翼點入路手術(shù)切除蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤的療效

利文倩 廖振南 陸 健 丁 帥 陳劍鋒 肖 泉

腦膜瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤，多數(shù)為良性。扁平肥厚型腦膜瘤是一種少見的腦膜瘤，主要位于蝶骨嵴，易累及眼眶，常伴有眼球突出表現(xiàn)，占腦膜瘤的2%～9%。此類腦膜瘤通常伴有廣泛的骨侵犯，鄰近解剖結(jié)構(gòu)復雜，完全切除存在困難，術(shù)后復發(fā)率高，術(shù)后常需輔助放療或放射外科治療。由于腫瘤鄰近視神經(jīng)及其他重要結(jié)構(gòu)，因此放療存在相當大的并發(fā)癥風險。2012年6月至2020年5月翼點入路手術(shù)切除蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤27例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料27 例中，男4 例，女23 例；年齡22～76歲，中位年齡48 歲。左側(cè)18 例，右側(cè)9 例。排除非骨化型蝶骨嵴腦膜瘤、前床突腦膜瘤、累及眼眶和海綿竇腦膜瘤和視神經(jīng)鞘腦膜瘤。

1.2 臨床表現(xiàn)27例均有眼球突出，頭痛6例，視力受損8例，復視4例，上眼瞼下垂2例，癲癇發(fā)作1例。

1.3 影像學表現(xiàn) 術(shù)前均行CT 和MRI 評估，以確定骨質(zhì)增生和硬膜受累程度。27例腫瘤均累及眼眶后壁；19例眼眶上壁受累，2例腫瘤擴展至海綿竇，6例腫瘤擴展至眶上裂，4 例腫瘤擴展至眶內(nèi)隔室，1 例腫瘤擴展至翼狀窩。

1.4 手術(shù)治療 均行經(jīng)翼點入路手術(shù)。術(shù)中注意避免損傷面神經(jīng)顳支，用高速鉆硬膜外去除增生骨質(zhì)。術(shù)中行眼眶減壓術(shù)和眶上外側(cè)切開術(shù)，保護眶周脂肪。然后，對眶上裂和眶腔進行減壓。去除增生骨質(zhì)后，打開硬腦膜，顯微手術(shù)切除軟組織成分。使用帽狀腱膜-顱骨骨膜瓣進行硬腦膜移植并進行水密修復，以最大限度地減少腦脊液漏。使用鈦網(wǎng)重建眼眶和額顳骨缺損。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后3、12個月隨訪一次，此后每年進行一次。復查MRI 評估腫瘤切除程度，記錄病例臨床表現(xiàn)，如眼球突出、復視、三叉神經(jīng)感覺異常、視覺障礙等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 腫瘤全切除18例，次全切除9例。19例（70.37%）術(shù)后眼球突出完全改善，8 例（29.63%）明顯改善。8 例術(shù)前視力受損中，4 例術(shù)后視力改善，4例無變化。術(shù)后病理檢查顯示，WHO分級Ⅰ級腦膜瘤26例，其中腦膜上皮型17例，過渡型8例，纖維型1例；Ⅱ級1例，為非典型脊索樣腦膜瘤。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥1例出現(xiàn)視力損害，部分改善。1例出現(xiàn)癲癇，藥物可控制。2例出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹。4例出現(xiàn)三叉神經(jīng)感覺功能減退。未發(fā)生腦脊液漏。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪13～05 個月，中位數(shù)46 個月；隨訪期間，沒有發(fā)生死亡。7例（25.93%）腫瘤復發(fā)，其中2 例眶上裂、2 例海綿竇、1 例翼狀窩殘余腫瘤進行性生長，1 例二次手術(shù)，1 例拒絕手術(shù)而單純放療，4 例接受伽瑪?shù)吨委熀筮M行二次手術(shù)（1 例病理級別進展進行術(shù)后輔助放療）。1 例WHO 分級Ⅱ級雖然實現(xiàn)腫瘤全切除，但仍然復發(fā)，給予手術(shù)及術(shù)后輔助放療。

3 討論

3.1 手術(shù)操作要點 扁平肥厚型腦膜瘤多沿顱骨內(nèi)表面生長，通常骨質(zhì)增生會超過軟組織部分，引起鄰近結(jié)構(gòu)受壓（如眼球突出），廣泛累及骨、眼眶和神經(jīng)，很難完全切除。本文27 例蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤均采用翼點入路手術(shù)。這種手術(shù)方法提供了良好且容易進入眼眶和顱中窩的途徑，增加了腫瘤切除和視神經(jīng)管及眶上裂減壓的可能性。術(shù)中首先進行硬膜外切除所有受累骨質(zhì)。骨切除應(yīng)盡可能廣泛，并根據(jù)術(shù)前CT制定手術(shù)計劃，以便對眶腔、裂隙進行減壓，以改善眼球突出。硬膜外入路能更好地保護神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

3.2 手術(shù)效果 蝶骨嵴腦膜瘤可以擴散到顱底的孔和裂隙、眼眶、海綿竇，以及更少見的翼腭窩。有研究表明，廣泛累及蝶骨嵴和海綿竇浸潤是完全切除這些病變最重要的限制因素。因此，完全切除蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤是非常困難的。由于腫瘤侵及眶腔和眶孔，完全切除具有較高的并發(fā)癥風險。腦膜瘤一般是良性，在計劃手術(shù)干預(yù)時，應(yīng)考慮術(shù)后并發(fā)癥的風險。我們認為，手術(shù)的目的及手術(shù)效果取決于臨床表現(xiàn)、腫瘤范圍和手術(shù)團隊經(jīng)驗。本文病例術(shù)后復發(fā)率為25.93%。這與既往報道基本一致。另外，蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤術(shù)后放射治療，仍有爭議。我們建議非典型腦膜瘤或或腫瘤侵襲及海綿竇，進行放射外科治療，因為這些病人幾乎不可能二次手術(shù)。此外，眼球突出是診斷時最常見的癥狀，原因可能是腫瘤直接侵入眼眶，骨性眼眶和/或海綿竇骨質(zhì)增生以及眶上裂侵犯可能導致眼眶靜脈引流障礙。據(jù)報道，術(shù)后眼球突出改善率在70%～96%。本文病例術(shù)后眼球突出均得到改善。

3.3 并發(fā)癥的防治 三叉神經(jīng)感覺功能減退和動眼神經(jīng)麻痹是術(shù)后最常見的神經(jīng)并發(fā)癥。我們建議選擇帽狀腱膜-顱骨骨膜瓣進行硬腦膜重建，以降低腦脊液漏的風險。使用鈦網(wǎng)重建眼眶和額顳骨缺損，可以防止眼球內(nèi)陷或動眼肌纖維化而導致的眼肌麻痹。本文4 例術(shù)后發(fā)生輕微面部感覺減退，僅限于V1和V2分布區(qū)，可能與術(shù)中過度牽拉、損傷相關(guān)神經(jīng)有關(guān)，特別是在眶上裂和圓孔周圍分離、切除病變時。此外，2例術(shù)后出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，可能與眶上裂和海綿竇周圍的侵襲性有關(guān)。因此，在制定手術(shù)計劃時，建議不要對海綿竇內(nèi)病變進行根治性切除，以盡量減少動眼神經(jīng)麻痹的風險。

總之，蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤的手術(shù)目的是在盡量少并發(fā)癥的情況下，徹底切除腫瘤，以改善預(yù)后，降低復發(fā)風險。經(jīng)翼點入路可提供良好且容易進入眼眶和顱中窩的途徑，并有助于腫瘤切除和視神經(jīng)管及眶上裂減壓，通過顯微解剖和充分地切除增生骨質(zhì)，可以實現(xiàn)腫瘤全切除。