新醫(yī)改背景下四川省公立醫(yī)院費用結(jié)構(gòu)變化研究

陸婷婷，章舒琦

(1.遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000；2.四川省衛(wèi)生健康委員會，四川 成都 610015)

控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)的重要目標。四川省2013年出臺《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作的實施意見》(川辦發(fā)〔2013〕4號)，開始實施縣級公立醫(yī)院改革試點工作。2016年，四川省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的實施意見》(川辦發(fā)〔2016〕28號)，明確2017年四川省城市公立醫(yī)院綜合改革全面推開。本研究擬通過結(jié)構(gòu)變動度對四川省公立醫(yī)院2017-2020年的醫(yī)療費用變動情況進行分析，探討改革措施對醫(yī)療費用控制成效，以期為進一步科學(xué)、合理控費提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究利用國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，提取四川省公立醫(yī)院2017-2020年醫(yī)療費用相關(guān)數(shù)據(jù)，選取了醫(yī)療費用增長率、次均門診費用、次均住院費用、藥占比、平均住院日等指標進行分析。國家相關(guān)數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)發(fā)布的2018-2020我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報。

1.2 研究方法

采用描述性分析方法對2017-2020年四川省公立醫(yī)院醫(yī)療費用相關(guān)指標變化情況進行分析；利用結(jié)構(gòu)變動度分析公立醫(yī)院次均門診費用、次均住院費用級各項明細費用的變動情況。結(jié)構(gòu)變動度分析的計算步驟參考相關(guān)文獻[1]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療費用指標變化情況

2.1.1 總體情況

2017年以來全省公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度波動較小，增幅基本達到國家衛(wèi)計委、財政部等七部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號)中“公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下”的年度控制目標。2017-2019年，次均門診費用和次均住院費用呈上升趨勢，前者增幅均小于同期全國平均水平。2020年，由于受新冠疫情的影響，醫(yī)療費用出現(xiàn)負增長，門診、住院次均費用出現(xiàn)小幅增長，增幅仍低于同期全國平均水平，見表1。

表1 2017-2020年四川省公立醫(yī)院醫(yī)療費用變化情況

2.1.2 收入結(jié)構(gòu)方面

>2017年以來，門診收入占醫(yī)療收入的比重呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，住院收入占醫(yī)療收入的比重則呈逐年下降的趨勢。藥占比呈逐年下降趨勢，2017年以來全省公立醫(yī)院藥占比均達到國家制定的藥占比不高于30%的改革控制目標。醫(yī)療服務(wù)收入占總收入的比重呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，占比均超過30.50%，達到國家公立醫(yī)院綜合改革績效評價標準滿分要求。

2.1.3 運行效率方面

四川省公立醫(yī)院平均住院日逐年下降，2019年平均住院日已降至10.32 d，但仍高于同期全國9.1 d的平均水平。

2.2 醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)變動分析

2.2.1 次均門診費用的結(jié)構(gòu)變動值及結(jié)構(gòu)變動度

2017-2020年，次均門診費用總結(jié)構(gòu)變動度為10.19%，年均結(jié)構(gòu)變動度為3.40%。從具體構(gòu)成來看，2017-2020年藥品費用、掛號費用、衛(wèi)生材料費占比呈負向變動；衛(wèi)生材料費、治療費、手術(shù)費占比呈現(xiàn)正向變動，見表2。

表2 2017-2020年四川省公立醫(yī)院次均門診費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2017-2020年藥品費用占比變動對次均門診費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率最高，達到41.02%，檢查檢驗費、治療費依次次之，三者累計貢獻率達87.54%，是引起次均門診費用結(jié)構(gòu)變動的主要項目；相比較而言，掛號費和手術(shù)費貢獻率較小，累計貢獻率僅為8.04%，見表3。

表3 2017-2020年四川省公立醫(yī)院次均門診費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率 %

2.3.2 次均住院費用的結(jié)構(gòu)變動值及結(jié)構(gòu)變動度

2017-2020年住院次均費用結(jié)構(gòu)變動度為10.58%，年均結(jié)構(gòu)變動度為3.53%。從具體構(gòu)成來分析，2017-2020年藥品費用、床位費、其他收入及護理費占比一直呈負向變動，表明上述項目在次均住院費用中所占的比例一直處于下降趨勢，而檢查檢驗、手術(shù)費的占比呈正向變動，表明此兩個項目在次均住院費用中所占的比例呈上升態(tài)勢，見表4。

表4 2017-2020年四川省公立醫(yī)院次均住院費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

從次均住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率來看(表5)，整體而言，藥品費用占比變動對次均住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率最高，為39.32%。除藥品費用外，檢查檢驗費和衛(wèi)生材料費是改革后引起人均住院費用結(jié)構(gòu)變動的另外2個主要費用項目，兩者累計貢獻率達30.34%。而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的手術(shù)費、治療費和護理費，合計貢獻率僅占21.93%。

表5 2017-2020年四川省公立醫(yī)院次均住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率 %

3 討論與建議

3.1 取消藥品加成改革政策落地見效，需進一步探索彌補政策性減收相關(guān)配套政策

2017-2020年四川省公立醫(yī)院藥占比指標控制較好，均低于30%，且呈現(xiàn)逐年下降趨勢，2020年已下降至24.54%，說明四川省公立醫(yī)療機構(gòu)對控制藥占比政策要求執(zhí)行到位，改革效果顯現(xiàn)且逐步得到鞏固。從本研究的結(jié)構(gòu)變動度分析結(jié)果來看，藥費占比在次均門診費和次均住院費中結(jié)構(gòu)變動度均最大，且呈負向變動，同時結(jié)構(gòu)貢獻率也是最大，說明四川省公立醫(yī)院患者門診和住院診療負擔(dān)中用藥負擔(dān)得到一定緩解，尤其在住院費用中的效果更為明顯，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[2-4]。

本研究結(jié)構(gòu)變動度結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，盡管藥品費用占比在次均費用中呈現(xiàn)下降趨勢，但衛(wèi)生材料、檢查檢驗費用占比呈上升趨勢，且對結(jié)構(gòu)變動的貢獻較大。這一結(jié)果提示：在逐步破除“以藥補醫(yī)”機制的過程中，如果投入補償不能有效補充政策性減收，則很有可能出現(xiàn)醫(yī)院通過增加其他項目收入來增加收入的情況?；诖耍瑸檫M一步鞏固破除以藥補醫(yī)機制的改革成效，下一步應(yīng)探索彌補政策性減收的相關(guān)配套政策，以期建立可持續(xù)的運行新機制。從劉曉云[5]等對北京市改革情況的研究來看，該市在改革中通過增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費，置換了原來的掛號費、診療費與藥品加成收入，一方面使得醫(yī)療機構(gòu)運行成本得到補償，另一方面使得醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得到更好的體現(xiàn)，激發(fā)積極性。同時，通過按照職稱分梯度、分級別設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費，即：高級別醫(yī)生與醫(yī)院每人次門急診的醫(yī)事服務(wù)費遠高于低級別醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)，使得患者更加謹慎地選擇醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生的級別，從而起到引導(dǎo)患者分流，達到促進分級診療的目的，提升基層衛(wèi)生資源利用效率和從整體上節(jié)約了社會成本[5]。這一改革經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)和借鑒。

3.2 關(guān)注衛(wèi)生材料費用變化，加強服務(wù)行為監(jiān)管

衛(wèi)生材料成本是醫(yī)療費用中的重要組成部分，對其進行控制是降低醫(yī)療費用的重要手段[6]。本研究結(jié)果顯示，衛(wèi)生材料費用項目無論在次均門診費用還是次均住院費用中呈正向變動，說明該項目占比在次均費用構(gòu)成中呈增長趨勢。從結(jié)構(gòu)變動貢獻率來看，2017-2020年，該費用項目對次均門診費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率僅次于藥品；在次均住院費用中其對結(jié)構(gòu)變動的貢獻低于藥品、檢查檢驗與手術(shù)費，但高于床位費、其他收入、治療費和護理費。四川省可充分利用醫(yī)療“三監(jiān)管”等大數(shù)據(jù)平臺，持續(xù)聚焦衛(wèi)生材料相關(guān)問題線索，定期分析并通報有關(guān)情況，同時結(jié)合開展重點領(lǐng)域?qū)ｍ椫卫硇袆樱掷m(xù)加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理工作的監(jiān)督與管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，進一步減輕人民群眾醫(yī)療費用負擔(dān)[7，8]。

3.3 技術(shù)勞務(wù)價值收入提升，持續(xù)推進改革聯(lián)動，積極調(diào)動內(nèi)生動力

作為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的主要指標，即手術(shù)費、護理費和治療費，在本研究中其指標的變化結(jié)果呈向好態(tài)勢。2017-2020 年次均門診費中手術(shù)費和治療費結(jié)構(gòu)變動呈正向變動，但兩項費用對次均門診費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率僅為17.96%；從次均住院費用來看，手術(shù)費和治療費結(jié)構(gòu)變動亦呈現(xiàn)正向變動，但護理費的結(jié)構(gòu)變動值為負值。從結(jié)構(gòu)變動貢獻率來看，次均住院費變動中由治療費、手術(shù)費帶來的變化占比為19.66%。上述分析結(jié)果提示，2017年以來，四川省陸續(xù)出臺《四川省推進醫(yī)療服務(wù)價格改革實施方案》《四川省城市公立醫(yī)院取消藥品加成補償辦法》《四川省省管公立醫(yī)院取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價格補償調(diào)整方案》，著力推進公立醫(yī)院改革與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整聯(lián)動，在彌補醫(yī)療機構(gòu)因政策調(diào)整而造成的減收上產(chǎn)生了一定效果。下一步，可通過擴大醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整范圍，與薪酬改革、深化支付方式改革、開展治理高值醫(yī)用耗材專項活動及藥品集中采購改革等相結(jié)合，落實兩個允許要求，充分調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員節(jié)約成本、控制費用的內(nèi)生動力，實現(xiàn)合理控費目標[9]。

3.4 持續(xù)開展控費指標監(jiān)測，促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部控制工作

近年來，四川省通過定期開展醫(yī)療費用控制指標情況分析，結(jié)合“點球式”通報形式，及時發(fā)現(xiàn)問題并敦促指標落后單位及時整改，對于費用控制工作起到較好推動作用。下一步，可探索根據(jù)醫(yī)院、?？颇酥敛》N特點，科學(xué)測算控費目標值，使控費目標進一步精細化、精準化，更加符合醫(yī)院實際[10]。與此同時，通過長期監(jiān)測不斷優(yōu)化目標值，并向社會定期公示醫(yī)療費用情況，增加醫(yī)院運行的透明度，鼓勵患者用腳投票，促進醫(yī)院加強內(nèi)部控制工作。