0.332 0.000 0.510 0.000 0.511 0.000

4 2組腸道菌群數(shù)量比較

兩組治療后腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量較治療前均顯著增加（P＜0.05），而腸桿菌、腸球菌數(shù)量均顯著減少（P＜0.05）；且觀察組改善更顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 2組腸道菌群參數(shù)比較（ ±s，lgCFU/g）

表4 2組腸道菌群參數(shù)比較（ ±s，lgCFU/g）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 雙歧桿菌 乳酸桿菌 腸桿菌 腸球菌治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 7.32±0.85 11.32±1.34*△ 7.12±0.71 12.55±1.13*△ 10.35±0.86 6.43±0.64*△ 9.71±0.48 6.70±0.43*△對照組 7.28±0.94 8.64±1.12* 7.18±0.68 8.73±0.73* 10.27±0.79 8.01±0.68* 9.69±0.55 8.14±0.46*t 0.179 8.681 0.345 16.063 0.388 9.571 0.155 12.937 P 0.859 0.000 0.731 0.000 0.700 0.000 0.877 0.000

5 2組不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)2例皮膚輕微紅腫，不影響治療進程，對照組未見明顯副作用。

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，老年人群是COPD的高發(fā)人群，老年人本身胃腸功能存在不同程度的減退，加之氣流受限、呼吸困難、疲乏等因素的影響，可致COPD患者食欲下降，便秘的發(fā)生風(fēng)險進一步增加；COPD患者易合并緊張焦慮、抑郁消沉、煩躁不安等負性心理情緒，不良心理因素可致盆底肌緊張度增加，導(dǎo)致排便時出現(xiàn)直腸肛管矛盾運動，使腸蠕動受到抑制[9-10]。COPD合并便秘后可進一步降低患者食欲，引起腹脹、腹痛，導(dǎo)致膈肌移動受限，肺功能下降，加重喘息、胸悶等癥狀，形成惡性循環(huán)。

中醫(yī)治療 COPD 具有獨優(yōu)勢[11-12]，中醫(yī)理論認為，肺與大腸相表里，《靈樞·本輸》中記載，“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑”。肺與大腸是通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬構(gòu)成表里相合關(guān)系，肺氣的肅降功能對于大腸傳導(dǎo)排泄功能可起到促進作用，而大腸傳導(dǎo)功能反過來又會促進肺氣的肅降功能，兩者相互依存，相互影響?！端貑枴た日摗酚涊d，“肺咳不已，則大腸”受之，大腸咳狀咳而遺矢”。肺主氣，司呼吸，朝百脈，主宣發(fā)肅降，可通過經(jīng)絡(luò)布散津液，從而潤澤大腸，促進大腸維持正常的傳導(dǎo)功能。肺氣失于肅降，則可致大腸傳導(dǎo)失司，引發(fā)大便異常[13]。

口服藥物治療仍是目前便秘病人的主要治療手段，目的在于調(diào)節(jié)腸道動力，加快排便，但長期用藥會產(chǎn)生依賴性，導(dǎo)致胃腸蠕動功能減弱，亦可引發(fā)一定的肝腎損害。藥物外治療法則能很好地避免口服藥物所致的一系列副作用，較難形成藥物依賴。有研究認為：基于“肺與大腸相表里”為理論基礎(chǔ)的“肺病治腸”法以腸論治肺病，將其靈活應(yīng)用于 COPD 的治療中體現(xiàn)了臟腑辨證，進而通過治腑而達到治臟的目 的[14-16]。中醫(yī)外治療法主要以中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說作為理論基礎(chǔ)，以整體觀念以及辨證論治作為指導(dǎo)，認為內(nèi)治之方均能用于外治，并通過運用不同的方法，如涂、熨、熏、漬、浴等，將藥物施皮膚、腧穴、孔竅等處，進而發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、解毒化瘀、調(diào)和氣血等功效，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，促進機體恢復(fù)，最終達到治療疾病的目的。穴位貼敷與中藥熱奄包療法均是常用的中藥外治手段。在穴位貼敷上，本研究選擇的是神闕穴和足三里，其中神闕穴是先天真息的唯一潛藏部位，能恢復(fù)先天真息能，于該穴貼敷能起到調(diào)節(jié)大腸經(jīng)氣、調(diào)和陰陽氣血的功效[17-18]。足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位，具有補中益氣、調(diào)理脾胃、扶正祛邪等功效，對于便秘具有較好的治療效果。而在穴位貼敷藥物的選擇上，本研究選擇的是大黃、黃芪、厚樸、當(dāng)歸、枳實、芒硝、冰片七位中藥，諸藥合用具有補益氣血、潤腸通便的功效。中藥熱奄包的成分是粗鹽與艾絨，鹽味咸，性寒，入腎、胃、大小腸經(jīng)，主治食停上脘、心腹脹病、二便不通等?！侗静菥V目》中有記載，鹽能入腎，性寒，寒能凉血、活血，與血同味，能補血、活血。艾葉可溫通氣血，祛瘀散結(jié)，扶正祛邪。采用粗鹽、艾絨制成的中藥熱奄包的作用與隔鹽灸相類似，其加熱后產(chǎn)生的熱量穿透力強，可促進血管擴張，增加局部血液循環(huán)。中藥熱奄包腹部按摩后于神闕穴熱敷，可借助熱力與穴位刺激，發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理腸胃、改善腸腑功能、潤腸通便的作用[19]。

本研究中，觀察組在聯(lián)合穴位貼覆和中藥熱奄包治療后總有效率達到了96.88%，與常規(guī)治療組（68.75%）相比顯著升高；且治療后觀察組在便秘相關(guān)癥狀評分、PAC-QOL評分方面的改善程度均較對照組同期更顯著。表明在常規(guī)治療及干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷和中藥熱奄包治療能安全有效地促進COPD并發(fā)便秘患者臨床癥狀的緩解，改善生活質(zhì)量。腸道菌群微生態(tài)平衡是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，腸道菌群失衡造成的內(nèi)毒素釋放與炎癥介質(zhì)釋放等，可間接或直接促進COPD的發(fā)病及病情進展，對于合并便秘的COPD患者腸道菌群失調(diào)則更為明顯。腸道菌群失調(diào)常見的表現(xiàn)是革蘭陽性菌減少，而革蘭陰性菌增多，后者可釋放出大量腸源性內(nèi)毒素，經(jīng)肺動脈與毛細血管流至其他器官，引起肺臟受損，進而促發(fā)或加重COPD。一項動物實驗研究表明[20]，COPD模型大鼠的腸道菌群出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)失調(diào)，而通過給予中藥湯劑治療后能有效糾正其腸道菌群失調(diào)，拮抗炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后腸道菌群失調(diào)均有明顯好轉(zhuǎn)，觀察組改善更明顯。表明聯(lián)合使用穴位貼敷和中藥熱奄包治療進一步調(diào)節(jié)COPD合并便秘患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)，從而有利于緩解便秘。其機制可能與神闕穴、足三里穴位貼敷以及中藥熱奄包腹部按摩、神闕穴熱敷能有效改善腸道微循環(huán)、調(diào)節(jié)腸腑功能等有關(guān)。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用穴位貼敷聯(lián)合中藥熱奄包治療COPD合并便秘可取得顯著療效；與單用常規(guī)治療相比，該聯(lián)合治療方案能進一步促進患者便秘癥狀的緩解，調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，提高患者的健康狀況及生活質(zhì)量。