集束化護(hù)理對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛患者血糖及 腎功能的影響

趙莉 吳敏

1濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院內(nèi)科 272011；2濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌病房 272011

糖尿病是一種以血糖持續(xù)升高為主要特征的代謝紊亂綜合征，已成為我國中老年人最常見的慢性疾病之一。目前臨床上對(duì)糖尿病患者缺乏治愈的方法，隨著病情的進(jìn)展患者可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，周圍神經(jīng)病變是其中最常見的并發(fā)癥。有研究報(bào)道，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率為80%，發(fā)病機(jī)制尚未完全不明確〔1-2〕。病理性疼痛是糖尿病周圍神經(jīng)病變患者比較常見的表現(xiàn)形式，以遠(yuǎn)端肢體燒灼樣疼痛為主，且該類患者常伴有大量蛋白尿，生活質(zhì)量受到影響〔3〕。集束化護(hù)理是采取含有3～6個(gè)循證的元素一系列優(yōu)化的、有效的護(hù)理方式，每個(gè)元素已經(jīng)證實(shí)能提高患者的預(yù)后〔4〕。本文擬探討集束化護(hù)理對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變病理性疼痛(DPNP)患者血糖及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科該科室2020年12月至2021年5月收治的DPNP患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，②DN4量表評(píng)分≥4分〔6〕；③年齡18～75歲；④患者均知情同意；⑤病史提示存在周圍感覺系統(tǒng)疾病或損傷；⑥燒灼樣痛、痛覺過敏或超敏，疼痛處于明確的神經(jīng)解剖范圍；⑦干預(yù)依從性良好；⑧認(rèn)知、溝通能力正常;⑨能完成量表調(diào)查；⑩臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤者，②無自主行動(dòng)能力者，③伴有嚴(yán)重視聽障礙、心理疾病、精神疾病者，④有中毒性疾病、感染性、代謝性疾病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)疼痛或混合性疼痛者，⑤嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者，⑥近6個(gè)月出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥者。將該組患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡42～75歲，平均(55.87±11.25)歲；DM病程8～17年，平均(13.01±4.15)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～26 kg/m2，平均(22.85±4.12)kg/m2；文化程度：小學(xué)11例，初中9例，高中及中專14例，大專及以上6例。觀察組男23例，女17例；年齡44～74歲，平均(55.87±11.25)歲；DM病程8～16年，平均(12.41±4.47)年；BMI 19～26 kg/m2，平均(22.32±4.23)kg/m2；文化程度：小學(xué)12例，初中10例，高中及中專12例，大專及以上6例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組的降糖藥物種類均衡、劑量均衡，治療方法可比。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上針對(duì)病理性疼痛采用集束化護(hù)理。

1.2.1成立DPNP集束化護(hù)理小組 ①科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，其他護(hù)士為組員，其中包括副主任護(hù)士(擔(dān)任質(zhì)控員)1名、主管護(hù)師6名、DM專科護(hù)士3名。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)、溝通協(xié)調(diào)和團(tuán)隊(duì)管理，質(zhì)控員負(fù)責(zé)DPNP護(hù)理質(zhì)量檢查及技術(shù)支持。組員均有DM護(hù)理經(jīng)驗(yàn)≥5年，負(fù)責(zé)為患者提供集束化護(hù)理。②小組成立后進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)和情景模擬培訓(xùn)，理論學(xué)習(xí)包括DPNP的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、診療指南、護(hù)理流程等。③培訓(xùn)結(jié)束后召開小組會(huì)議，發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，制定集束化護(hù)理策略。④建立DPNP微信群，定期上傳相關(guān)學(xué)習(xí)資料、護(hù)理中發(fā)現(xiàn)的問題，以便于組員溝通、問題討論及提出解決辦法。

1.2.2集束化護(hù)理措施 ①積極控制血糖：史嘉麗和李健〔7〕，DPNP患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白顯著高于無DPNP者，且糖尿病病程顯著長(zhǎng)于DPNP組，其中病程、糖化血紅蛋白是DPNP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。向患者強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)用藥及血糖控制的重要性，提高患者的重視程度和依從性。首先為患者制定個(gè)性化的飲食方案。設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖，采用思維導(dǎo)圖進(jìn)行健康教育和飲食指導(dǎo)，內(nèi)容包括DPNP常識(shí)、飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、藥物知識(shí)、心理調(diào)節(jié)、血糖監(jiān)測(cè)、定期復(fù)診，如禁止吸煙、注意足部保暖和清潔，禁止長(zhǎng)時(shí)間盤坐、行走或站立等。宣傳方式還可通過多媒體播放、病友互動(dòng)小組、一對(duì)一講解等多種模式，鼓勵(lì)家屬參與到患者的護(hù)理中，發(fā)揮監(jiān)督、協(xié)助效果。②低頻脈沖電刺激：該方法具有益氣通路的功效，可改善脈絡(luò)氣血運(yùn)行，對(duì)緩解DPNP患者的肢體疼痛有積極效果〔8〕。清潔患者的三陰穴、涌泉穴后，貼上電極片，連接治療以后打開開關(guān)開始治療，頻率控制在1 000 Hz以內(nèi)，以患者能接受電的刺激為宜，1次/d，15 min/次，治療14 d。③足浴：該法具有散寒止痛和溫經(jīng)通脈的功效，可促進(jìn)末梢神經(jīng)的代謝，對(duì)于改善DNP癥狀有益。向患者講解足浴對(duì)DPNP的作用、注意事項(xiàng)(空腹或餐后1 h不宜足浴，足浴時(shí)間不可過長(zhǎng)，足部皮膚破損者不宜足浴等)。囑患者可每天足浴泡腳，足浴時(shí)以水漫過小腿1/2處為宜〔9〕，水的溫度夏天38～40℃，冬天40～43℃，30 min/次，有條件的可使用電動(dòng)足浴盆。泡腳后需用柔軟毛巾擦干皮膚，力度要輕，以免損傷肌膚。④疼痛護(hù)理：進(jìn)行疼痛教育，提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)知水平，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。告知患者疼痛時(shí)可采用漸進(jìn)式肌肉放松、深呼吸、音樂療法等轉(zhuǎn)移注意力，必要的情緒下遵醫(yī)囑采用藥物鎮(zhèn)痛。⑤心理干預(yù)：受DM漫長(zhǎng)的病程、臨床癥狀及疼痛等因素的影響，DPNP患者常會(huì)出現(xiàn)一些不良情緒。加強(qiáng)與患者的溝通，告知不良情緒對(duì)血糖波動(dòng)、疼痛的影響，鼓勵(lì)患者注意情緒調(diào)節(jié)。結(jié)合患者的情況，通過認(rèn)知行為療法、正念療法、心理支持方法等幫助患者建立積極的情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛程度 于干預(yù)前、干預(yù)后采用神經(jīng)病理性疼痛DN4量表調(diào)查〔6〕，該量表由Bouhassria等開發(fā)，包括7項(xiàng)感覺自我評(píng)分和3項(xiàng)感覺體驗(yàn)，共10個(gè)項(xiàng)目，均為是非題，是為1分、否為0分，滿分10分。當(dāng)DN4量表評(píng)分≥4分時(shí)為神經(jīng)病理性疼痛。該量表已被證實(shí)有較好的信度和效度。

1.3.2血糖 于干預(yù)前、干預(yù)后檢測(cè)患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平。抽取血液標(biāo)本后均于該院檢驗(yàn)科采用相同的全自動(dòng)生化分析儀及資質(zhì)均衡的檢驗(yàn)人員統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)。

1.3.3腎功能 于干預(yù)前、干預(yù)后檢測(cè)患者24 h UME、肌酐、尿蛋白等指標(biāo)，通過計(jì)算尿蛋白與肌酐的比值獲得UACR。根據(jù)UACR的水平分為微量蛋白尿(30～299 mg/g)、大量蛋白尿(≥300 mg/g)。所有樣本均檢測(cè)兩次，收集平均數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度比較

兩組患者干預(yù)前的DN4量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組干預(yù)后的DN4量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較

兩組干預(yù)前的空腹血糖、糖化血紅蛋白的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組干預(yù)后的空腹血糖、糖化血紅蛋白糖低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的血糖水平比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后UACR、UME比較

兩組干預(yù)前的UACR、UME的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組干預(yù)后的UACR、UME低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后UACR、UME比較

3 討論

糖尿病需要終身治療，該類患者就醫(yī)時(shí)間短，但康復(fù)治療時(shí)間漫長(zhǎng)，持續(xù)增高的血糖可導(dǎo)致患者周圍神經(jīng)病變、腎功能減退等并發(fā)癥〔10〕。近年來，我國糖尿病的發(fā)病率逐漸上升，其并發(fā)癥對(duì)機(jī)體的損害比疾病本身的損害更大。DPNP是最具有破壞性的周圍神經(jīng)病變類型，其中約30%的患者合并有嚴(yán)重的難治性疼痛，晚期具有不可逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)。目前，研究認(rèn)為，疼痛下行抑制功能受損、上行傳導(dǎo)功能增強(qiáng)以及離子通道改變等是DPNP發(fā)病的重要機(jī)制〔11〕。臨床上目前對(duì)DPNP尚缺乏特效的治療方法，多采用藥物維持性止痛，但藥物治療后患者普遍存在惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，依從性較差，治療難度大。護(hù)理具有輔助治療的作用。研究顯示，有效的護(hù)理干預(yù)能夠緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的肢體疼痛，提高患者的血糖控制水平〔12〕。集束化護(hù)理由美國醫(yī)療改進(jìn)中心提出的一種護(hù)理模式，其將科學(xué)、 合理的治療和護(hù)理技術(shù)進(jìn)行整合，目的在于使患者獲得最好的照護(hù)。集束化護(hù)理在糖尿病病情管理中應(yīng)用較廣，在DPNP中研究較少。

本研究結(jié)果表明，與常規(guī)護(hù)理相比，采用集束化護(hù)理的DPPN患者干預(yù)后DN4量表評(píng)分、空腹血糖及糖化血紅蛋白降低更為明顯。既往研究顯示，糖尿病病程、HbA1c、血肌酐、UACR、大量蛋白尿是DPNP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔13-14〕。隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，胰島功能進(jìn)一步受損，HbA1c水平逐漸升高。有研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c的水平每增加1%，2型糖尿病患者DPNP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加5.2%〔15〕。同時(shí)過高的血糖可激活NF-κB誘發(fā)基因轉(zhuǎn)錄，激活多元醇通路，導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物的大量堆積，造成ROS直接損傷周圍神經(jīng)。因此，提高患者HbA1c水平的控制十分重要。集束化護(hù)理通過成立護(hù)理小組，進(jìn)行責(zé)任分工，小組護(hù)士定期接受DPNP治療新知識(shí)、新技能的學(xué)習(xí)、護(hù)理方案的培訓(xùn)，同時(shí)質(zhì)控員檢查護(hù)理質(zhì)量，提供技術(shù)支持，這在一定程度上提高了護(hù)士的責(zé)任心和工作能力。另一方面，通過查閱文獻(xiàn)，發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，為護(hù)士提供最佳、有循證證據(jù)支持的護(hù)理實(shí)踐指南，使護(hù)理更規(guī)范，更有預(yù)見性。在提高DPNP患者的血糖控制水平中，設(shè)計(jì)了健康教育的思維導(dǎo)圖，制定了個(gè)體化的飲食方案，其中思維導(dǎo)圖是表達(dá)發(fā)散性思維的有效圖形思維工具，可促進(jìn)主題實(shí)現(xiàn)之間的關(guān)聯(lián)有組織、分層次、放射式的展現(xiàn)，更容易增加患者對(duì)健康知識(shí)的掌握，知曉DPNP的注意事項(xiàng)，遵醫(yī)治療，進(jìn)而提高血糖控制水平。陳明環(huán)[16]的研究證實(shí)，低頻脈沖電刺激能夠減緩DPNP患者的肢體疼痛。本研究中也將低頻脈沖電刺激作為DPNP患者的干預(yù)措施，其鎮(zhèn)痛作用可能與脈沖電流使腦內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)源性嗎啡樣多肽，激活神經(jīng)元釋放內(nèi)源性嗎啡肽有關(guān)。足浴也是干預(yù)DPNP的有效措施，其能夠活血化瘀、通絡(luò)行痹。章志華〔17〕發(fā)現(xiàn)其可緩解DPNP患者四肢發(fā)涼、四肢疼痛、肢軟無力、感覺減退等臨床癥狀。此外，疼痛護(hù)理可增加DPNP患者對(duì)疼痛的認(rèn)知和控制水平，對(duì)于減輕疼痛也有積極作用。

本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，采用集束化護(hù)理的DNPN患者干預(yù)后UACR、UME水平進(jìn)一步降低。研究指出，UARC的上升可能是DPNP的預(yù)測(cè)因素，其與DPNP患者的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)增加有關(guān)〔18〕。集束化護(hù)理組患者UACR、UME水平的降低可能與血糖控制水平提高以及疼痛水平降低有關(guān)。

綜上所述，集束化護(hù)理能夠降低DPNP患者的疼痛程度，可能與其改善了血糖及UACR、UME水平有關(guān)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突