自我效能管理對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者功能鍛煉依從性、 應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量的影響

甘泉 劉林 龔卉 代艷 張嵐

襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 441000

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一種自身免疫性疾病，主要病理變化為滑膜炎、血管翳的形成破壞了關(guān)節(jié)，致使關(guān)節(jié)發(fā)生功能性障礙，甚至是功能喪失〔1-3〕。目前，對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療尚無(wú)特效藥，臨床上使用的藥物以緩解患者的癥狀為主。有文獻(xiàn)指出，長(zhǎng)期的功能康復(fù)訓(xùn)練能夠改善受損的關(guān)節(jié)，但這與患者自身管理行為有較大關(guān)系〔4〕。自我效能管理是指人們對(duì)自身是否有能力采取某一特定行為的期望，或者是對(duì)自我行為能力的評(píng)價(jià)，主要是為了調(diào)控人們的認(rèn)知行為〔5〕。相關(guān)研究已經(jīng)證明，自我效能管理能夠促進(jìn)患者自身健康行為的形成〔6〕。目前，自我效能管理在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中研究較少。故本研究旨在探討自我效能管理對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的影響，以期為此類(lèi)患者癥狀緩解及提高生活質(zhì)量提供更有力的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年2月襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②年齡18～70歲；③意識(shí)清晰；④患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕病者；②哺乳期或妊娠期婦女；③合并惡性腫瘤者；④精神障礙者；⑤合并嚴(yán)重的心、肝、脾、肺、腎等系統(tǒng)疾病者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入100例患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組各50例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)管理：①開(kāi)展健康教育知識(shí)講座，發(fā)放科室制定的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎健康手冊(cè)，并為患者講解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識(shí)，告知患者要進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉、膳食搭配均衡、按時(shí)用藥等；②為患者講解保護(hù)關(guān)節(jié)的方法，例如保暖，晨起用溫水浸泡關(guān)節(jié)或適當(dāng)活動(dòng)能夠緩解晨僵等；③告知患者要保持樂(lè)觀(guān)的心態(tài)，并介紹不良情緒的調(diào)節(jié)方法，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的自信心；④當(dāng)癥狀有所緩解時(shí)，告知患者應(yīng)結(jié)合自己身體情況進(jìn)行規(guī)律的功能鍛煉。

1.2.2觀(guān)察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予自我效能管理：(1)成立自我效能管理小組，1名主任醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病診斷及相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)；1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)自我效能管理計(jì)劃的制定及協(xié)調(diào)；1名心理醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的心理干預(yù)；5名護(hù)士負(fù)責(zé)自我效能管理計(jì)劃的實(shí)施和開(kāi)展。(2)自我效能管理計(jì)劃：自我效能的信息來(lái)源主要有以下四個(gè)方面：親歷的掌握性經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)說(shuō)服、生理和情緒狀態(tài)。以自我效能管理的四個(gè)信心來(lái)源為依據(jù)進(jìn)行干預(yù)：首先與患者進(jìn)行面對(duì)面交流以了解患者對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)知及生活行為方式(親歷的掌握性經(jīng)驗(yàn))，根據(jù)患者自身情況設(shè)計(jì)目標(biāo)設(shè)置策略，即將總體目標(biāo)分解成若干個(gè)容易實(shí)現(xiàn)并可逐步提高的小目標(biāo)，并與患者一起制定各階段的預(yù)期目標(biāo)，定期對(duì)目標(biāo)的完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)完成預(yù)期目標(biāo)的患者進(jìn)行鼓勵(lì)；其次，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己內(nèi)心的想法及擔(dān)憂(yōu)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和安慰，并指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)不良情緒的方法，以增加患者治療自信心(生理和情緒狀態(tài))；再次向患者介紹一些堅(jiān)持功能鍛煉并成功患者的經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者功能鍛煉的積極性(替代經(jīng)驗(yàn))；最后請(qǐng)?jiān)趫?jiān)持功能鍛煉中獲益的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法(言語(yǔ)說(shuō)服)。(3)護(hù)理方案：①手部鍛煉：兩手對(duì)搓至熱后，用手掌按摩手腕、掌指、近端、遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)，按摩手指關(guān)節(jié)時(shí)要從指根到指尖方向進(jìn)行；按摩腕關(guān)節(jié)時(shí)緩慢地向正反兩個(gè)方向旋轉(zhuǎn)；將手掌放于平面，五指盡可能地張開(kāi)，維持5 s后緩慢恢復(fù)至正常狀態(tài)。②上肢及肩部鍛煉：對(duì)上肢各關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織進(jìn)行按摩。雙臂垂直于身體兩側(cè)，并從側(cè)面呈弧形舉過(guò)頭頂，然后復(fù)位；伸直手臂，掌心向上，彎曲手肘以使指尖觸碰至肩部，然后復(fù)位；手掌和前臂上下?lián)]動(dòng)以轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)。③下肢鍛煉：平臥，將下肢緩慢抬起，雙膝盡可能貼近胸部；端坐，腳趾夾住一張紙傳遞至對(duì)側(cè)的手中。每?jī)芍苓M(jìn)行一次電話(huà)隨訪(fǎng)，了解患者完成情況，并適當(dāng)給予語(yǔ)言鼓勵(lì)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1功能鍛煉依從性 干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月，采用功能鍛煉依從性量表對(duì)患者功能鍛煉依從性進(jìn)行評(píng)估。量表包括與鍛煉效果相關(guān)的依從性(5個(gè)條目)、身體參與鍛煉的依從性(7個(gè)條目)、鍛煉過(guò)程中尋求建議的依從性(2個(gè)條目)。1分表示未依從，2分表示偶爾依從，3分表示基本依從，4分表示完全依從。量表總分為14～56分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明功能鍛煉依從性越好〔8〕。

1.3.2癥狀改善情況 比較干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月兩組臨床癥狀體征改善情況，包括關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、雙手平均握力、晨僵時(shí)間。

1.3.3應(yīng)對(duì)方式 干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)評(píng)估患者應(yīng)對(duì)方式〔9〕。問(wèn)卷由面對(duì)(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)和屈服(5個(gè)條目)3個(gè)分量表組成，共20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分值越高，說(shuō)明患者越傾向于哪種應(yīng)對(duì)方式。

1.3.4生活質(zhì)量 干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-Item Short Form Health Survey，SF-36)評(píng)估患者的生活質(zhì)量〔4〕。量表包括心理功能、認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能及總體健康，各維度評(píng)分均采用百分制，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從性比較

干預(yù)前，兩組患者功能鍛煉依從性量表各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者功能鍛煉依從性量表各維度評(píng)分均明顯增加，其中觀(guān)察組功能鍛煉依從性量表各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者功能鍛煉依從性比較分)

2.2 兩組患者癥狀改善情況比較

干預(yù)前，兩組患者關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、雙手平均握力、晨僵時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、晨僵時(shí)間較干預(yù)前均明顯降低(P<0.05)，雙手平均握力較干預(yù)前明顯增加(均P<0.05)，且觀(guān)察組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者癥狀改善情況比較

2.3 兩組應(yīng)對(duì)方式比較

干預(yù)前，兩組面對(duì)、回避、屈服各量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后面對(duì)應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯升高(P<0.05)，回避和屈服應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯降低(均P<0.05)，并且與對(duì)照組相比，觀(guān)察組面對(duì)應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯較高(P<0.05)、回避和屈服應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組MCMQ評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分均明顯高于同組干預(yù)前(均P<0.05)，且觀(guān)察組各維度得分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者除基本藥物治療外，還需要功能鍛煉以維持和增強(qiáng)患者的肌肉功能，這對(duì)緩解患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量的提高有關(guān)鍵性意義〔10〕。功能鍛煉是指通過(guò)肢體的運(yùn)動(dòng)以防治某些疾病，加速身體功能的快速恢復(fù)〔11〕。但是，大多數(shù)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的功能鍛煉遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于專(zhuān)家所推薦的標(biāo)準(zhǔn)，不能達(dá)到預(yù)期的效果〔12-13〕。因此，如何能使患者堅(jiān)持功能鍛煉是目前所面臨的一大難點(diǎn)。對(duì)于常規(guī)管理干預(yù)，由于沒(méi)有考慮患者之間的差異性，具體的干預(yù)措施缺乏針對(duì)性和有效性，因此對(duì)部分患者效果不佳。而自我效能管理所強(qiáng)調(diào)的是人的主觀(guān)能動(dòng)性，充分考慮患者的主觀(guān)感受，并通過(guò)一系列的措施實(shí)現(xiàn)患者與社會(huì)的交互作用，以使患者能夠更好的融入社會(huì)，進(jìn)而改善因疾病所帶來(lái)的不良情緒；同時(shí)，自我效能管理也可以幫助患者主動(dòng)積極的克服困難，有利于樹(shù)立患者的治療自信心，加強(qiáng)患者達(dá)成某種行為的自信心，進(jìn)而使患者的行動(dòng)力增強(qiáng)〔14〕。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者功能鍛煉依從性評(píng)分均有所增加，其中觀(guān)察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示常規(guī)管理和自我效能管理均能提高患者功能鍛煉的依從性，而自我效能管理對(duì)提高功能鍛煉依從性的效果更佳。分析原因如下：自我效能的形成與所接受的直接經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)說(shuō)服及生理和心理有關(guān)，其中直接經(jīng)驗(yàn)對(duì)自我效能影響最大，為此在自我效能管理方案中設(shè)置了目標(biāo)策略以對(duì)患者進(jìn)行激勵(lì)，使患者相信通過(guò)自己積極的訓(xùn)練能夠改變自己現(xiàn)有的狀態(tài)；此外類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)顯著影響患者的正常生活，誘發(fā)患者產(chǎn)生不良情緒，對(duì)自我效能管理有一定的影響，而在本研究中對(duì)患者的心理也進(jìn)行了疏導(dǎo)，增加了患者治療自信心，從而提高了患者的依從性；榜樣力量對(duì)自我效能也至關(guān)重要，讓堅(jiān)持康復(fù)功能鍛煉并有所成效的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，使患者看到直觀(guān)的效果，認(rèn)為只要自己堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉也一定可以達(dá)到預(yù)期的效果，從而提高了功能鍛煉依從性〔15-16〕。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組患者臨床癥狀較對(duì)照組均有所改善，提示自我效能管理能夠改善患者臨床癥狀，這可能與自我效能管理能夠提高患者功能鍛煉依從性有關(guān)。應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體在受到到壓力刺激時(shí)的態(tài)度及面對(duì)壓力的方式，不同的應(yīng)對(duì)方式對(duì)患者預(yù)后影響差別極大，面對(duì)應(yīng)對(duì)可提高患者對(duì)疾病治療的依從性，從而緩解壓力應(yīng)激反應(yīng)；而回避和屈服應(yīng)對(duì)則與之相反，不僅對(duì)病情無(wú)幫助，甚至是會(huì)加重病情進(jìn)展〔17〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組面對(duì)應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，回避和屈服評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示自我效能管理使患者更傾向于面對(duì)的積極影響方式。此外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀(guān)察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組提示自我效能管理可提高患者生活質(zhì)量。分析原因：自我效能管理能夠提高患者功能鍛煉依從性，從而能夠改善其臨床癥狀，而癥狀的減輕使患者生理和心理均得到一定程度的滿(mǎn)足，這對(duì)提高其生活質(zhì)量有重要意義〔18〕。

綜上所述，自我效能管理可提高類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的功能鍛煉依從性，緩解臨床癥狀，可增加患者積極面對(duì)疾病的方式，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。本研究的局限在于，干預(yù)僅持續(xù)了3個(gè)月，沒(méi)有觀(guān)測(cè)自我效能管理對(duì)患者長(zhǎng)期的效果，因此仍需進(jìn)一步深入研究以得到確切結(jié)論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突