內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤手術(shù)和切口選擇的研究進展

鄭嫣然 張 凱

腮腺良性腫瘤占腮腺腫瘤的80%，最常見的腫瘤為多形性腺瘤[1]。位于腮腺淺葉的小型良性腫瘤的首選治療方法是淺表或部分腮腺切除術(shù)，通常采用手術(shù)切口為傳統(tǒng)的改良“S”形Blair切口，該切口從耳屏前稍上方起垂直向下，繞耳垂下，于下頜骨升支后緣繞下頜角向前，并平行于下頜骨下緣，在下頜骨下緣的下方約2 cm向前延伸。此入路可暴露整個腮腺，提供良好的術(shù)區(qū)，便于面神經(jīng)解剖，但術(shù)后疤痕較為暴露，導致外觀不佳，且術(shù)后并發(fā)癥如發(fā)生面癱和Frey’s綜合征的風險增加[2]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進，及人們對頜面部美觀要求進一步提高，內(nèi)鏡技術(shù)因其具備更高的可視化和準確性、術(shù)中創(chuàng)傷小、患者滿意度高等優(yōu)勢，內(nèi)鏡輔助技術(shù)借助小切口的手術(shù)方式越來越多地運用于臨床，以滿足患者美觀的需求。

微創(chuàng)外科被廣義地定義為外科創(chuàng)新與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合的學科。如腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)始人Hunter和Sackier所說：“微創(chuàng)手術(shù)的作用是使我們的眼睛微型化，并伸出雙手，在以前只有大切口才能觸及的地方進行顯微和宏觀手術(shù)”。微創(chuàng)外科具有創(chuàng)傷小、組織功能恢復好等優(yōu)點[3]。目前，內(nèi)鏡輔助技術(shù)在口腔頜面部外科應用廣泛，如下頜下腺結(jié)石取出術(shù)、唾液腺體導管損傷的吻合術(shù)、下頜骨骨折固定修復及上頜竇異物取出術(shù)[4-7]。本文對微創(chuàng)技術(shù)之內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤切除術(shù)的不同切口入路的進展、適應證的選擇、內(nèi)鏡輔助技術(shù)的優(yōu)勢性與局限性等展開綜述。

1 內(nèi)鏡輔助下腮腺手術(shù)的切口入路

2000年，Lin等[8]首次報道了內(nèi)鏡輔助技術(shù)在16例腮腺良性腫瘤患者中的應用效果，該切口起至顴弓下緣，向下延伸至耳前皺褶處，沿著耳前皺褶延續(xù)至耳垂下緣，向下延伸至下頜角上方，下端不超過下領(lǐng)角水平，此切口外型美觀度較好。但此切口長度仍然過長，術(shù)后切口瘢痕暴露明顯。2004年，高力等[9]采用耳屏前-耳后隱蔽小切口內(nèi)鏡輔助下腮腺良性腫瘤切除，該切口起自于耳屏前皺褶，沿著耳屏前緣向下，止于耳垂跟，沿耳垂上折返達乳突尖水平，此切口位置較為隱蔽，縮短了面部瘢痕的長度。2007年，Chen等[10]報道14例患者使用內(nèi)鏡輔助下腮腺良性腫物切除術(shù)，此切口是對Lin等[8]和高力等[9]介紹的小“S”形切口加以改良，切口位置于耳后皮膚皺褶處，此切口更加短小且避免面部耳前切口，但此切口應用于位置在腮腺后部腫瘤的患者更為合適，適用范圍較為狹窄。2008年，張彬等[11]采用耳垂后下方皮紋小切口行腮腺良性腫物切除術(shù)，此切口完全為頜后區(qū)皮紋切口，避免了面部的耳前切口瘢痕，使得切口位置更加隱蔽，但是側(cè)面觀可見疤痕仍然明顯。2009年，Sun等[12]通過兩個小皮膚切口在內(nèi)鏡輔助下對患者進行腮腺淺葉部分切除術(shù)，第一切口位于下頜角下緣或頸部皮膚皺褶處，距離為一橫指寬，第二切口與第一切口平行，位于耳垂下緣，術(shù)后患者對耳大神經(jīng)的保護及面容效果均滿意，且患者術(shù)后未發(fā)生Frey’s綜合征。2015年，Woo等[13]對18例患者行內(nèi)鏡輔助下的發(fā)際線切口腮腺良性腫瘤的囊外剝離術(shù)，此切口位于耳后下緣皮膚，距發(fā)際線1 cm，此切口瘢痕被耳廓和毛發(fā)所掩蓋，具有出色的美學效果。2019年，Li等[14]報道了內(nèi)鏡輔助技術(shù)在腮腺全切除術(shù)中的首次應用，切口位置于耳后溝處，切口下緣高于耳垂下端，此切口較為靈活，若術(shù)中遇到困難，可以很容易地轉(zhuǎn)換為傳統(tǒng)的方法，無需額外的切口，對于復雜的或者存在挑戰(zhàn)的腫瘤具有重大意義。內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤手術(shù)的切口入路見表1。

表1 內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤手術(shù)的切口方式、長度及優(yōu)缺點

由此可見，目前對內(nèi)鏡輔助下腮腺良性腫瘤切除的切口長度及切口位置的選擇，尚無統(tǒng)一標準。但是多數(shù)學者從美觀角度出發(fā)，選擇在耳后溝、耳后發(fā)際線內(nèi)做切口，使得切口長度縮短、位置隱蔽，以達到美觀要求。

2 內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤切除的適應證

Lin等[8]認為內(nèi)鏡輔助下腮腺良性腫瘤切除術(shù)適用于腫瘤直徑小于2.5 cm的患者。梁國健等[15]提出腫物直徑小于3 cm的良性腫瘤患者可行內(nèi)鏡輔助技術(shù)的方法。張彬等[11]、郝衛(wèi)星等[16]認為腫物長軸長度應≤4 cm，且腫瘤位于腮腺淺葉腫物適用于此方法。Huang等[17]通過2個切口(第一切口位于下頜角下緣或頸部皮膚皺褶下方一個水平指寬的距離處，第二切口位于耳廓小葉的下緣，與第一切口平行)對患者進行手術(shù)，切口更加美觀和隱蔽，術(shù)后更易被患者接受，但這種小切口只適合腮腺淺葉良性腫瘤，且腫瘤直徑小于3 cm。馮鐵軍等[18]通過檢索數(shù)據(jù)庫對內(nèi)鏡輔助和傳統(tǒng)手術(shù)進行meta分析后認為，小范圍直徑腫物更適合用于腔鏡手術(shù)。大多數(shù)學者認為皮膚入路的內(nèi)鏡輔助技術(shù)適用于腫物直徑小的腮腺淺葉良性腫瘤，但近年來內(nèi)鏡輔助下腮腺深葉切除術(shù)、內(nèi)鏡輔助下腮腺低度惡性腫瘤也有所報道，如嚴波等[19]運用內(nèi)鏡輔助技術(shù)順利地對7位患者完成腮腺深葉腫瘤切除術(shù)，術(shù)后患者未見明顯并發(fā)癥，只有1例患者術(shù)后2小時發(fā)生口角歪斜，但1個月后恢復。Li等[14]認為低度惡性腫瘤患者可作為內(nèi)鏡輔助手術(shù)的納入標準。如TNM分期中T1和T2型(腫瘤直徑≤4 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無面神經(jīng)麻痹癥狀)的患者，可采用內(nèi)鏡輔助技術(shù)進行腮腺腫瘤全切除術(shù)。

結(jié)合上述國內(nèi)外學者觀點，手術(shù)前需通過病史詢問、臨床體征及CT、MRI、超聲輔助檢查等系列影像學評估腫瘤所在的位置和大小，以及通過穿刺活檢預判病理分類，從而判斷患者是否符合內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤的切除的適應證。

3 內(nèi)鏡輔助腮腺腫瘤切除的優(yōu)勢性和可行性

傳統(tǒng)的腮腺良性腫瘤原位切除的手術(shù)切口，因瘢痕明顯、患者滿意度低，已不能滿足臨床需要。臨床醫(yī)師應在保障手術(shù)效果的前提下，減少對患者造成的生理與心理創(chuàng)傷，因此內(nèi)鏡輔助技術(shù)與小切口結(jié)合，使得術(shù)后瘢痕更加短小隱蔽等眾多優(yōu)點達到患者的需求。內(nèi)鏡輔助技術(shù)術(shù)后并發(fā)癥低，因此住院時間較傳統(tǒng)開放性手術(shù)縮短，有助于降低成本，縮短患者住院時間[20]。腮腺與面神經(jīng)關(guān)系極為密切，因此腮腺手術(shù)中面神經(jīng)的解剖極為關(guān)鍵，內(nèi)鏡具有放大與照明作用，操作過程中可將術(shù)區(qū)放大2～10倍至電子屏幕上，使手術(shù)醫(yī)師視野更加清晰，且通過鏡下可見面神經(jīng)顏色顯示銀亮白色，便于與動靜脈、腮腺導管、筋膜等鑒別，內(nèi)鏡輔助技術(shù)有助于醫(yī)師術(shù)中對面神經(jīng)的解剖與保護，提高手術(shù)效率。馮鐵軍等[18]將內(nèi)鏡輔助技術(shù)與開放傳統(tǒng)手術(shù)治療腮腺腫瘤效果進行meta分析對比，結(jié)果顯示內(nèi)鏡輔助技術(shù)在腮腺腫瘤的切除在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥如短暫性面癱等方面優(yōu)于傳統(tǒng)切除術(shù)組。石亮等[21]通過對18列患者采用內(nèi)鏡輔助腮腺腫瘤的切除后，據(jù)術(shù)后3個月后隨訪顯示，患者均表示對切口位置的隱蔽性以及切口美觀度特別滿意。呂海麗等[22]對6列患者行內(nèi)鏡輔助下腮腺深葉腫瘤切除，認為內(nèi)鏡經(jīng)口入路可以徹底切除腮腺深葉多形性腺瘤，是安全、微創(chuàng)的能保留面神經(jīng)功能的手術(shù)入路。超聲刀是利用由機械高頻震蕩產(chǎn)生的壓力對組織進行切割，具有分離、止血、對附近組織損傷小等優(yōu)點。宋建忠等[23]通過對比超聲刀與傳統(tǒng)電刀在腮腺淺葉良性腫瘤切除中的效果觀察，結(jié)果表明超聲刀在輔助腮腺腫瘤切除的手術(shù)中具有明顯優(yōu)勢，如術(shù)中出血量少、手術(shù)時間縮短、術(shù)后引流量少等，因此超聲刀與內(nèi)鏡技術(shù)在腮腺腫瘤切除術(shù)中聯(lián)合使用，能明顯使術(shù)中出血量降低，暴露手術(shù)視野，提高手術(shù)效率。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助系統(tǒng)的照明和放大功能，可以為醫(yī)師提供良好的手術(shù)視野，此方法是今后腮腺腫瘤手術(shù)發(fā)展的重要方向。

4 內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤切除的局限性

與其他外科領(lǐng)域相比較，內(nèi)鏡系統(tǒng)在口腔頜面部的起步較晚，現(xiàn)階段國內(nèi)外尚未有專門的內(nèi)鏡系統(tǒng)適用于腮腺腫瘤的切除術(shù)，因此內(nèi)鏡輔助技術(shù)在腮腺腫瘤切除中仍有一定局限性，主要有以下方面：①口腔頜面部組織解剖結(jié)構(gòu)極為復雜、不存在人體自然體腔，因此術(shù)中會受限于內(nèi)鏡設備大小和形態(tài)，術(shù)者所需要定制口腔科專用內(nèi)鏡牽拉器械，使腮腺區(qū)手術(shù)視野更完全的暴露，有助于順利解剖面神經(jīng)等其他復雜結(jié)構(gòu);②由于術(shù)區(qū)狹窄的操作空間，術(shù)者僅通過內(nèi)鏡屏幕顯示對腫瘤的大小形狀及腫瘤邊界可能存在一定視覺誤差，由此很有可能造成腫瘤的擠壓破裂[24];③若腫瘤正處于急性炎癥病變，易導致操作過程中出血嚴重，從而會增加醫(yī)師的操作難度和神經(jīng)損傷的風險，如果出血不止者而無法順利使用內(nèi)鏡時，則需延長切口轉(zhuǎn)化為傳統(tǒng)開放性切除手術(shù)，反而使得創(chuàng)傷更大[25];④內(nèi)鏡輔助下的腮腺腫瘤切除的術(shù)中操作時間會增加，可能是由于內(nèi)鏡輔助入路的操作空間受限制，需要花費大量時間識別與解剖面神經(jīng)。

內(nèi)鏡輔助技術(shù)的操作具有一定的局限性且適應證較為狹窄，因此對于腫瘤處于急性炎癥期、疑似腮腺惡性腫瘤、或復發(fā)性腫瘤患者，采用此方法進行手術(shù)有待考證。

5 內(nèi)鏡輔助技術(shù)面臨的挑戰(zhàn)

內(nèi)鏡技術(shù)在腮腺腫瘤的切除中仍處于起步與探索階段，因此仍存在眾多的困難與挑戰(zhàn)：內(nèi)鏡操作的空間受到限制，手術(shù)中醫(yī)師需要調(diào)整到合適的角度位置才能得到舒適且適當?shù)牟僮?。口腔頜面部血運循環(huán)以及解剖結(jié)構(gòu)復雜，醫(yī)師所需自制造腔裝置牽開器暴露視野，并在必要時輔助調(diào)整牽開器的角度和位置。在手術(shù)的某些環(huán)節(jié)，內(nèi)鏡是由助手手持的，所以內(nèi)鏡的穩(wěn)定性以及與操作者的配合也會影響手術(shù)的順利進行，由此通過與團隊的默契配合完成操作尤為重要[10];口腔頜面外科能夠熟練掌握內(nèi)鏡技術(shù)使用的醫(yī)師較少，內(nèi)鏡輔助技術(shù)需要醫(yī)師具備扎實的口腔解剖理論知識，熟悉面神經(jīng)及其分支的正常解剖位置，且需耗費大量時間去學習以及掌握相關(guān)操作的內(nèi)容;因此口腔頜面外科的醫(yī)師，應在手術(shù)的可行性、安全性、患者的滿意度為前提下，積極主動地學習且積累內(nèi)鏡系統(tǒng)的操作經(jīng)驗，不斷地完善與熟練操作技術(shù)。期待內(nèi)鏡輔助技術(shù)在未來能更廣泛地應用于腮腺腫瘤的切除，推動微創(chuàng)技術(shù)在口腔頜面外科的進一步發(fā)展。

6 總結(jié)及展望

綜上所述，對于腮腺良性腫物采用內(nèi)鏡輔助下手術(shù)切除是一種可行的、安全較高的手術(shù)方式，且術(shù)后并發(fā)癥低，符合患者對面部美觀的需求。但是內(nèi)鏡輔助下切除方式在口腔頜面外科仍處于學習階段，國內(nèi)外醫(yī)師對于手術(shù)的適應癥也尚未有統(tǒng)一共識。因此，臨床仍需更多的臨床經(jīng)驗積累和病例的分析與觀察，時刻把握"微創(chuàng)"的外科理念，無論是腮腺腫瘤手術(shù)切除的傳統(tǒng)方式，還是微創(chuàng)之內(nèi)鏡輔助下手術(shù)，所有手術(shù)方式的改革與創(chuàng)新均建立在盡可能降低術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥且不增加腫瘤術(shù)后復發(fā)率的基礎上，提高手術(shù)成功率、達到患者的需求。因此，醫(yī)師選擇手術(shù)方式切忌只考慮美觀而盲目的選擇小切口，而要嚴格把控適應證、嚴謹?shù)暮Y選病例，選擇合適的切除方式和手術(shù)切口。術(shù)前的腫物所在的位置及大小的評估，術(shù)中醫(yī)生的微創(chuàng)操作技術(shù)都是手術(shù)成功以及降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與醫(yī)師們技術(shù)水平的不斷提高，內(nèi)鏡技術(shù)將更加廣泛的運用于腮腺腫瘤的手術(shù)，且更加智能化、便捷化、普及化、將逐步滿足患者和臨床的需求，在未來的臨床運用有著廣闊的前景。