輸血醫(yī)學科開展自體富血小板血漿治療新技術(shù)的思考

劉廣亞，周 謀，單桂秋

2016年7月25日，國家標準化管理委員會發(fā)布2016年第11號關(guān)于批準發(fā)布GB/T 13745-2009《學科分類與代碼》國家標準第2號修改單的公告：在“320臨床醫(yī)學”下增設(shè)二級學科“32032輸血醫(yī)學”，在“輸血醫(yī)學”下設(shè)立三級學科，包括基礎(chǔ)輸血學(3203210)、獻血服務(wù)學(3203215)、輸血技術(shù)學(3203220)、臨床輸血學(3203225)、輸血管理學(3203230)和輸血醫(yī)學其他學科(3203299)。臨床輸血學包括輸血相關(guān)的細胞治療、輸血相關(guān)基因工程產(chǎn)品應(yīng)用、血漿置換和單采治療等。這一標準的設(shè)定拓展了原輸血科的業(yè)務(wù)范圍，從國家層面確立了輸血醫(yī)學科的發(fā)展方向，不僅具有里程碑意義，同時也對輸血醫(yī)學發(fā)展提出了更高要求。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)治療技術(shù)正是輸血相關(guān)的諸多細胞治療項目之一。該技術(shù)建立在血小板中富含多種具有促進細胞增殖、分化、遷移、基質(zhì)生成、新生血管形成、組織再生的生長因子等生物活性成分的基礎(chǔ)之上，歷經(jīng)國內(nèi)外幾十年的應(yīng)用研究與臨床實踐，已成為再生醫(yī)學的新希望，顯示出廣闊的應(yīng)用前景。2008年我科關(guān)注和開展了PRP新技術(shù)，2009年獲得了廣東省科技計劃項目的首次立項，之后一直致力于血小板拓展應(yīng)用研究，先后獲得10余項科研項目支持，進行了相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用研究。培養(yǎng)了16名研究生、60余名進修生。2019年獲得了國家繼續(xù)教育項目立項，同年5月成功舉辦了全國首屆PRP治療新技術(shù)培訓班，隨后連續(xù)3年舉辦了1期國家級、3期廣東省繼續(xù)教育項目培訓班，在全國、全軍、各省市學術(shù)大會上進行推廣應(yīng)用報告數(shù)十次。2021年牽頭成立了全國PRP新技術(shù)治療聯(lián)盟，并在楊成民教授等主編的《中華輸血學》(2021版)中負責編寫第76章《富血小板血漿治療》。在《中國輸血行業(yè)發(fā)展報告(2021)》中撰寫了《我國輸血醫(yī)學中富血小板血漿治療技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀與未來》專題。13年的深度耕耘，獲得了全國同行的認可。本文根據(jù)筆者對該技術(shù)的研究、認識，結(jié)合自身從事23年的輸血醫(yī)學工作與管理經(jīng)驗撰寫此文，分享PRP治療新技術(shù)的研究與應(yīng)用思考，供同道們參考。

1 PRP國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

PRP是從血液中分離出的血小板濃縮液，激活后可以釋放多種高濃度生長因子、細胞因子和抗菌肽等生物活性物質(zhì)，具有促進細胞分化、增殖、基質(zhì)合成、組織再生等生物學效應(yīng)，在組織損傷修復過程的不同階段中均發(fā)揮著較好的治療作用，受到國內(nèi)外學者的關(guān)注，并成為再生醫(yī)學、細胞工程、組織工程等領(lǐng)域的研究熱點。因其來源于自體，無免疫排斥反應(yīng)以及疾病傳播的風險，臨床療效好，安全性高，制備方便、快捷，實用性強，已廣泛應(yīng)用于運動損傷、骨損傷、皮膚科、整形美容、燒傷、慢性難治性皮膚創(chuàng)面、口腔頜面外科、脫發(fā)、生殖醫(yī)學、康復醫(yī)學、婦產(chǎn)科、普通外科、神經(jīng)外科和眼科等臨床領(lǐng)域，并取得較好的臨床治療效果，因而越來越被臨床醫(yī)師、患者所接受。近年來，隨著應(yīng)用范圍的擴大，參與臨床應(yīng)用研究人員的增多，與PRP技術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究進入了高速發(fā)展期。筆者以“platelet-rich plasma”為關(guān)鍵詞在PubMed上搜索到在2001—2010年有2 322篇主題論文發(fā)表，2011—2020年有7 096篇；以“富血小板血漿”為關(guān)鍵詞在“中國知網(wǎng)”上搜索到在2001—2010年有2 899篇主題論文發(fā)表，2011—2020年有1.24萬篇。搜索結(jié)果表明，近10年來，國內(nèi)外對PRP的研究成果是前10年的3～4倍。循證醫(yī)學的證據(jù)也在不斷增加，臨床應(yīng)用的專家共識、指南相繼發(fā)表。2011年，美國骨科醫(yī)師學會召開首屆PRP座談會，提出PRP是一項未徹底證明但卻有前景的治療手段。同年，南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院輸血醫(yī)學科單桂秋研究團隊于《中國輸血雜志》上發(fā)表了首個血小板拓展應(yīng)用專題，在國內(nèi)首次提出血小板拓展應(yīng)用的概念，并首次提出PRP技術(shù)將可能成為促進創(chuàng)面愈合和組織再生等的新治療方法。2018年，國內(nèi)首個PRP共識——《富血小板血漿在骨關(guān)節(jié)外科臨床應(yīng)用專家共識(2018年版)》在《中華關(guān)節(jié)外科雜志》公開發(fā)表。2020年，《濃縮血小板制品在面部皮膚軟組織年輕化中應(yīng)用的專家共識(2020版)》《濃縮血小板制品在創(chuàng)面修復中應(yīng)用的全國專家共識(2020版)》分別在《中國美容醫(yī)學》《中華燒傷雜志》發(fā)表。2021年由筆者為主要執(zhí)筆人的《自體富血小板血漿制備技術(shù)專家共識》在《中國輸血雜志》上公開發(fā)表，為PRP制備技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。國內(nèi)許多省市政府批準了自體PRP的臨床應(yīng)用，并公布了相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)收費標準，國內(nèi)相當部分醫(yī)院也相繼正式開展了PRP的臨床治療。2021年，筆者對全國30個省、直轄市184家醫(yī)院的PRP開展情況進行問卷調(diào)查，依據(jù)調(diào)查結(jié)果撰寫了學術(shù)論文《我國輸血醫(yī)學中富血小板血漿治療技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀與未來》，發(fā)現(xiàn)2019年后全國各地開展PRP治療新技術(shù)的熱情高漲，開展該技術(shù)的輸血醫(yī)學科越來越多，整體發(fā)展形勢樂觀，預(yù)測不久后將迎來PRP應(yīng)用技術(shù)在輸血醫(yī)學行業(yè)的大發(fā)展。

2 PRP開展的必要性

PRP治療新技術(shù)在國內(nèi)外取得了快速發(fā)展，又屬于細胞治療的范疇，輸血醫(yī)學科作為臨床醫(yī)學二級學科，需拓展輸血相關(guān)臨床治療業(yè)務(wù)。雖然輸血醫(yī)學科相對于醫(yī)院其他科室，起步晚、業(yè)務(wù)范圍窄、被重視程度低、價值體現(xiàn)不突出、發(fā)展前途不夠清晰，較難吸引高端醫(yī)學人才，但又是近幾年醫(yī)院中發(fā)展最快的科室之一。筆者認為，輸血醫(yī)學發(fā)展歷史主要經(jīng)歷了3個階段。(1)血庫建設(shè)階段。早期大多以檢驗科分支的形式存在，主要負責醫(yī)院內(nèi)貯存與發(fā)放血液(簡稱貯發(fā)血)和輸血相容性檢測(血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩查及鑒定)等血型血清學檢測工作，沒有輸血專業(yè)技術(shù)人才，就連檢驗技術(shù)人才也很少。(2)輸血科建設(shè)階段。20世紀80年代，部分醫(yī)科大學的附屬醫(yī)院在國內(nèi)率先將血庫從檢驗科分離，建立了獨立的輸血科。1998年10月1日，《中華人民共和國獻血法》實施后，政府制定的與《中華人民共和國獻血法》配套的法規(guī)文件相繼出臺，輸血科迎來了發(fā)展的春天。三甲醫(yī)院相繼成立了獨立的輸血科，業(yè)務(wù)范圍有了較大的拓展，輸血科工作人員走出實驗室，承擔起指導、監(jiān)管臨床科學合理用血的責任，逐步變成集醫(yī)、教、研的綜合性科室，實現(xiàn)了表面上與臨床科室的平等。但是其業(yè)務(wù)范圍仍然很窄，大部分醫(yī)院輸血醫(yī)學科開展的常規(guī)業(yè)務(wù)項目主要包括：①輸血相容性檢測，包括ABO血型鑒定、Rh血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查與鑒定、抗體效價測定、交叉配血、血小板配型等；②各種血液成分供應(yīng)，如全血、懸浮紅細胞、洗滌紅細胞、新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、冷沉淀、機采血小板、濃縮血小板等；③預(yù)存式自體血采集；④指導、監(jiān)管臨床合理用血等。少數(shù)醫(yī)院輸血科開展的特殊項目包括：①輸血相關(guān)性傳染病檢測；②臨床治療性項目，如真性紅細胞增多癥和血小板增多癥的去除治療、外周造血干細胞采集、治療性血漿置換、新生兒換血、細胞免疫治療等；③臨床輸血相關(guān)咨詢服務(wù)、會診、開展輸血門診等；④凝血功能檢測，如血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)、多種凝血因子檢測等。(3)輸血醫(yī)學科建設(shè)階段。2016年7月國家標準化管理委員會發(fā)布了2016年第11號關(guān)于批準發(fā)布GB/T 13745-2009《學科分類與代碼》國家標準第2號修改單的公告，明確在“320臨床醫(yī)學”下增設(shè)二級學科“32032輸血醫(yī)學”，對于輸血醫(yī)學人來說，絕對具有里程碑意義。從此，輸血醫(yī)學人有了明確的發(fā)展方向，也標志著輸血醫(yī)學完整成型，可以從實驗室走向臨床治療，開展輸血相關(guān)的臨床治療，真正實現(xiàn)與臨床科室的平等。然而，由于原有的基礎(chǔ)較薄弱，臨床科室、職能科室甚至院領(lǐng)導重視程度不夠，許多輸血醫(yī)學科的業(yè)務(wù)用房面積不足，開展新項目的輸血醫(yī)學科屈指可數(shù)，深入臨床的治療項目更處于起步階段。雖然歸類為臨床醫(yī)學二級學科，但資源依然比較匱乏，要想改變現(xiàn)狀，需努力尋找適合輸血治療的新項目，優(yōu)化輸血科在醫(yī)院的組織構(gòu)架。近幾年來，PRP治療新技術(shù)由于安全性高、有效性好而被醫(yī)患雙方所接受，且屬于輸血治療范疇，為輸血治療提供了發(fā)展機遇，其發(fā)展正處在方興未艾的上升期，也是學科內(nèi)涵建設(shè)與業(yè)務(wù)拓展的必然需求。目前國家、行業(yè)均未形成PRP臨床治療的有關(guān)規(guī)范、標準，沒有明確開展PRP治療的主體科室，因此輸血醫(yī)學科可以充分利用自身的綜合優(yōu)勢，率先開展PRP治療等拓展性業(yè)務(wù)，充分展現(xiàn)輸血醫(yī)學的學科價值。

3 PRP具有的優(yōu)勢

PRP治療新技術(shù)涉及制備和治療兩方面的技術(shù)。前者輸血醫(yī)學科占有絕對的優(yōu)勢。理由是：(1)輸血醫(yī)學科人員對血液和血細胞生理知識的認識、理解最為深刻，對血液的貯存及其管理最為專業(yè)。(2)自體血采集屬于輸血醫(yī)學科的業(yè)務(wù)、技術(shù)范疇。(3)有醫(yī)、護、技三類技術(shù)人員，可相互配合實施。PRP的采集由護類人員實施；制備加工、檢測與質(zhì)量控制由技類人員操作；采集過程中如果發(fā)生不良反應(yīng)，由醫(yī)類人員處置。(4)有滿足PRP采集、制備和質(zhì)量控制的現(xiàn)成實驗室條件。(5)有采集、制備、貯存和質(zhì)量控制所需要的基本設(shè)備、耗材。(6)有滿足PRP采集、加工制備的衛(wèi)生學環(huán)境條件(缺乏質(zhì)量控制的PRP產(chǎn)品，無法保證臨床療效)。輸血醫(yī)學科有條件、有能力為臨床提供有質(zhì)量控制和安全保障的PRP產(chǎn)品，而臨床各科難以實現(xiàn)。因為在一家醫(yī)院中不可能每個使用PRP治療的科室分別購置PRP采集、制備和質(zhì)量控制的一大批設(shè)備，配備一批技術(shù)人員，建立獨立的PRP采集、加工制備、檢測和質(zhì)量控制的實驗室，并實施完整的信息管理?；诖?，輸血醫(yī)學科至少是醫(yī)院諸多科室中最有理由成為PRP采集、制備加工的平臺，為臨床提供滿足臨床需求和質(zhì)量合格的PRP制品。在做好采集、制備PRP的同時，輸血醫(yī)學科作為臨床醫(yī)學的二級學科，從國家層面賦予了其具有獨立開展PRP臨床治療的職能。如果輸血醫(yī)學科既可獨立采集、加工制備、貯存PRP，又能獨立實施PRP治療，PRP制品不需要發(fā)放到臨床科室，減少途中轉(zhuǎn)運，顯然比臨床科室更有優(yōu)勢。未來，還有可能成立輸血醫(yī)學科的病房，這也是同道們的奮斗方向。隨著輸血治療業(yè)務(wù)范圍的擴大，對具有臨床背景的高學歷、高職稱人員的吸引力也將同步加強，并有能力留住人才。有了高層次人才，才有可能研究、拓展更多的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，從而形成正向的良性循環(huán)。實際上，只要醫(yī)院給輸血醫(yī)學科配備醫(yī)類人員、治療用房和添置一定的設(shè)備，建立PRP治療室，完全可以在科內(nèi)治療室實施治療，或者下到臨床科室的病房對患者實施床旁治療。國內(nèi)部分三級醫(yī)院輸血醫(yī)學科已開展PRP治療，事實已經(jīng)證明其可行性。

4 PRP開展的建議

新技術(shù)的開展必須在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)建立由上到下、由整體到局部的組織實施體系。首先是思想層面動員。輸血科主任要有信心開展此項目，要組織召開全體工作人員開展新項目思想動員會議，從思想層面統(tǒng)一認識。其次是成立項目小組，進行小組人員分工，各成員按分工、要求分頭準備。由科主任牽頭挑選有資質(zhì)、有創(chuàng)新能力、勇于拓展的人員，組成項目的骨干小組。成員應(yīng)當包含醫(yī)、技、護類，確保人員的技術(shù)結(jié)構(gòu)合理。對小組成員進行具體分工，然后按分工著手制定行動計劃、方案。合理安排人員參加專題培訓班學習、進修，學習或進修回科后向全科人員匯報學習收獲、心得，做好人員準備。為開展PRP技術(shù)應(yīng)用做好扎實的理論和技術(shù)準備，這樣可大大縮短自己摸索的時間，提升開展此項新技術(shù)質(zhì)量，并可較快顯現(xiàn)新技術(shù)的效益。第三是獲得醫(yī)院支持。輸血科主任向醫(yī)院、職能科室領(lǐng)導提交開展PRP的詳細論證報告材料以及證明材料，包括國內(nèi)外、本地區(qū)同類醫(yī)院開展PRP的情況，向院方闡明開展PRP新技術(shù)是臨床診療的現(xiàn)實需求及其對于輸血醫(yī)學科發(fā)展的重要性。第四是配套硬件準備。開展PRP治療新技術(shù)需要一定的硬件支撐，包括醫(yī)療用房和設(shè)備耗材。PRP采集、制備加工、貯存和治療都需要配備合適的業(yè)務(wù)用房，并進行布局設(shè)計，精心組織改造，確保環(huán)境滿足衛(wèi)生學要求。制定所需設(shè)備、耗材清單，明確需要添置的設(shè)備上報醫(yī)院集中采購，確保滿足實際使用需求。主要設(shè)備、耗材、試劑和藥品參考《自體富血小板血漿制備技術(shù)專家共識》(2021版)執(zhí)行。第五是走向臨床，主動協(xié)調(diào)。先尋求有合作意愿、適合早期開展PRP治療的重點科室宣傳PRP新技術(shù)，協(xié)商合作機制，爭取首批合作科室來展開工作。優(yōu)先選擇效果比較肯定、操作難度較低的病例試行，積累一定經(jīng)驗后再逐步過渡到難度較大的病例，必要時，外請專家來院講座，組織院內(nèi)的學術(shù)沙龍，宣傳、推廣該技術(shù)的臨床治療和科研價值，爭取更多醫(yī)務(wù)人員的知曉和支持。第六是建章立制，落實管理。建立PRP采集、制備、貯存與治療室的工作制度、管理制度、崗位職責、工作流程圖、操作規(guī)范、患者基本情況登記表、效果評估表、療效記錄表和專項信息檔案管理辦法等，確保管理和操作過程有章可循。必要時，準備倫理審查材料，上報醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批?？蛇m當建立獎懲制度，包括精神和物質(zhì)獎勵，激發(fā)創(chuàng)新活力，實現(xiàn)向管理要效益。

5 PRP的應(yīng)用前景

未來的輸血醫(yī)學科應(yīng)該是集臨床、教學、科研、康復和管理為一體的綜合性科室，才是真正意義上的臨床二級學科。隨著PRP治療新技術(shù)在多個臨床科室多種疾病中的廣泛應(yīng)用，參與研究和應(yīng)用的人員越來越多，研究質(zhì)量越來越高，在細胞培養(yǎng)和組織工程中的應(yīng)用也拓展開來。其發(fā)展趨勢總體非?？春?，可以預(yù)測其未來具有更廣闊的發(fā)展前景和巨大的發(fā)展?jié)摿?。不僅為更多患者帶來希望，同時為推進輸血醫(yī)學細胞治療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展帶來契機。我們必須與時俱進，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢、抓住機遇，主動參與到PRP拓展應(yīng)用中去，以更好地服務(wù)臨床，造福于患者。目前大部分醫(yī)院輸血醫(yī)學科開展PRP治療新技術(shù)仍處于起步、探索階段，還面臨許多亟待解決的問題，如PRP制備的標準化、不同疾病治療時PRP中血小板的最佳濃度選擇、PRP應(yīng)用時是否需要激活、最佳激活效果方法、治療的適應(yīng)證和禁忌證、各類臨床疾病PRP治療的療程和治療間隔、PRP發(fā)揮治療作用的機制等理論和基礎(chǔ)研究等，這些都亟待同道們積極參與，開展大規(guī)模、大樣本協(xié)作研究，形成專家共識、指南、行業(yè)標準，為健康中國做出輸血醫(yī)學人的貢獻。