方朝暉從陽論治甲狀腺功能減退癥*

畢正，林逸軒，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism）又名“甲減”，是一種以甲狀腺激素合成或分泌降低引起低代謝為主要臨床表現(xiàn)的病癥，可因自身免疫性疾病、藥物、I131治療及手術等原因引起甲狀腺激素合成障礙或利用障礙導致[1]。臨床表現(xiàn)為乏力、畏寒、記憶力減退、反應遲鈍等，嚴重者可出現(xiàn)非凹陷性水腫、稱為黏液性水腫，甚至可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。 在我國，甲狀腺功能減退癥呈現(xiàn)出明顯的女性多于男性的現(xiàn)象，且隨著年齡的上升，這種比例呈現(xiàn)出正相關[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學的治療手段主要使用以優(yōu)甲樂、雷替斯等為代表的甲狀腺激素補充劑來治療甲狀腺功能減退癥[3]。此種治療方案具有快速修正甲狀腺激素缺乏的優(yōu)勢，但因個體差異等原因，相同劑量的左甲狀腺素補充劑具體到個人身上可能出現(xiàn)不一樣的結(jié)果，這就使得此類藥物的使用非?？简炨t(yī)師的臨床經(jīng)驗，并且可能需要患者的多次檢查調(diào)整用藥處方才可以達到最佳的藥物劑量。

方朝暉教授是安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，二級教授，一級主任醫(yī)師，博士/博士后導師，享受國務院政府特殊津貼，國家第七批名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承指導老師，安徽省中醫(yī)藥領軍人才，安徽省特殊支持計劃人才。方教授認為本病可歸納入“癭勞”，“水腫”，“虛勞”，“五遲”等病之范疇，病位在心脾腎，以脾腎為重，因病可見氣滯、血瘀、水飲等病理產(chǎn)物，病機以陽氣虧虛為要，治療多采用益氣溫陽，填精益髓之法。筆者有幸跟師，現(xiàn)記述如下。

從陽論證病因病機

甲狀腺功能減退癥在中醫(yī)相關文獻中無法尋得完全一致的專有名稱，但根據(jù)其臨床特征可將其納入“勞癭”“癭勞”“水腫”“虛勞”“五遲”等病癥的范圍之內(nèi)[4]。

方朝暉教授認為先天稟賦無力滋養(yǎng)，脾腎陽氣虛衰是本病的關鍵病機。腎為先天之本，諸身之真陰與真陽皆藏于其內(nèi)，水之精氣合火之精氣無不以腎為主。腎所藏先天之精無以滋養(yǎng)周身，則生長緩慢、發(fā)育遲緩、智力水平與常人有異、臟腑功能偏低。脾臟為后天之本，居于腹部中央以灌溉四旁，腎精不足，脾臟不沖，運化無力，反哺五臟無功，則脾腎虧虛更甚?；蛞蚯橹臼д{(diào)，以致肝失疏泄，肝木橫亂脾土，脾運失衡，內(nèi)蘊痰濕；或因飲食失節(jié)，脾胃損傷，水谷運化無以得行，痰濕于內(nèi)而蘊積，氣機升降不得行，脾之陽氣遇濕則傷，脾陽無力助運，腎火無以繼生，以致水土皆失[5]； 或因外邪侵襲，毒蘊頸前； 或因過用寒涼藥物，內(nèi)傷陽氣； 或因手術損傷致臟腑失養(yǎng)，功能減退。

歷代醫(yī)家中孫思邈所撰《備急千金要方》卷二十四首記“勞癭”之病名，分癭為石癭、氣癭、勞癭、土癭與憂癭五種，并開處方“五癭丸”治之?！妒備洝肪硪欢逵洠骸皯n、勞、氣（癭）則本于七情，情之所至，氣則隨之，或上不下，或結(jié)而不散是也?！逼⒛I陽氣虛衰，全身臟腑無以溫養(yǎng)充實，氣血無以滋生，氣血、津液無法生成、推動、溫煦，因此會出現(xiàn)神疲嗜臥、氣短乏力等癥狀。

方教授認為甲狀腺功能減退癥的臨床癥狀與陽虛證的部分癥狀的表現(xiàn)極其相似。甲減早期起病隱匿，可無特異癥狀，甲狀腺功能檢查可能僅促甲狀腺激略有增高；甲減中期陽虛癥狀明顯，可出現(xiàn)畏寒肢冷、疲乏無力、嗜睡懶言、面色淡白、記憶力略減退、等癥狀，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦細或緩；疾病發(fā)展至后期陽虛加重，癥見畏寒肢冷、神疲氣短、心悸胸痛、面色蒼白、記憶力明顯減退、反應遲鈍、男子陽痿、女子閉經(jīng)或不孕、舌淡胖，可伴齒痕、脈細弱、沉遲。

從陽論治理法方藥

方朝暉教授據(jù)其多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為本病病程之關鍵在于陽氣虧虛。臨癥當以益氣溫陽為基本治療原則。方朝暉教授將本病分為脾腎陽虛證、心腎陽虛證、陽氣衰竭證三型。

1 脾腎陽虛

證見疲乏無力，記憶力低下，食少便溏，頭目眩暈，腰膝酸軟，怕冷，皮膚無光澤，毛發(fā)易折易脫落，諸身水腫，舌苔白膩舌體淡胖或見齒痕，脈滑，尺沉，男性性功能障礙，女性痛經(jīng)。治療可以補氣溫陽，健脾益腎為主。處方以四君子湯合右歸丸隨證加減。

2 心腎陽虛

證見心悸，心胸憋悶，形寒，四肢皮溫下降，頭暈耳鳴，腰膝酸冷，男性陽事不舉，女性月經(jīng)不調(diào)，舌淡嫩，苔白滑。 治法當以補腎助陽，寧心安神。處方以金匱腎氣丸合并桂枝甘草湯隨證加減。

3 陽氣衰竭

證見神志昏迷，肢體不溫，甚至厥冷，聲音低下，氣息欲絕，肌軟無力，脈象難查，該證型主要見于某些甲狀腺功能減退患者合并出現(xiàn)黏液性水腫之時。治法當以救陽挽命，醒神固脫。處方以四逆湯隨證加減。

病案舉隅

患者羅某，女，29歲，2020年3月10日初診。主訴：乏力一年余，加重一周，三年前無明顯誘因自覺心悸、口渴、潮熱、汗出增多、雙手震顫，在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就診后檢查發(fā)現(xiàn)血清TSH水平降低，F(xiàn)T3、FT4水平增高，B超顯示甲狀腺二度腫大，診斷為甲狀腺功能亢進，予甲巰咪唑片（賽治）對癥治療，10mg/bid口服，服藥一年效果不佳，病情反復波動，在當?shù)蒯t(yī)院予碘131治療，后癥狀緩解。 近半年來出現(xiàn)情緒低落，善悲欲哭，對外界事務興趣低下等癥狀，在家屬陪同下于當?shù)鼐裥l(wèi)生中心就診，診斷為中度抑郁癥，予Zoloft 50mg，每日早晚各25mg，經(jīng)治療兩月癥狀緩解較明顯。 刻下癥：乏力、畏寒、頭暈、記憶力下降、納差、大便溏泄、腰膝酸冷、起夜多、夜寐不安，月經(jīng)不調(diào)，甚至月無經(jīng)血，顏色暗淡，無痛經(jīng)。 心率：70次/分，律齊，未聞及雜音，雙肺未見啰音，肝脾不大，眼瞼中度水腫，晨起加重，舌淡皓白，舌體胖大，口舌之間無縫隙，有齒痕，苔白膩，脈沉遲。 甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)血清TSH：4.71uIU/L，F(xiàn)T3：3.12pmol/L，F(xiàn)T4：10.7pmol/L。中醫(yī)診斷：虛勞，水腫，月經(jīng)病西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥，月經(jīng)不規(guī)則，辨證：脾腎陽虛，氣血雙虧，治則：補氣養(yǎng)血，健脾溫腎。處方：芡實6g，當歸15g，人參10g（單煎），杜仲10g，山藥25g，山茱萸12g，茯苓15g，豬苓15g，丹皮10g，熟地黃15g，，砂仁3g，白豆蔻6g，炒白術15g，天麻6g，鉤藤6g（后下），炙黃芪30g，桂枝6g，干姜15g，制附子6g，蓮子心9g，，炙甘草6g。上方水煎服，1劑/d，早晚各200mL，共30劑。

2020年4月11日二診：患者經(jīng)上述治療方案治療一月后復診，述乏力、腰膝酸冷改善明顯，晨起水腫消失，夜寐改善不明顯，舌體色淡，舌苔白，舌邊有齒痕，脈沉細。

處方：上方去豬苓，丹皮，加茯神10g，合歡花6g，水煎服，1劑/d，早晚各200ml，共14劑。

2020年4月28日三診：患者經(jīng)上方治療后，患者夜寐改善較明顯，頭暈改善明顯，胃口改善明顯，起夜減少，大便成形，舌淡苔白，脈沉。甲狀腺功能檢查：

TSH：3.17uIU/L，F(xiàn)T3：3.94pmol/L，F(xiàn)T4：12.46pmol/L，B超：甲狀腺輕度腫大。

處方：上方，加仙茅10g，去人參改黨參15g，改當歸30g，去鉤藤。水煎服，1劑/d，早晚200mL，共14劑。

2020年5月15日四診：經(jīng)上方治療后各項癥狀改善皆明顯，遂繼上方14劑，后無明顯不適。

討 論

甲狀腺功能減退癥的西醫(yī)治療手段相對單一，主要是以服用優(yōu)甲樂、雷替斯等甲狀腺激素補充劑藥物為主，以補充每日所必須的甲狀腺激素。除少數(shù)甲減（如亞急性甲狀腺炎以及藥物引起的甲減）能夠徹底治愈外，大多數(shù)甲減（主要是橋本甲狀腺炎引起的甲減）都是永久性疾病。但此類方法也有很大的弊端，人體每日自身所能分泌的甲狀腺激素并非固定，定量補充甲狀腺激素易導致甲狀腺激素過量或者不足，會使患者產(chǎn)生病情反復，治療不當?shù)扔^念。相比之下在使用化合藥物的同時，中醫(yī)藥來治療甲減更具有明顯的優(yōu)勢，也越來越成為更多患者的首選。方朝暉教授認為甲狀腺功能減退癥病因繁多，癥狀繁雜，單純的西醫(yī)治療或是中醫(yī)治療都無法取得較高的患者滿意度及臨床療效。因此，治療此類疾病應當以中醫(yī)與西醫(yī)相互結(jié)合為主，充分發(fā)揮化合藥物在快速補充甲狀腺激素不足方面的優(yōu)點，也結(jié)合中醫(yī)藥在疾病癥狀改善方面的獨特優(yōu)勢。中醫(yī)藥與化合藥的治療絕非1+1=2如此簡單，在通過中藥復發(fā)的多成分經(jīng)多途徑對多靶點發(fā)揮效應的同時，可以起到提高化合藥物療效，減少副作用的發(fā)生概率，大幅緩解患者臨床癥狀的作用[6]。與此同時，于中醫(yī)而言，證型才是治療的關鍵所在[7]，辨證準確，方能效隨方出，切不可拘泥與疾病的病名，舍本逐末，在治療此類疾病時，應當明察病機，虛實并重，不可不經(jīng)辨證即隨意處方。