宮腔粘連不孕之尤昭玲臨證策略*

孫夢林，游卉，熊桀，尤昭玲

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是清宮術(shù)后常見的并發(fā)癥，是子宮內(nèi)膜基底層受損、功能層缺失，進(jìn)而使宮腔部分或完全閉塞的一種病癥。患者多以不孕、再次妊娠流產(chǎn)、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等癥狀前來就診。目前多以宮腔鏡檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[1]、采用美國生育協(xié)會（American Fertility Society，AFS）評分系統(tǒng)評估粘連程度，并行宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）治療。中醫(yī)學(xué)是以辨證論治為特點的一門學(xué)科，尚無“宮腔粘連”一說，歸屬于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等的范疇辨證施治[2]。

尤昭玲教授是第四批國家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，為中醫(yī)婦科臨床、科研、教學(xué)事業(yè)奮斗40余年，臨床經(jīng)驗豐富，理論基礎(chǔ)扎實，其創(chuàng)立的療膜七法[3]、調(diào)泡七法[4]、冰山理論[5]、望眼識巢[6]等理論為各種原因?qū)е碌牟辉邪Y、月經(jīng)紊亂等疾病治療提供了新思路。很榮幸有機(jī)會跟隨尤師學(xué)習(xí)，下面將對尤師處理宮腔粘連的臨證策略及臨床驗案進(jìn)行介紹。

臨證策略介紹

1 臨床診療策略

尤昭玲教授提出經(jīng)四維超聲應(yīng)作為宮腔粘連患者孕式選擇的首選輔助診查手段[7]，術(shù)前術(shù)后及術(shù)后每次復(fù)查的四維超聲對比是調(diào)整用藥的根據(jù)、更是妊娠難度預(yù)測的手段。臨床上，通過黃體期（月經(jīng)周期17～22d）四維彩超結(jié)果，診斷以及評估宮腔粘連，并在臨證過程中對于生育能力評估指標(biāo)不斷完善，目前參考指標(biāo)主要歸納為以下10項：月經(jīng)量、內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜清晰度、內(nèi)膜連續(xù)性、粘連帶、內(nèi)膜肌層結(jié)合帶、內(nèi)膜血供、動脈阻力、內(nèi)膜蠕動波，對各項指標(biāo)用分?jǐn)?shù)進(jìn)行量化，根據(jù)最終打分對宮腔粘連程度進(jìn)行評級。

宮腔粘連患者行手術(shù)治療的首要條件是有孕求或者因?qū)m腔粘連的病癥表現(xiàn)，如周期性嚴(yán)重腹痛影響到日常生活，若無上述兩種情況之一，因?qū)m腔粘連分離術(shù)后復(fù)粘率高[8]、頻繁的宮腔操作或者不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作可能會讓再次粘連程度更重等原因，不建議行粘連分離手術(shù)。

無創(chuàng)評價宮腔粘連不孕患者手術(shù)指征[9]：①月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)；②宮腔容積減小，形態(tài)內(nèi)收、窄桶狀；③明顯粘連帶形成；④大片內(nèi)膜缺失、內(nèi)膜菲薄、膜差大；⑤內(nèi)膜不平、不均勻、不清晰；⑥內(nèi)膜肌層結(jié)合帶及宮腔整體回聲不均勻。具備4點以上者，需行手術(shù)治療。

宮腔粘連分離手術(shù)，常規(guī)在宮腔鏡下行粘連分解+放置球囊/金屬環(huán)/支架+術(shù)后人工周期輔治。尤教授通過接診大量IUA患者總結(jié)出球囊、支架、環(huán)三者的優(yōu)缺點：①環(huán)：容易嵌頓、取環(huán)時易損傷內(nèi)膜、支撐效果差、對雙宮角及宮腔下段粘連分離無效；②支架：無嵌頓、取支架時不會損傷內(nèi)膜、支撐效果好、對雙宮角及宮腔下段粘連分離有效；③球囊：無嵌頓、取球囊時無損傷、容易脫落、支撐效果欠佳、影響內(nèi)膜蠕動、壓迫內(nèi)膜、對雙宮角及宮腔下段粘連分離無效。對于術(shù)后的人工周期輔助治療，尤教授認(rèn)為其存在異議，首先宮腔粘連并非內(nèi)分泌失調(diào)，是子宮內(nèi)膜基底層損傷時，雌孕激素因雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達(dá)下調(diào)而應(yīng)答不足，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無法修復(fù)而造成[10]；其次用外源性雌孕激素只能改善因雌孕激素不足引起的癥狀，由于反饋調(diào)節(jié)作用，還存在影響正常生殖軸功能的風(fēng)險，甚至長時間的使用激素加大了子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等的危險因素[11]；最后損傷處功能層被對雌孕激素?zé)o應(yīng)答的組織替代[12]，雌孕激素對應(yīng)受體表達(dá)低下[13]，屬于低效甚至無效使用。

2 臨床用藥策略

尤教授針對宮腔粘連需要手術(shù)的患者，術(shù)前予以調(diào)經(jīng)防粘方加減，配合養(yǎng)膜膏、養(yǎng)膜煲，主要調(diào)理內(nèi)膜容受性及控制炎癥，強(qiáng)調(diào)月經(jīng)周期第20天：①內(nèi)膜僵硬；②子宮動脈血流0級；③結(jié)合帶厚度＞5.5mm；④雙宮角間距＜17mm；⑤子宮動脈RI＞1，出現(xiàn)兩項以上者不宜動刀，否則會影響內(nèi)膜的修復(fù)。經(jīng)評估患者內(nèi)膜容受性尚可，進(jìn)入圍手術(shù)期，術(shù)前七天予以宮腔粘連1號方（別名六花飲），手術(shù)當(dāng)天不服藥，后服用調(diào)經(jīng)防粘方。若患者術(shù)后來就診，可在術(shù)后1周內(nèi)服用宮腔粘連1號方7天，后繼續(xù)服用調(diào)經(jīng)防粘方。但是針對體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）患者，強(qiáng)調(diào)累計取卵，擁有5枚以上移植的胚胎，后再開始動刀，因為宮腔粘連擁有復(fù)粘率高[8]的特點，若手術(shù)通過后沒有盡快進(jìn)入妊娠狀態(tài)，宮腔再次粘連，這會是一個惡性循環(huán)。宮腔粘連分離復(fù)查通過后，IVF-ET患者應(yīng)盡快安排移植，自孕患者按照“尤氏四期助孕法”序貫助孕，若孕予以“安胎二步法”[9]。

尤昭玲教授常說“女人如花”[14]，認(rèn)為胞宮包括內(nèi)膜里，無大的血管和大的經(jīng)脈，只有孫絡(luò)和纏絡(luò)，因此不主張用質(zhì)地重實的活血化瘀藥如桃仁、三棱、莪術(shù)等，或者力量過強(qiáng)的藥物如附子、肉桂等來治療，否則達(dá)不到修復(fù)內(nèi)膜、消除宮腔粘連纖維化的目的，反而損傷了內(nèi)膜。尤師選擇花類，認(rèn)為其不但保持了原來根和莖的功能，又有張揚向上、輕撫飄芳之用，可以將藥效發(fā)揮到淋漓盡致。

宮腔粘連1號方，就是由六朵花組成。人參花，以人參的花序入藥，保留甘溫之性味，又有宣散之功。既能“補氣”又能“行氣”，可帥血中之氣?，F(xiàn)代研究表明其有抗炎的作用[15]。《中華本草》記載三七花言：“三七花，性甘味涼，清熱生津，平肝降壓，主治津傷口渴、高血壓病”，其對于血證擁有類似三七之效[16]。尤教授言三七花性涼多汁[17]，可清熱解毒、滋養(yǎng)胞宮，又可活血通絡(luò)，化血中之瘀。玳玳花，又名枳殼花，味辛能散，常用于胸中痞悶、脘腹脹痛等[18]肝郁之癥，可解血中之郁，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其抗炎抑菌之效[19]。雪蓮花，開在雪山之巔，溫和而不燥，可溫血中之寒，《新疆中草藥手冊》言雪蓮花：“通經(jīng)活血，強(qiáng)筋骨，促進(jìn)子宮收縮”，乃女子溫經(jīng)之良藥。百合花性微寒平，味甘微苦，《要藥分劑》言其可：“潤肺清火”，尤師謂其可養(yǎng)陰清熱[17]。金銀花，又名雙花，是臨床上常用的清熱解毒藥物，與百合花合用，可清熱、調(diào)膜、養(yǎng)膜。宮腔粘連的病因病機(jī)為金刃損傷胞宮脈絡(luò)，或自身正氣虛弱導(dǎo)致胞脈虛瘀，沖任失調(diào)[20]，而該方有消炎、活血通絡(luò)、調(diào)理內(nèi)膜、軟化纖維化瘢痕、促進(jìn)內(nèi)膜生長之功。使用方法：術(shù)前術(shù)后各吃7包，手術(shù)當(dāng)天禁止服用，每日水煎15min左右即可。術(shù)前七包活血化瘀，為宮腔粘連分離創(chuàng)造更好基礎(chǔ)，術(shù)后七包在恢復(fù)黃金期促進(jìn)修復(fù)，減少疤痕纖維化，減少再次粘連的風(fēng)險。

驗案舉隅

周某，女，27歲，已婚，主因發(fā)現(xiàn)宮腔粘連2月余。2021年2月4日 初 診。7d/28-33d，LMP：2021年1月22日。患者月經(jīng)量色正常、無血塊、中度痛經(jīng)，配偶2020年10月19日精液常規(guī)：精子活力（BP+NP）36.12%，正常率3.99%，提示弱精+畸精。既往史：2020年9月患者初次妊娠孕58天胎停+宮腔鏡下清宮，清宮后未見明顯月經(jīng)異常，2020年11月于湖南省湘雅一醫(yī)院行彩超檢查提示：宮腔粘連待查。2021年12月14日行四維彩超：內(nèi)膜中斷、膜差大、粘連帶形成。西醫(yī)診斷：宮腔粘連。于2021年1月11日宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)+支架置入+外院醫(yī)囑2021年4月復(fù)查宮腔鏡。初診時患者正處于宮腔粘連分離術(shù)后，經(jīng)尤教授評估醫(yī)療重點為修復(fù)內(nèi)膜和控制炎癥，建議方案：經(jīng)中藥調(diào)理后復(fù)查，直到通過復(fù)查后，試孕3～4次，如懷孕排除宮外孕保胎，如未孕建議行輸卵管造影術(shù)，經(jīng)閱片，若尚可，繼續(xù)試孕2～3次，若未孕或提示阻塞，直接建議試管。初診處理：①忌食發(fā)物、測量基礎(chǔ)體溫、請避孕、建議完善術(shù)后經(jīng)期D17-22四維超聲檢查；②調(diào)膜防粘方18付（1劑/d、早晚各1次），處方：金銀花15g，連翹15g，澤蘭10g，兩面針10g，板藍(lán)根10g，黨參15g，白術(shù)15g，山藥10g，益母草10g，雞血藤10g，三七花5g，雪蓮花10g；③養(yǎng)膜煲2個+人參2個（10天吃一個）；④養(yǎng)膜膏1盒（每次一片，2次/d）；⑤康復(fù)消炎栓2個（無陰道分泌物時，睡前塞肛門）。

2021年2月24日 二 診。LMP：2月19日，患 者攜帶上周期D18四維彩超：內(nèi)膜6mm、雙宮角內(nèi)膜2mm、結(jié)合帶模糊。處理意見：繼續(xù)予以調(diào)經(jīng)防粘方配合養(yǎng)膜膏及養(yǎng)膜煲防止粘連、長養(yǎng)內(nèi)膜。

2021年3月26日 三 診。LMP：3月15日，復(fù) 查D12普通彩超：內(nèi)膜7mm。根據(jù)患者超聲復(fù)查結(jié)果，內(nèi)膜較前有明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)尤師評估，基本符合取支架條件，繼續(xù)按照原方案給藥，需要特別注意月經(jīng)量的變化。

2021年4月16日 四 診。LMP：4月11日，患 者預(yù)計本次月經(jīng)干凈后復(fù)查宮腔鏡取支架，處理上，在加以宮腔粘連1號方7付，處方：人參花10g，金銀花10g，玳玳花10g，三七花10g，雪蓮花10g，百合花10g，術(shù)后開始吃，連吃7天。2021年4月22日行宮腔鏡：宮腔粘連分離術(shù)+支架取出+球囊放置3天。

2021年5月12日 五 診。LMP：4月11日，經(jīng) 尤教授評估，患者可以進(jìn)入試孕階段，處理：①忌食發(fā)物、測量基礎(chǔ)體溫；②養(yǎng)膜膏1盒（2次/d，1次1片）；③內(nèi)炎湯6付（月經(jīng)D1-6服用，水煎服1劑/d，分兩次溫服），處方：黨參10g，炒白術(shù)10g，甘草5g，金銀花10g，連翹10g，板藍(lán)根10g，兩面針10g，夏枯草5g，蒲公英10g，紫花地丁10g，佛手10g；④護(hù)卵湯10付（接著6付吃），處方：人參花5g，黃芪12g，白術(shù)10g，甘草5g，鹽菟絲子10g，石蓮子10g，蓮子10g，桑葚10g，山藥15g，佛手10g，葛根10g，橘葉10g；⑤養(yǎng)膜煲2個（月經(jīng)第五和第七天吃）；⑥著床煲1（同房后第6天吃）。第一次試孕失敗，按照本法試孕第二次成功，予以安胎方10付（1劑/d，水煎服，分兩次溫服），處方：黨參10g，黃芪10g，白族10g，甘草10g，山藥10g，桑寄生10g，續(xù)斷10g，紫蘇梗10g，陳皮10g，蓮須10g，白芍10g，苧麻根10g，桑葉10g，石蓮子10g，墨旱蓮10g，及安胎煲2個（10天服1個），情況穩(wěn)定，囑禁止四個動作（不登高、不提重物、不急剎車、不疾步快走）、定期復(fù)查。

結(jié) 語

宮腔粘連是中西醫(yī)婦產(chǎn)科臨床常見的多發(fā)的疑難病癥，其疑難之處在于反復(fù)粘連，并且中西醫(yī)尚沒有特效藥物治療[21]。粘連不僅影響內(nèi)膜、也影響了胚胎的著床。宮腔粘連的治療就是要解決好炎癥、瘢痕、血流供應(yīng)、粘連分離后內(nèi)膜接受胚胎的穿入和植入等問題，達(dá)到孕育的目的。尤教授提出宮腔粘連的多學(xué)科聯(lián)合診療（Multiple Disciplinary Team，MDT），并成立IUA-求子聯(lián)合診療管理中心（Comprehensive Treatment Management，CTM），試管、手術(shù)、中醫(yī)藥等團(tuán)隊達(dá)成的共識，為宮腔粘連求子保駕護(hù)航，不僅讓IUA患者能懷的上、還要能保的住、生的順、長的大、最重要的還要能再生。