視覺訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合傳統(tǒng)綜合療法對(duì)屈光不正性弱視治療的臨床效果評(píng)價(jià)

遲英杰 王華君 李霄 駱瑤 鄭廣瑛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 河南省兒童眼病防治工程研究中心，鄭州 450052

弱視是指眼部無明顯器質(zhì)性病變而最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)不能達(dá)到同齡兒童正常視力目標(biāo)的一種疾病，常由視覺發(fā)育期的異常視覺經(jīng)驗(yàn)引起。弱視是兒童時(shí)期常見眼病，可分為屈光不正性、屈光參差性、形覺剝奪性和斜視性弱視4種類型，其中屈光不正是雙眼弱視的常見原因，我國(guó)中部地區(qū)、華東地區(qū)和南方地區(qū)弱視患病率分別約為1.00%、1.20%和1.09%。既往研究認(rèn)為弱視患者主要存在初級(jí)視覺通路的異常，而近年來有研究表明，弱視患者的頂葉、枕葉和顳葉皮質(zhì)的高級(jí)視覺通路也存在缺陷。弱視患兒在視覺發(fā)育敏感期產(chǎn)生的異常視覺體驗(yàn)直接影響紋狀皮層和紋外皮層神經(jīng)元的形態(tài)和生理功能，甚至影響腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的功能連接。基于以上神經(jīng)解剖及生理改變，弱視患者除了視力低下、集合不足和調(diào)節(jié)障礙，還表現(xiàn)出同步視覺感知遲緩、方位感知缺陷、空間分辨力減弱等聯(lián)合缺陷，這些缺陷進(jìn)一步引起患者視知覺、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的不足。目前，傳統(tǒng)的弱視治療主要包括屈光矯正、遮蓋療法和精細(xì)用目訓(xùn)練等。雖然治療方案很多，但大多是針對(duì)眼部及初級(jí)視皮層的治療，忽略了高級(jí)視覺通路及腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)功能的重建，而且患兒配合度較差。大齡弱視兒童及成人的治療、弱視治療后的視力回退以及治療后的視覺和生活質(zhì)量仍是該病待解決的難題。視覺訓(xùn)練系統(tǒng)4(Vision Therapy System 4，VTS4)是一種新型的視覺訓(xùn)練工具，能夠通過患兒的手、眼和腦配合達(dá)到神經(jīng)修復(fù)、提高視力和重建雙眼視功能的目的，從而提高患者的社會(huì)生活能力，但目前關(guān)于VTS4對(duì)弱視治療療效評(píng)價(jià)的研究較少。本研究擬觀察VTS4聯(lián)合傳統(tǒng)綜合療法對(duì)屈光不正性弱視兒童的治療效果并分析其特點(diǎn)，為弱視的臨床治療方法選擇提供參考依據(jù)。

表1 各組受試者基線資料比較Table 1 Comparison of demographic characteristics between two groups組別例數(shù)/眼數(shù)同時(shí)視異常例數(shù)[n(%)]a融合視異常例數(shù)[n(%)]a立體視異常例數(shù)[n(%)]aBCVA[M(Q1,Q3),LogMAR]bKm(x±s,D)cAL[M(Q1,Q3),mm]bSE[M(Q1,Q3),D]b傳統(tǒng)治療組84/8461(72.62)64(76.19)70(83.33)0.52(0.40,0.70)42.88±0.9219.68(18.62,20.37)6.06(4.28,7.13)傳統(tǒng)+VTS4療法組84/8458(69.05)60(71.43)65(77.38)0.52(0.40,0.60)42.77±0.8519.82(19.08,20.27)5.38(4.50,6.50)χ2/Z/t值0.2590.4930.943-1.171-0.835-0.809-1.397P值0.6110.4830.3320.2410.4050.4190.162 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:Mann-Whitney U檢驗(yàn);c:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) BCVA:最佳矯正視力;Km:平均角膜曲率;AL:眼軸長(zhǎng)度;SE:等效球鏡度;VTS4:視覺訓(xùn)練系統(tǒng)4 Note:(a:χ2 test;b:Mann-Whitney U test;c:Independent samples t test) BCVA:best corrected visual acuity;Km:mean keratometry;AL:axial length;SE:spherical equivalent;VTS4:vision therapy system 4

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，于2018年1月至2021年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院納入屈光不正性弱視受試者168例，其中男80例，女88例，年齡4～10歲，中位年齡5歲。按照2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組制定的弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)，3～5歲兒童視力低于0.5，≥6歲兒童視力低于0.7為弱視。依據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人意愿將受試者分為傳統(tǒng)+VTS4療法組84例和傳統(tǒng)治療組84例。進(jìn)一步將傳統(tǒng)+VTS4療法組受試者按照年齡不同分為4～5歲組42例和6～10歲組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者一般情況良好，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組制定的弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)，初診為屈光不正性弱視；(2)遠(yuǎn)視性屈光度數(shù)≥5.0 DS或散光度數(shù)≥2.0 DC；(3)納入隊(duì)列時(shí)受試者年齡為4～10歲，依從性好，愿意遵醫(yī)囑配合眼科檢查并堅(jiān)持弱視訓(xùn)練1年以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有任何先天性眼部疾病或眼外傷病史、高度近視；(2)有形覺剝奪性弱視、屈光參差性弱視或斜視性弱視者；(3)有眼部手術(shù)史者；(4)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或全身其他系統(tǒng)疾病者；(5)不能堅(jiān)持弱視訓(xùn)練者；(6)智力發(fā)育遲緩者。傳統(tǒng)+VTS4療法組和傳統(tǒng)治療組受試者基線資料特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

>0.05)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：2021-KY-0891-002)，受試者監(jiān)護(hù)人均了解本研究目的及意義并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1

.

2

.

1

傳統(tǒng)療法 (1)屈光矯正 采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%硫酸阿托品眼用凝膠(沈陽興齊眼藥股份有限公司)點(diǎn)眼每日2次，連續(xù)5 d，瞳孔直徑擴(kuò)大至6 mm以上，采用電腦驗(yàn)光儀(RM-8000，日本Topcon公司)進(jìn)行客觀驗(yàn)光；采用帶狀光檢影鏡進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，記錄球鏡度、柱鏡度及其軸位，并配戴遠(yuǎn)視矯正框架鏡充分矯正。之后每3個(gè)月復(fù)驗(yàn)1次，同時(shí)根據(jù)屈光度變化及時(shí)調(diào)整眼鏡度數(shù)。(2)交替遮蓋 使用大小合適的眼貼對(duì)雙眼視力相差不超過2行者進(jìn)行等量交替遮蓋；雙眼視力相差超過2行者先遮蓋視力較好眼，輕中度弱視(BCVA 0.2～0.8)每日遮蓋2～4 h，重度弱視(BCVA≤0.1)每日遮蓋4～6 h；雙眼視力達(dá)0.9后則每日遮蓋1 h鞏固療效。(3)精細(xì)用目訓(xùn)練 受試者穿珠子(QTLO9-1638947833241，山東濟(jì)寧愛絲玉公司)每日45 min，珠子直徑為2～4 mm；使用光柵描圖冊(cè)(HWS-GSMT-01，杭州瑞視力公司)描圖，每日45 min。

1

.

2

.

2

傳統(tǒng)+VTS4療法 (1)傳統(tǒng)療法同1.2.1；(2)使用VTS4(美國(guó)HTS Inc公司)每周進(jìn)行3次訓(xùn)練，每次均由同一位醫(yī)師指導(dǎo)一對(duì)一完成。醫(yī)師根據(jù)弱視程度對(duì)重度(BCVA≤0.1)、中度(BCVA為0.2～0.5)、輕度(BCVA為0.6～0.8)依次進(jìn)行單眼增強(qiáng)、雙眼分視訓(xùn)練和視知覺訓(xùn)練。雙眼BCVA均達(dá)0.9后則每周進(jìn)行1次鞏固治療。

1

.

2

.

3

觀察指標(biāo) (1)BCVA 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表于5 m處檢查矯正視力，以小數(shù)視力記錄BCVA，在統(tǒng)計(jì)比較時(shí)進(jìn)行LogMAR轉(zhuǎn)化，分析時(shí)僅納入BCVA較差眼，如BCVA相同則納入右眼。(2)雙眼視和立體視功能 采用同視機(jī)(YZ-23，蘇州六六視覺公司)檢查同時(shí)視覺和融合視覺，按照本試驗(yàn)中同視機(jī)的檢查標(biāo)準(zhǔn)，-4°～+4°為同時(shí)視正常，否則為異常；-8°～+25°為融合視正常，否則為異常；采用Titmus立體圖(STEREO FLY TEST，美國(guó)Stereo Optical公司)行立體視檢查，立體視≤60″記錄為正常，>80″記錄為異常。(3)屈光度 用1%硫酸阿托品眼用凝膠每日點(diǎn)眼2次，連續(xù)5 d，瞳孔直徑擴(kuò)大至6 mm以上，采用電腦驗(yàn)光儀進(jìn)行客觀屈光狀態(tài)檢測(cè)及檢影驗(yàn)光，記錄受試者弱視訓(xùn)練前及弱視訓(xùn)練1年后的球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及其軸位；計(jì)算等效球鏡度(spherical equivalent，SE)，SE=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)，并計(jì)算SE年變化量，ΔSE=弱視訓(xùn)練1年后SE-弱視訓(xùn)練前SE。(4)眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)和平均角膜曲率(mean keratometry，Km) 采用光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(IOLMaster 500，德國(guó)Carl Zeiss公司)測(cè)量受試者AL、平坦軸角膜曲率(K1)和陡峭軸角膜曲率(K2)，每個(gè)參數(shù)測(cè)量5次并取平均值,Km=1/2(K1+K2)。Km年變化量ΔKm=弱視訓(xùn)練1年后Km-弱視訓(xùn)練前Km。AL年變化量ΔAL=弱視訓(xùn)練1年后AL-弱視訓(xùn)練前AL。(5)療效評(píng)價(jià) 參照文獻(xiàn)[11]的標(biāo)準(zhǔn)，基本治愈為視力提高至0.9及以上，弱視屈光度有明顯改善，治療6個(gè)月后無復(fù)發(fā)現(xiàn)象；進(jìn)步為視力提高2行及以上，弱視屈光度有所改善，治療6個(gè)月后無復(fù)發(fā)現(xiàn)象；無效為視力、弱視屈光度改善不明顯，甚至病情加重，治療1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高?；局斡?基本治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率=(基本治愈例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表2 各組受試者基本治愈率和視力比較Table 2 Comparison of basic cure rate and BCVA between two groups組別例數(shù)/眼數(shù)基本治愈率[例,(%)]aBCVA[M(Q1,Q3),LogMAR]b傳統(tǒng)療法組84/8434(40.48)0.10(0.05,0.10)傳統(tǒng)+VTS4療法組84/8449(58.33)0.02(0.00,0.10)χ2/Z值5.358-2.537P值0.0210.011 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:Mann-Whitney U檢驗(yàn)) BCVA:最佳矯正視力;VTS4:視覺訓(xùn)練系統(tǒng)4 Note:(a:χ2test;b:Mann-Whitney U test) BCVA:best corrected visual acuity;VTS4:vi-sion therapy system 4

表3 各組受試者視功能重建率比較[n/N,(%)]Table 3 Comparison of visual function reconstruction rate betweentwo groups [n/N,(%)]組別同時(shí)視重建率融合視重建率立體視重建率傳統(tǒng)療法組40/61(65.57)37/64(57.81)37/70(52.86)傳統(tǒng)+VTS4療法組51/58(87.93)47/60(78.33)46/65(70.77)χ2值8.2595.9684.566P值0.0040.0150.033 注:(χ2檢驗(yàn)) n:視功能重建例數(shù);N:視功能異?？偫龜?shù);VTS4:視覺訓(xùn)練系統(tǒng)4 Note:(χ2test) n:number of eyes with visual function reconstruction;N:total number of eyes with abnormal visual function;VTS4:vision therapy system 4

表4 各組受試者訓(xùn)練1年押SE、押AL、押Km比較Table 4 Comparison of 押SE,押AL,and 押Km between two groups afterone-year training組別眼數(shù)押SE[M(Q1,Q3),D]a押AL[M(Q1,Q3),mm]a押Km(x±s,D)b傳統(tǒng)療法組84-0.13(-0.36,-0.13)0.15(0.07,0.22)-0.04±0.68傳統(tǒng)+VTS4療法組84-0.19(-0.38,-0.13)0.12(0.07,0.22)-0.14±0.65Z/t值-0.366-0.992-1.008P值0.7150.3210.315 注:(a:Mann-Whitney U檢驗(yàn);b:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) SE:等效球鏡度;AL:眼軸長(zhǎng)度;Km:平均角膜曲率;VTS4:視覺訓(xùn)練系統(tǒng)4 Note:(a:Mann-Whitney U test;b:Independent samples t test) SE:spherical equivalent;AL:axial length;Km:mean keratometry;VTS4:vision therapy system 4

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，雙眼視和立體視功能評(píng)估以患者例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料以表示，2個(gè)組間計(jì)量資料差異比較采用獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料以

M

(

Q

，

Q

)表示，2個(gè)組間計(jì)量資料差異比較采用Mann-Whitney

U

檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以頻數(shù)和百分率表示，最小理論頻數(shù)>5時(shí)2個(gè)組間差異比較采用

χ

檢驗(yàn)，1≤最小理論頻數(shù)≤5時(shí)采用校正

χ

檢驗(yàn)。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組療效評(píng)價(jià)及視力比較

受試者弱視訓(xùn)練1年，2個(gè)組總有效率均為100%；傳統(tǒng)+VTS4療法組基本治愈率優(yōu)于傳統(tǒng)療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=5.358，

P

=0.021)。受試者BCVA均有明顯提高，傳統(tǒng)+VTS4療法組優(yōu)于傳統(tǒng)療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=-2.537，

P

=0.011)(表2)。

2.2 各組受試者雙眼視和立體視重建率比較

傳統(tǒng)+VTS4療法組受試者同時(shí)視、融合視和立體視重建率均明顯高于傳統(tǒng)療法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=8.259、5.968、4.566，均

P

<0.05)(表3)。

2.3 各組受試者ΔSE、ΔAL、ΔKm比較

連續(xù)弱視訓(xùn)練1年，各組受試者屈光度均向近視方向漂移，AL相應(yīng)增長(zhǎng)。2個(gè)組受試者ΔSE、ΔAL、ΔKm差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=-0.366，

P

=0.715；

Z

=-0.992，

P

=0.321；

t

=-1.008，

P

=0.315)(表4)。

2.4 傳統(tǒng)+VTS4治療不同年齡組受試者療效比較

傳統(tǒng)+VTS4療法治療1年，4～5歲組受試者基本治愈率高于6～10歲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=3.967，

P

=0.046)。4～5歲組和6～10歲組受試者BCVA均有明顯提高，4～5歲組受試者BCVA優(yōu)于6～10歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=-2.046，

P

=0.041)(表5)。

表5 傳統(tǒng)+VTS4治療后不同年齡組受試者基本治愈率和BCVA比較Table 5 Comparison of basic cure rate and BCVA betweendifferent age groups after conventional+VTS4 therapy組別例數(shù)/眼數(shù)基本治愈率[n(%)]aBCVA [M(Q1,Q3),LogMAR]b4-5歲組42/4229(69.05)0.00(0.00,0.10)6-10歲組42/4220(47.62)0.07(0.00,0.22)χ2/Z值3.967-2.046P值0.0460.041 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:Mann-Whitney U檢驗(yàn)) VTS4:視覺訓(xùn)練系統(tǒng)4;BCVA:最佳矯正視力 Note:(a:χ2test;b:Mann-Whitney U test) VTS4:vision therapy system 4;BCVA:best corrected visual acuity

2.5 傳統(tǒng)+VTS4治療不同年齡組受試者視功能重建率比較

傳統(tǒng)+VTS4組治療前4～5歲組受試者同時(shí)視、融合視、立體視異常者分別為31、32、34例，6～10歲組受試者分別為27、28、31例。傳統(tǒng)+VTS4治療1年，2個(gè)組受試者視功能均不同程度重建。2個(gè)組受試者同時(shí)視、融合視重建率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正

χ

=1.006，

P

=0.316；

χ

=1.475，

P

=0.225)；4～5歲患兒立體視重建率高于6～10歲患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=4.624，

P

=0.032)。

表6 傳統(tǒng)+VTS4治療后不同年齡組受試者視功能重建率比較[n/N,(%)]Table 6 Comparison of visual function reconstructionrate between different age groups after conventional+VTS4therapy [n/N,(%)]組別同時(shí)視重建率a融合視重建率b立體視重建率b4-5歲組29/31(93.55)27/32(84.38)28/34(82.35)6-10歲組22/27(81.48)20/28(71.43)18/31(58.06)χ2值1.0061.4754.624P值0.3160.2250.032 注:(a:校正χ2檢驗(yàn);b:χ2檢驗(yàn)) n:視功能重建例數(shù);N:視功能異常總例數(shù);VTS4:視覺訓(xùn)練系統(tǒng)4 Note:(a:adjusted χ2 test;b:χ2 test) n:number of eyes with visual function reconstruction;N:total number of eyes with abnormal visual function;VTS4:vision therapy system 4

3 討論

目前常用的弱視治療方法有屈光矯正、遮蓋療法、壓抑療法、精細(xì)目力訓(xùn)練及藥物療法等，但這些方法均存在一定的局限性。既往研究表明，屈光矯正法治療弱視可在一定程度上改善視力，聯(lián)合遮蓋療法可進(jìn)一步提高治療效果，但仍有以下不足：(1)部分患兒長(zhǎng)時(shí)間遮蓋效果不佳，可能與患兒配戴矯正眼鏡和遮蓋的依從性差有關(guān)，由于眼睛貼布遮蓋影響美觀，易導(dǎo)致學(xué)齡兒童產(chǎn)生自卑、焦慮情緒，每日遮蓋6 h的依從性僅為61%；(2)眼睛遮蓋時(shí)間需要專業(yè)醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)整，遮蓋時(shí)間過長(zhǎng)易造成優(yōu)勢(shì)眼視力下降，時(shí)間過短則不能有效刺激弱視眼；(3)屈光矯正聯(lián)合遮蓋治療被證實(shí)可以改善視力，但長(zhǎng)期遮蓋壓抑不利于融合視和立體視的發(fā)育；(4)僅進(jìn)行屈光矯正聯(lián)合遮蓋療法存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明重度弱視的復(fù)發(fā)率約為46%。串珠子和繪畫描圖等精細(xì)目力訓(xùn)練可增強(qiáng)黃斑中心凹注視刺激，改善弱視眼視力，但長(zhǎng)時(shí)間近距離工作極易造成患兒近視加重。弱視的治療藥物主要包括左旋多巴和胞磷膽堿，但其在臨床實(shí)踐中應(yīng)用仍然有限。

VTS4是一種新型的視覺訓(xùn)練工具，截至2021年10月共檢索到2篇關(guān)于VTS4的研究文獻(xiàn)，其中1篇發(fā)現(xiàn)VTS4可以作為一種檢查方法量化弱視眼的抑制程度，另1篇?jiǎng)t比較了5～12歲屈光不正和屈光參差性弱視患兒使用VTS4治療前后的療效，認(rèn)為VTS4訓(xùn)練更有助于改善視力和重建立體視，但該研究?jī)H隨訪半年，且未對(duì)年齡分層研究?？紤]到年齡對(duì)弱視治療效果有影響，本研究對(duì)5～12歲弱視受試者進(jìn)行了年齡分層并且隨訪時(shí)間較長(zhǎng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)+VTS4療法治療1年對(duì)屈光不正性弱視的基本治愈率和視力改善程度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法，表明應(yīng)用VTS4進(jìn)行弱視訓(xùn)練有明顯療效。雙眼分視訓(xùn)練在弱視治療初期即開始訓(xùn)練同時(shí)視和融合視，理論上避免了優(yōu)勢(shì)眼遮蓋對(duì)雙眼同時(shí)視重建的不利影響。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用傳統(tǒng)+VTS4療法治療1年，同時(shí)視、融合視、立體視重建率均高于傳統(tǒng)療法，說明應(yīng)用VTS4進(jìn)行弱視訓(xùn)練有助于同時(shí)視、融合視和立體視功能的重建，與既往關(guān)于雙眼分視訓(xùn)練的研究結(jié)果一致。

在進(jìn)行弱視治療時(shí)，近視漂移是需要關(guān)注的問題之一。本研究通過對(duì)2個(gè)組受試者Km、AL及SE進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)+VTS4療法組與傳統(tǒng)療法組屈光度均向近視方向漂移，但2個(gè)組受試者Km、AL及SE年變化量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為VTS4不會(huì)造成額外的近視漂移，現(xiàn)有的屈光度改變及眼軸增長(zhǎng)可能是隨年齡增長(zhǎng)的發(fā)育現(xiàn)象。因此，除了遠(yuǎn)視患兒，其他類型的弱視也可以考慮采用傳統(tǒng)+VTS4療法進(jìn)行治療。

既往研究認(rèn)為，弱視是視覺發(fā)育關(guān)鍵期的異常視覺經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致的，視覺發(fā)育關(guān)鍵期為0～7歲，弱視治療效果隨著年齡的增長(zhǎng)而減弱，在7歲之前效果最明顯。所以本研究對(duì)傳統(tǒng)+VTS4治療者年齡進(jìn)行分層，以評(píng)價(jià)年齡對(duì)治療效果的影響，發(fā)現(xiàn)4～5歲組受試者治療1年的基本治愈率、BCVA和立體視重建率均高于6～10歲組，說明與已有的多數(shù)弱視治療方法一樣，在能夠充分配合的前提下，年齡越小VTS4對(duì)弱視的治療效果越好。本研究為屈光不正性弱視患者的早期治療效果提供了證據(jù)。

VTS4以互聯(lián)網(wǎng)及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)為依托，一方面可以進(jìn)行精細(xì)目力訓(xùn)練，另一方面還能實(shí)現(xiàn)目前較為先進(jìn)的雙眼分視訓(xùn)練和視知覺訓(xùn)練，這是其效果顯著的重要原因。雙眼分視訓(xùn)練是基于對(duì)比度平衡的視覺訓(xùn)練，指給予優(yōu)勢(shì)眼低對(duì)比度圖像，給予弱視眼高對(duì)比度圖像，不斷調(diào)整對(duì)比度，直至雙眼的視物清晰度與雙眼刺激對(duì)比度均一致，即雙眼視覺輸入信號(hào)平衡，增加雙眼聯(lián)系，刺激接受雙眼興奮傳入的神經(jīng)元。視知覺訓(xùn)練除了包括精細(xì)視力訓(xùn)練、融合訓(xùn)練外，還包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、兩側(cè)軀體協(xié)調(diào)訓(xùn)練等，使新學(xué)習(xí)的視覺功能及時(shí)與其他功能相結(jié)合，最終通過受試者的手眼腦配合達(dá)到提高視力、改善立體視、增強(qiáng)視覺皮質(zhì)可塑性的效果。傳統(tǒng)療法與VTS4療法的結(jié)合使受試者視力和視功能改善更加明顯。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過視知覺學(xué)習(xí)治療的弱視患者初級(jí)視皮層和顳葉視覺區(qū)域激活增加，認(rèn)為視知覺訓(xùn)練對(duì)高級(jí)視皮層有一定的刺激作用。此外，VTS4通過互聯(lián)網(wǎng)的自動(dòng)算法對(duì)弱視患者的反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和存儲(chǔ)，即根據(jù)患兒的準(zhǔn)確度與反應(yīng)速度為其提供實(shí)時(shí)的、有針對(duì)性的知覺學(xué)習(xí)任務(wù)，如同闖關(guān)游戲一般，極大地提高了弱視訓(xùn)練的趣味性和挑戰(zhàn)性，提高了患兒的參與度和配合度。

本研究也存在一定的局限性：(1)本研究是非隨機(jī)對(duì)照臨床研究，根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人的意愿選擇治療方式，發(fā)現(xiàn)選擇VTS4的患兒家長(zhǎng)可能具有經(jīng)濟(jì)條件好、對(duì)疾病關(guān)注度高的特點(diǎn)，后續(xù)研究可一并設(shè)計(jì)問卷，客觀分析其他因素的影響；(2)本研究比較了弱視患兒應(yīng)用傳統(tǒng)+VTS4療法與傳統(tǒng)療法的效果，但忽略了VTS4與傳統(tǒng)治療交互作用的影響，隨著后續(xù)對(duì)于弱視的深入研究，可以考慮進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)；(3)目前缺少對(duì)運(yùn)動(dòng)、平衡、兩側(cè)軀體協(xié)調(diào)能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此對(duì)VTS4功能評(píng)價(jià)不完善；(4)本研究未根據(jù)納入患兒的弱視輕重程度進(jìn)行分層研究，無法了解干預(yù)方法對(duì)重度弱視治療的確切療效。

綜上所述，本研究結(jié)果表明相對(duì)于單純的傳統(tǒng)療法，傳統(tǒng)+VTS4療法能夠提高屈光不正性弱視受試者的視力，有助于其同時(shí)視、融合視和立體視的建立，不額外增加受試者的近視漂移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)低齡屈光不正性弱視患者的療效更為明顯。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

鄭廣瑛：參與選題、研究設(shè)計(jì)和實(shí)施、資料分析、文章智力性內(nèi)容修改及最終定稿；遲英杰：參與研究設(shè)計(jì)和實(shí)施、數(shù)據(jù)收集和分析、論文撰寫及修改；王華君、李霄：參與收集和整理數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析；駱瑤：參與選題及研究實(shí)施、收集數(shù)據(jù)及資料分析