肥胖癥兒童脂溶性維生素A、D、E水平及其影響因素

劉瑞萍 陳陽 武海濱 熊鳳梅 何方園 李園園

（1.西安市兒童醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，陜西西安 710003；2.西安市兒童醫(yī)院/陜西省兒科疾病研究所，陜西西安 710003；3.西安市兒童醫(yī)院藥劑科，陜西西安 710003）

兒童肥胖癥是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，目前全球5 歲以下兒童中，約有3820 萬是超重或肥胖，5～19 歲兒童青少年中，約3.4 億是超重或肥胖［1］。在中國，6歲以下兒童中，6.8%超重，3.6%肥胖；6～17 歲兒童中，11.1%超重，7.9%肥胖［2］。脂溶性維生素A、D、E 在維持鈣磷穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)機體免疫、自身免疫、代謝和慢性疾病中發(fā)揮重要作用，且能夠調(diào)節(jié)肥胖癥兒童的氧化應(yīng)激、脂肪組織的炎癥、脂肪因子的分泌，以及改善胰島素敏感性［3-5］。確保肥胖癥兒童充足的維生素A、D、E水平至關(guān)重要。既往多項研究對肥胖癥兒童的血清維生素D 水平調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超重/肥胖兒童的血清維生素D水平顯著低于正常體重兒童，且與體重指數(shù)（body mass index，BMI）呈負相關(guān)［6-8］。然而，對于肥胖癥兒童血清維生素A和維生素E水平的研究較少，國內(nèi)Wei 等［9］調(diào)查了重慶地區(qū)學齡兒童的血清維生素A狀況，發(fā)現(xiàn)肥胖癥兒童的血清維生素A水平顯著低于超重和正常體重兒童，患維生素A 不足的風險更高。然而國外García 等［10］對墨西哥學齡兒童研究發(fā)現(xiàn)，血清維生素A 水平與BMI、腰身比和腹部脂肪呈正相關(guān)。

為了進一步研究肥胖癥兒童的血清維生素A和維生素E水平及其與肥胖程度的相關(guān)性，以及肥胖癥兒童維生素D水平及其影響因素，本研究對西安地區(qū)肥胖癥兒童的維生素A、D、E 水平及缺乏率進行調(diào)查，并分析其與年齡、肥胖程度、體脂百分比、腰身比、肥胖時長、季節(jié)的相關(guān)性，從而為臨床肥胖癥兒童脂溶性維生素的監(jiān)測和補充提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2021 年4 月就診于西安市兒童醫(yī)院營養(yǎng)科的肥胖癥兒童為研究對象，同期健康體檢的正常體重兒童為對照組。納入標準：年齡為2～＜18歲；肥胖癥的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）兒童生長曲線，體重指數(shù)Z 值（body mass index Z-score，Z-BMI）＞2分即診斷為肥胖癥；健康體檢兒童的Z-BMI為-1～1分［1］。排除標準：各種疾病因素導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖；患有影響脂溶性維生素吸收代謝的肝腎疾病或服用抗癲癇藥物等；脂溶性維生素補充后復(fù)診者。本研究經(jīng)西安市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查（批準文號：20210009），并取得監(jiān)護人的知情同意。

1.2 人體測量及指標計算

兒童排空大小便，著輕薄單衣、脫鞋，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)工作人員測量兒童的體重、身高，肥胖癥兒童同時測量腹圍，體重精確至0.1 kg，身高及腹圍精確至0.1 cm。使用WHO AnthroPlus 軟件（v1.0.4）計算兒童的BMI 及Z-BMI。腰身比的計算方法為：腹圍/身高×100%。

1.3 體成分測定

兒童空腹2 h，排空大小便，使用InBody S10體成分分析儀測定體脂百分比。同時，詢問并記錄肥胖癥兒童的肥胖時長（以年為單位），以及肥胖時的身高、體重，并計算BMI。

1.4 血清維生素A、D、E檢測

采集兒童空腹靜脈血，離心取血清，檢測維生 素A、 維 生 素E 及25- 羥 維 生 素D ［25-hydroxyvitamin D，25(OH)D］的濃度。25(OH)D 的檢測采用電化學免疫發(fā)光法，由實驗室專業(yè)人員根據(jù)Cobas試劑盒的說明書進行。維生素A和維生素E 濃度的檢測由西安和合醫(yī)學檢驗實驗室完成，采用液相串聯(lián)質(zhì)譜法（型號：MS8030，日本島津）。

血清維生素A＜0.70 μmol/L（＜0.2 mg/L）為維生素A 缺乏，0.70～＜1.05 μmol/L（0.2～＜0.3 mg/L）為維生素A邊緣型缺乏，≥1.05 μmol/L（≥0.3 mg/L）為維生素A水平正常［11］。

血清25(OH)D＜30 nmol/L（＜12 ng/mL）為維生素D缺乏，30～50 nmol/L（12～20 ng/mL）為維生素D 不足，＞50 nmol/L（＞20 ng/mL）為維生素D 水平正常［11］。

血清維生素E＜5 mg/L（＜12 μmol/L）為維生素E 缺乏，5～＜7 mg/L（12～16.8 μmol/L）為維生素E不足，≥7 mg/L（≥16.8 μmol/L）為維生素E 水平正常［12］。

1.5 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；雙變量間的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)或偏相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

肥胖癥組273 例（男184 例，女89 例），平均年齡為（8±4）歲（范圍：2～17歲）；對照組兒童226例（男142例，女84例），平均年齡為（8±3）歲（范圍：2～16歲），兩組間年齡差異無統(tǒng)計學意義（t=1.311，P=0.190）。對不同年齡組及不同性別兒童的身體測量指數(shù)進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果如表1所示。對照組中，男女間Z-BMI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各年齡亞組間，2～＜6歲兒童的Z-BMI相對較大，與6～＜10 歲和10～＜18 歲兒童相比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。肥胖癥組中，男孩的Z-BMI高于女孩（P＜0.05）；各年齡亞組間，10～＜18歲兒童的Z-BMI相對較小，與2～＜6歲和6～＜10歲相比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；男女間體脂百分比、腰身比差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；各年齡亞組間，體脂百分比差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而2～＜6 歲兒童的腰身比相對較高，6～＜10歲兒童的較低，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 肥胖癥組及對照組兒童的身體指數(shù)

控制年齡、性別影響因素后，肥胖癥組的ZBMI 與體脂百分比、腰身比呈正相關(guān)（r分別為0.473、0.399，均P＜0.001）；且體脂百分比與腰身比呈正相關(guān)（r=0.274，P＜0.001），即肥胖程度較重的兒童以腹型肥胖為主，且體脂量相對較多。

2.2 血清維生素A、D、E水平及缺乏率

與對照組相比，肥胖癥組血清維生素A和維生素E 水平較高（P＜0.05），而25(OH)D 水平較低（P＜0.05），見表2。肥胖癥組兒童的維生素A缺乏/邊緣型缺乏率和維生素E 不足率均顯著低于對照組（P＜0.05），而維生素D 不足/缺乏率則顯著高于對照組（P＜0.05）。肥胖癥組56.8%（155/273）存在維生素D不足/缺乏。

表2 肥胖癥組及對照組血清維生素A、25(OH)D、維生素E水平的比較

各年齡段肥胖癥兒童血清維生素A和維生素E水平均較對照組高（P＜0.05），而血清25(OH)D 水平較對照組低（P＜0.05），見圖1。肥胖癥組2～＜6歲兒童的血清25(OH)D 水平為（58±28）nmol/L，6～＜10歲兒童為（47±14）nmol/L，10～＜18歲兒童為（41±17）nmol/L。

對不同性別、年齡段、季節(jié)肥胖癥兒童血清維生素A、D、E 不足/缺乏率進行分析，結(jié)果如表3。不同性別、年齡段、季節(jié)的維生素A邊緣型缺乏率和維生素E不足率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；男女間維生素D不足/缺乏率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；10～＜18歲肥胖癥兒童的維生素D不足/缺乏率最高［73.3%（66/90）］（P＜0.05）；冬季維生素D不足/缺乏率最高［67.3%（37/55）］（P＜0.05）。

表3 肥胖癥兒童維生素A、D、E不足和缺乏率 ［n（%）］

2.3 維生素A、D、E水平與肥胖相關(guān)指標的相關(guān)性

分析肥胖癥兒童血清維生素A、D、E 水平與年齡、肥胖程度（Z-BMI）、體脂百分比、腰身比、肥胖時長的相關(guān)性，結(jié)果如圖2～4所示。控制年齡后，維生素A、維生素E、25(OH)D 水平與Z-BMI（圖2）、體脂百分比（r值分別為0.008、0.014、0.060，P值分別為0.898、0.818、0.321）、肥胖時長（r值分別為0.038、-0.035、0.022，P值分別為0.534、0.567、0.719）均無顯著相關(guān)性，但維生素A 和維生素E 水平與腰身比呈正相關(guān)（圖3）；同時，維生素A 水平與維生素E 水平呈正相關(guān)（r=0.426，P＜0.001）。控制Z-BMI和腰身比后，維生素A 水平與年齡呈正相關(guān)，維生素E 和25(OH)D 水平與年齡呈負相關(guān)（圖4）。

3 討論

本研究檢測了肥胖癥兒童血清維生素A、D、E水平，結(jié)果表明，與正常體重兒童相比，肥胖癥兒童的血清維生素A 和維生素E 水平顯著增高，25(OH)D 水平顯著降低。肥胖癥兒童中，僅5.5%存在邊緣型維生素A缺乏。肥胖癥兒童的維生素A水平與年齡、腰身比呈正相關(guān)，即隨著年齡和腰身比的增長，維生素A水平逐漸增高。既往研究同樣發(fā)現(xiàn)，能量過剩的肥胖癥兒童通常維生素A水平較高，可能是因為其存在維生素A的代謝紊亂［13］。2016年重慶市一項對7～11歲學齡期兒童的研究中，肥胖癥組的維生素A水平［（1.15±0.22）μmol/L，n=239］顯著低于超重組［（1.23±0.24）μmol/L，n=195］ 和正常體重組［（1.25±0.25） μmol/L，n=1604］，維生素A缺乏率及邊緣型缺乏率較正常體重組高［9］。由于維生素A主要存在于肝臟、魚肝油、奶制品、雞蛋等動物性食物，以及橙色和深綠色的水果和蔬菜中，肥胖癥兒童通常膳食攝入不平衡，高熱量食物攝入較多，而蔬菜和水果的攝入量相對較少，從而可能存在維生素A 攝入不足。此外，由于體內(nèi)維生素A主要儲存于肝臟脂肪組織中，從而肥胖兒童的血清水平可能降低。本研究結(jié)果與重慶地區(qū)的研究結(jié)果［9］不一致，可能是由于兩組人群的年齡及肥胖程度不一致，且未對維生素A的膳食攝入量進行調(diào)查分析，因此未來還需要更大樣本進一步研究。

本研究中，肥胖癥兒童的血清25(OH)D 水平為（49±22）nmol/L，其中2～＜6 歲學齡前兒童為（58±28） nmol/L，10～＜18 歲 兒 童 為（41±17）nmol/L。Chen 等［14］調(diào)查了杭州市2～6 歲學齡前肥胖癥兒童的血清25(OH)D 水平為（63.78±18.35）nmol/L。美國賓夕法尼亞州一項對10～18 歲超重和肥胖青少年的研究中，血清25(OH)D 水平為（35.75±9.25）nmol/L［15］。各地區(qū)研究結(jié)果有所不同，可能與調(diào)查對象年齡、所處地區(qū)及飲食習慣不同有關(guān)。由于維生素D 主要儲存在脂肪組織中，而肥胖癥兒童由于體脂較高，將維生素D更多地隔離于脂肪組織內(nèi)，導(dǎo)致25(OH)D的代謝降低，故血清水平通常較正常體重兒童低［16］。此外，肥胖癥兒童通常戶外體育活動較少，經(jīng)常攝入高熱量的食物、飲料且不吃早餐，這些均與維生素D水平較低相關(guān)［17］。

本研究中，未發(fā)現(xiàn)肥胖癥兒童血清25(OH)D水平與其肥胖程度Z-BMI、體脂百分比、肥胖時長的相關(guān)性，而與其年齡呈負相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，兒童體重每增加1 kg， 血清25(OH)D 減少0.95 nmol/L［8］。由于本研究分析的對象均為肥胖癥兒童，一方面由于肥胖程度相差不大，另一方面，肥胖癥兒童維生素D不足/缺乏率達56.8%，即大多數(shù)兒童都存在25(OH)D 水平不足，故相關(guān)性不顯著。而維生素D 水平與肥胖癥兒童年齡呈負相關(guān)，即隨著年齡的增長，維生素D水平逐漸降低?？赡苁怯捎谀壳拔覈Ｒ?guī)推薦3歲以下嬰幼兒補充維生素D3，而對于學齡期兒童和青少年未常規(guī)補充，加之食物中的維生素D來源較少，且學齡期兒童戶外活動較少，經(jīng)皮膚轉(zhuǎn)化量不足，從而出現(xiàn)體內(nèi)維生素D 的缺乏。尤其在冬季，戶外陽光照射減少，紫外線強度弱，體內(nèi)維生素D水平更低。故在臨床中，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測肥胖癥兒童的血清25(OH)D水平，對于缺乏者予以及時足量補充。美國內(nèi)分泌學會臨床實踐指南指出，肥胖癥兒童的維生素D補充劑量應(yīng)至少為常規(guī)補充劑量的2～3倍［18］。此外，1000～2000 IU/d 的維生素D 補充能夠降低肥胖癥兒童的血壓和空腹血糖濃度，改善胰島素抵抗，從而保持胰島素敏感性，降低潛在糖尿病的發(fā)生［15］。此外，有研究顯示，超重/肥胖兒童在減重后，其血清25(OH)D水平會有所增高［17］。

本研究肥胖癥兒童中未發(fā)現(xiàn)維生素E 缺乏者，僅4.0%存在不足，且其水平較正常體重兒童高，尤其是腹型肥胖者，其水平相對更高。但隨著年齡的增長，維生素E 水平有所降低。以往研究提示，肥胖癥兒童可能存在維生素E攝入不足，盡管循環(huán)中的α-生育酚水平較高［19］。肥胖癥兒童體內(nèi)氧化-抗氧化狀態(tài)失衡，氧化應(yīng)激增強，而維生素E有很強的抗氧化作用，因此充足的維生素E可減輕肥胖兒童體內(nèi)脂質(zhì)過氧化損傷，從而有利于減緩非酒精性脂肪性肝病和成年期動脈粥樣硬化的發(fā)生［5，20］。此外，盡管肥胖癥兒童的維生素E水平較充足，但在減重并干預(yù)生活方式后，尤其是減少脂類的攝入量后，維生素E 缺乏的風險可能增加［21］。因此，也應(yīng)關(guān)注肥胖癥尤其是減重期兒童的維生素E水平。

綜上所述，本研究顯示，肥胖癥兒童體內(nèi)脂溶性維生素D 的營養(yǎng)狀況較差，尤其是學齡期兒童，而維生素A和維生素E水平相對較高，尤其是腹型肥胖者。因此，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測肥胖癥兒童的血清25(OH)D水平，對于缺乏者及時足量補充。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。