醫(yī)改背景下醫(yī)療檔案的管理建設(shè)研究

楊 春

（福建省泰寧縣衛(wèi)生健康局，三明 354400）

引 言

醫(yī)改工作的全面推進(jìn)，可以改善當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境，解決人民群眾的看病難問題，真正提高社會治理水平，促進(jìn)社會穩(wěn)定和諧發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)該積極順應(yīng)醫(yī)療體制改革的趨勢，做好各項(xiàng)醫(yī)療資料和文件的歸檔工作，通過檔案管理的方式強(qiáng)化對行政管理、醫(yī)療研究和看病診治等各項(xiàng)工作的支持，轉(zhuǎn)變醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)模式，真正促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。傳統(tǒng)醫(yī)療檔案管理方式存在較多問題，無法滿足新時(shí)期醫(yī)院改革發(fā)展的要求，因此在工作中應(yīng)該明確醫(yī)改的具體目標(biāo)和方向，采取更加有效的管理措施，發(fā)揮醫(yī)療檔案的重要作用。以醫(yī)院發(fā)展需求為依托，積極增強(qiáng)醫(yī)療檔案的管理建設(shè)實(shí)效性，提高各個(gè)科室和部門的運(yùn)轉(zhuǎn)效率。

一、醫(yī)改背景下醫(yī)療檔案管理的重要性

醫(yī)院行政管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的實(shí)施情況，都詳細(xì)記錄在醫(yī)療檔案當(dāng)中，彰顯了醫(yī)院過往的變遷情況，因此通過資料和文件的整理、歸檔、存儲，可以為后期調(diào)用工作提供，在分析醫(yī)院發(fā)展變化歷程的基礎(chǔ)上，為今后改革工作創(chuàng)造條件。醫(yī)療檔案中記錄著醫(yī)生看病診治的工作成果和成功案例，可以為臨床工作提供依據(jù)，總結(jié)成果的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療水平，贏得患者的認(rèn)可和支持。尤其是在決策工作當(dāng)中，更需要以詳細(xì)而全面的醫(yī)療檔案為依托，在明確過往醫(yī)療工作情況的基礎(chǔ)上，制訂切實(shí)可行的戰(zhàn)略規(guī)劃，以維持醫(yī)院的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合競爭力，也可以避免出現(xiàn)重復(fù)性建設(shè)的情況。以醫(yī)療檔案為核心主動(dòng)與患者增進(jìn)交流溝通，可以了解患者的真實(shí)想法及意見，在醫(yī)療服務(wù)中強(qiáng)化整改效果，避免引發(fā)重大醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

二、醫(yī)改背景下醫(yī)療檔案管理的問題

（一）重視程度較低

對醫(yī)療檔案管理的關(guān)注度不高，是目前的主要問題。醫(yī)院未能意識到檔案管理在醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)等工作中的重要作用，因此會出現(xiàn)人浮于事和形式化的狀況，難以實(shí)現(xiàn)檔案資源的深入開發(fā)及利用。尤其是不同科室產(chǎn)生的資料文件具有一定差異，在醫(yī)療檔案管理中只是簡單歸類和存放，沒有意識到該項(xiàng)工作與其他部門工作的銜接關(guān)系，因此會造成嚴(yán)重的局限性，難以滿足醫(yī)改工作的具體要求。不同部門之間的配合度較低，難以保障醫(yī)療檔案信息采集和整理的時(shí)效性、全面性與真實(shí)性，對檔案整體質(zhì)量產(chǎn)生影響。

（二）管理手段滯后

醫(yī)療檔案管理工作也呈現(xiàn)出復(fù)雜性的特點(diǎn)，尤其是隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大和患者數(shù)量的增加，檔案資料也具有多樣性和海量化的特征，如果僅僅依靠傳統(tǒng)管理手段，則會給醫(yī)院造成較大負(fù)擔(dān)和壓力，醫(yī)療工作效率與質(zhì)量也會受到影響。以紙質(zhì)檔案管理為核心的方式已經(jīng)難以支持醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展，信息技術(shù)的投入力度相對不高，對于人工操作的依賴性仍舊較強(qiáng)，沒有結(jié)合患者的實(shí)際需求對信息化管理系統(tǒng)實(shí)施優(yōu)化和調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)療檔案管理效率低下，也容易出現(xiàn)資源浪費(fèi)的情況。系統(tǒng)功能的單一化問題顯著，缺乏有效拓展和創(chuàng)新，導(dǎo)致在檔案資料查詢、搜索和調(diào)用中遇到較大困難。

（三）人員素養(yǎng)不高

部分醫(yī)療檔案管理人員的專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，不適應(yīng)醫(yī)改背景下的工作特點(diǎn)及要求，這也會對整體管理成效產(chǎn)生負(fù)面影響。尤其是專業(yè)人員的編制較為緊張，在檔案管理中容易出現(xiàn)兼職的情況，由其他崗位人員兼任檔案管理人員，導(dǎo)致其專業(yè)性不足，容易在歸檔和調(diào)用等工作中出現(xiàn)失誤，無法保障檔案的安全性。崗位人員的流動(dòng)性較強(qiáng)，無法結(jié)合人員需求制定有效的培訓(xùn)方案，對于現(xiàn)代化管理理念和措施的掌握程度不高，影響了整體管理水平的提升。

三、醫(yī)改背景下醫(yī)療檔案的管理建設(shè)對策

（一）增強(qiáng)檔案意識

對于領(lǐng)導(dǎo)來說，要意識到醫(yī)療檔案的重要性，在工作中強(qiáng)化責(zé)任意識，在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的工作氛圍，重點(diǎn)做好以下三個(gè)方面的工作。一是加大對檔案管理工作的支持，提供更多的資金用于工作模式改進(jìn)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理方式，與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展保持高度協(xié)同。二是積極與管理層和一線人員加強(qiáng)交流與溝通，了解他們在工作中遇到的困難并提供支持，在醫(yī)療檔案管理中了解醫(yī)療工作的具體要求，以體現(xiàn)其支撐作用。三是加強(qiáng)對相關(guān)政策的宣傳，在內(nèi)部形成良好風(fēng)氣，比如：對相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，以提高管理人員的法治意識，了解醫(yī)改政策的具體要求，以便在工作中能夠嚴(yán)格要求自己，通過提高檔案管理水平為醫(yī)院今后的改革工作提供支持；以國家檔案宣傳日為契機(jī)開展宣傳教育，在醫(yī)療檔案管理中實(shí)現(xiàn)全員參與的目標(biāo)；等等。由于醫(yī)療檔案涉及不同的部門，檔案管理人員應(yīng)該主動(dòng)與其他科室和部門交流溝通，了解其他科室的工作內(nèi)容與特點(diǎn)，在檔案資料采集和整理中保持時(shí)效性，防止信息滯后性而對檔案價(jià)值造成損害。同時(shí)，要以部門和科室協(xié)同工作機(jī)制為依托，逐步優(yōu)化醫(yī)療檔案管理的手續(xù)和流程，為其他部門提供科學(xué)的指導(dǎo)。

此外，對于檔案從業(yè)人員來說，首先，要加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，努力改造世界觀。堅(jiān)持把加強(qiáng)學(xué)習(xí)作為提高自身素質(zhì)的關(guān)鍵措施，積極參與各項(xiàng)理論和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，扎實(shí)做好以下三個(gè)方面工作。一是認(rèn)真履職。堅(jiān)持“既要立足自身崗位做貢獻(xiàn)，又要努力爭取機(jī)會多崗位、多方位加強(qiáng)鍛煉”的理念，對自己高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。二是主動(dòng)服務(wù)。在檔案管理和業(yè)務(wù)開展過程中，樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，牢記為人民服務(wù)的宗旨，時(shí)時(shí)處處以檔案工作為重，做到敬業(yè)奉獻(xiàn)，扎實(shí)服務(wù)，求真務(wù)實(shí)。三是服從安排。要時(shí)刻帶著強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感投入工作，無論在什么崗位都能嚴(yán)格履行自己的崗位職責(zé)。筆者就是服從組織安排，通過多崗位鍛煉，使自己對檔案管理工作有了深刻的理解和認(rèn)識，同時(shí)還將理論與實(shí)踐相結(jié)合，使自身的專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力有了很大的提高，取得了較好的工作業(yè)績。其次，要學(xué)以致用，圓滿完成各項(xiàng)工作。要經(jīng)過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育以及多年的專業(yè)理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，對檔案管理的學(xué)科知識有深刻的理解和認(rèn)識，理論與實(shí)踐結(jié)合，使自己的學(xué)識水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)走向新的高度。主要從以下三個(gè)方面入手，實(shí)現(xiàn)知行合一。一是明確管理職責(zé)，建立健全部門檔案工作崗位責(zé)任制、檔案保密等管理制度，制定《A縣衛(wèi)生健康局檔案管理制度》《A縣衛(wèi)生健康局關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)健系統(tǒng)檔案管理的通知》等業(yè)務(wù)管理制度、技術(shù)規(guī)章、工作細(xì)則并實(shí)施，獨(dú)立完成文書檔案收集、整理、編目、保管、利用等各項(xiàng)檔案管理工作。二是靈活運(yùn)用自己的專業(yè)知識解決工作中遇到的檔案分類、裝訂、管理等實(shí)際問題，在完成崗位工作的同時(shí)，能對所工作的崗位和部門進(jìn)行年度工作規(guī)劃，提交年度工作總結(jié)。三是能嚴(yán)格按照國家檔案管理的有關(guān)要求，認(rèn)真貫徹上級主管部門和業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門的指示精神，規(guī)范文書檔案的接收、整理與管理工作。

（二）完善制度體系

醫(yī)院部分制度呈現(xiàn)出僵化的問題，因此在醫(yī)改背景下應(yīng)該注重制度創(chuàng)新，真正做到與時(shí)俱進(jìn)，增強(qiáng)醫(yī)院的改革動(dòng)力?！稒n案法》對各個(gè)行業(yè)的檔案管理工作都做出了明確指示，因此在醫(yī)療檔案管理制度建設(shè)中應(yīng)該以《檔案法》的相關(guān)規(guī)定為依據(jù)，確保各個(gè)工作環(huán)節(jié)有法可依、有章可循，增強(qiáng)醫(yī)療檔案管理工作的合法性及合規(guī)性。除了要考慮到國家法律法規(guī)的要求，還要結(jié)合醫(yī)院自身的經(jīng)營情況和未來改革需求，確保制度的可操作性，在總結(jié)過往工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)管理制度的全面細(xì)化。尤其是數(shù)字化檔案逐漸增多，制度細(xì)則也應(yīng)該隨之發(fā)生改變和優(yōu)化，以適應(yīng)新時(shí)代環(huán)境下的工作特點(diǎn)，解決制度執(zhí)行的形式化問題。為了提高制度執(zhí)行力度，應(yīng)該做好全面考核工作，對制度實(shí)施中工作人員的表現(xiàn)情況實(shí)施科學(xué)考核，制定明確的考核標(biāo)準(zhǔn)和透明的考核流程，及時(shí)對檔案資料收集、管理和存儲、調(diào)用等工作實(shí)施考核，不斷改進(jìn)檔案管理的方法，確保制度的可行性。將考核結(jié)果和工作人員的薪酬福利掛鉤，以提高醫(yī)療檔案管理的主動(dòng)性。

（三）加快信息化建設(shè)

信息化建設(shè)也是醫(yī)療檔案管理中的主要工作，可以提高整體工作效率，促進(jìn)紙質(zhì)化檔案向數(shù)字化檔案的轉(zhuǎn)化，適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)要求。為此，應(yīng)該加大資金投入力度，不斷更新各類軟件設(shè)備及硬件設(shè)備等，為信息化建設(shè)提供支持。在患者看病就醫(yī)時(shí)可以引入電子病歷，不僅能夠?yàn)榛颊咛峁┍憷?，而且在檔案資料收集和管理中更加高效，達(dá)到一體化操作的目的。制定合理的預(yù)算方案，在信息化建設(shè)中提高資金利用率，避免造成浪費(fèi)。在信息化管理平臺建設(shè)中，應(yīng)該了解醫(yī)療檔案的基本特點(diǎn)和管理需求，不斷優(yōu)化系統(tǒng)功能，增強(qiáng)系統(tǒng)實(shí)用性。在引進(jìn)管理軟件時(shí)應(yīng)該確保功能豐富性及多元性，適應(yīng)醫(yī)改背景下的醫(yī)療檔案管理特點(diǎn)，真正加快工作進(jìn)度，提高各個(gè)科室和部門的運(yùn)轉(zhuǎn)效率。以信息化管理系統(tǒng)為依托，增進(jìn)不同部門的交流溝通，完成重要信息的及時(shí)匯總，同時(shí)為檔案查詢和調(diào)用等提供支持。做好自動(dòng)化辦公系統(tǒng)和醫(yī)療檔案信息化管理系統(tǒng)的有效對接，真正實(shí)現(xiàn)資源高效共享，解決傳統(tǒng)模式下的信息孤島問題。網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，信息化管理系統(tǒng)也會受到諸多因素的威脅，包括網(wǎng)絡(luò)病毒和黑客攻擊等，因此還應(yīng)該做好系統(tǒng)安全防護(hù)工作。以身份認(rèn)證技術(shù)、加密技術(shù)等為核心，構(gòu)建完善的防護(hù)系統(tǒng)，確保檔案信息的安全性及保密性，防止信息泄露而造成嚴(yán)重?fù)p失。規(guī)范工作人員的操作行為，了解不同檔案的涉密等級，以避免因操作失誤或者不規(guī)范而影響安全性。

（四）做好資源開發(fā)

醫(yī)療檔案資源只有得到全面開發(fā)和利用，才能體現(xiàn)其內(nèi)在價(jià)值和作用，在檔案管理中應(yīng)該做好深度開發(fā)，為醫(yī)院創(chuàng)造更好的綜合效益。首先，應(yīng)該增強(qiáng)工作人員的開發(fā)利用意識。引入先進(jìn)的大數(shù)據(jù)技術(shù)，對醫(yī)療檔案的信息數(shù)據(jù)實(shí)施全面分析，了解當(dāng)前各類疾病的發(fā)病特點(diǎn)和治療方法，為醫(yī)院的醫(yī)療研究提供支持，提高醫(yī)院醫(yī)療水平，贏得患者的信任。積極利用醫(yī)療檔案開展技術(shù)研究工作，突破當(dāng)前醫(yī)療手段的限制，解決醫(yī)療工作中的重難點(diǎn)問題，體現(xiàn)醫(yī)療檔案的服務(wù)作用。其次，應(yīng)該以醫(yī)療檔案為依托，為患者提供更具針對性和人性化的服務(wù)。尤其是家庭醫(yī)生服務(wù)模式的構(gòu)建，可以針對不同患者的病情提供定向化的醫(yī)療服務(wù)，以減少患者不必要的麻煩，達(dá)到動(dòng)態(tài)化監(jiān)測的要求，更加全面關(guān)注人們的健康問題。最后，應(yīng)該做好醫(yī)療記錄的針對性管控。在患者看病就醫(yī)的過程中做好全面的記錄工作，明確醫(yī)生的操作流程和手續(xù)，避免在醫(yī)院和患者之間出現(xiàn)信息不對稱的情況，以防止出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛。

（五）提高人員素養(yǎng)

當(dāng)前醫(yī)療檔案管理工作的難度逐步提高，因此應(yīng)該配備充足的專業(yè)人員，防止因人員不足而影響工作的持續(xù)推進(jìn)。在開展信息化建設(shè)的同時(shí)，不能忽視紙質(zhì)化檔案的重要性，需要明確各個(gè)崗位人員的分工及職責(zé)，在相互協(xié)同中共同提高管理服務(wù)水平。應(yīng)該杜絕出現(xiàn)兼職的情況，在檔案管理部門的每一個(gè)崗位中都確保人員專業(yè)性，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的失誤。醫(yī)院也應(yīng)該與相關(guān)中介機(jī)構(gòu)增進(jìn)交流與溝通，在檔案資料采集、整理、存儲和安全防護(hù)中提供可靠的技術(shù)支持，以解決醫(yī)院管理的弊端。主動(dòng)開展專業(yè)培訓(xùn)工作，了解醫(yī)療檔案管理人員的基本需求，制定更具針對性的培訓(xùn)內(nèi)容和方法，使其掌握現(xiàn)代化管理工作的技巧，引入先進(jìn)管理理念，適應(yīng)醫(yī)改背景下的工作新特點(diǎn)。尤其是要深入學(xué)習(xí)信息化管理系統(tǒng)的操作方法和技巧，了解不同軟件的使用功能。

此外，在檔案管理實(shí)踐中，還應(yīng)注重做好以下幾項(xiàng)常規(guī)基礎(chǔ)性工作。一是舊文書檔案的歸檔。對原有積存、散存材料進(jìn)行全面的清理和收集。在材料歸檔范圍上，認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)管理?xiàng)l例，按照檔案管理要求，耐心到各科室收集資料，將單位的公文、會議記錄、資料逐一進(jìn)行整理、鑒定、登記入冊，保質(zhì)保量按時(shí)完成檔案建檔立卷等工作。二是新檔案的管護(hù)。根據(jù)檔案保管工作的發(fā)展和需要，定期對部門檔案數(shù)量和保管狀況進(jìn)行全面檢查，填寫登記表；對檔案資料及時(shí)進(jìn)行除塵、消毒等安全檢查，確保檔案無霉變、蟲蛀等不良現(xiàn)象，無檔案泄密事件發(fā)生。三是檔案的日常保管。定期做好日常檔案室除塵、防霉、控濕的工作，并于每年8月對歸檔檔案的完整性進(jìn)行全面清點(diǎn)與梳理，確保檔案的存放和使用有序、規(guī)范。2021年，筆者獨(dú)立整理、入錄文書檔案約568份，歸檔檔案84卷，類目清楚、歸檔完整，能較為準(zhǔn)確地反映歸檔文件特征；共查閱、提供各類歸檔文件69余份，影印文書100多件。

結(jié) 語

總之，做好各類醫(yī)療檔案的專業(yè)化管理工作，不僅能夠準(zhǔn)確記錄醫(yī)院的發(fā)展情況，而且能夠?yàn)闆Q策提供支持，解決醫(yī)療糾紛問題，為醫(yī)院的改革發(fā)展創(chuàng)造良好的內(nèi)部環(huán)境。但是，由于在實(shí)踐工作中存在重視程度較低、管理手段滯后和人員素養(yǎng)不高等問題，醫(yī)改工作的推進(jìn)遇到阻礙，沒有體現(xiàn)醫(yī)療檔案的現(xiàn)實(shí)作用。為此，應(yīng)該通過增強(qiáng)檔案意識、完善制度體系、加快信息化建設(shè)、做好資源開發(fā)和提高人員素養(yǎng)等途徑，逐步構(gòu)建現(xiàn)代化管理體系，以醫(yī)改背景為依托促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。