西安某院近8年銅綠假單胞菌的臨床分布特征及耐藥性分析

尹佳鋒 郭智 耿燕 韓蓓

(1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 710004；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，西安 710061)

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)廣泛分布于自然界，存在于醫(yī)院環(huán)境(如水、空氣及物體表面)、正常人皮膚、腸道及呼吸道，是引起醫(yī)院感染常見(jiàn)的病原菌之一，是導(dǎo)致嚴(yán)重的危及生命的醫(yī)院感染的重要病原菌。隨著多重耐藥銅綠假單胞菌(multiple drug resistantPseudomonas aeruginosa,MDRPA)特別是對(duì)多數(shù)臨床常用抗菌藥物高度耐藥的耐碳青霉烯酶銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonas aeruginosa,CRPA)檢出率逐漸上升，更是為臨床治療帶來(lái)極大壓力。考慮到其高流行率、高死亡率和有限的治療選擇，針對(duì)PA及其引發(fā)的感染已成為新藥開(kāi)發(fā)和新療法研發(fā)的熱點(diǎn)，然而大多數(shù)替代治療方案仍處于臨床研究階段[1]。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)本院的耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，減少其耐藥菌的產(chǎn)生尤為重要?；仡櫛驹?012—2019年各類微生物送檢標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌，分析標(biāo)本來(lái)源、分布和體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為本地區(qū)PA、MDRPA和CRPA的流行、分布的研究及指導(dǎo)臨床用藥提供重要依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

西安市某三甲醫(yī)院2012年1月—2019年12月送檢的門診、住院患者的各類微生物培養(yǎng)標(biāo)本，包括痰、尿液、分泌物、血液和胸腹水等，剔除不合格標(biāo)本，剔除同一患者重復(fù)菌株。共獲得58677株分離株，其中銅綠假單胞菌6437株。痰標(biāo)本合格判斷標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞≥25/低倍鏡視野、上皮細(xì)胞≥10/低倍鏡視野或白細(xì)胞≥25個(gè)/低倍鏡視野，上皮細(xì)胞＜10/低倍鏡視野。

1.2 儀器和方法

據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[2]進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)使用Vitek-2 compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(法國(guó)Bio-Merieux公司)進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。按《CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)技術(shù)方案》要求，參照2019年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行。

1.3 質(zhì)量控制

按CLSI的要求進(jìn)行質(zhì)量控制，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用WHONET5.6軟件、SPSS15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌檢出率、標(biāo)本類型及科室分布

2012—2019 年間共送檢微生物培養(yǎng)標(biāo)本371510份，以痰標(biāo)本為主，標(biāo)本送檢量差別較大，其中2015和2016年顯著高于其他年份(P＜0.05)。8年共分離出病原菌58677株，平均檢出率為15.79%，其中銅綠假單胞菌6437株，占分離菌株總量的10.97%。8年來(lái)醫(yī)院送檢標(biāo)本檢出細(xì)菌前5位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。

銅綠假單胞菌的檢出率總體呈下降趨勢(shì)，從2012年的12.98%下降至2019年的7.89%。耐碳青霉烯酶銅綠假單胞菌CREPA檢出率總體也呈下降趨勢(shì)，從2012年的43.10%下降到2019年的23.93%，但仍居高位。2012—2015年其他多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率逐年下降，2015年后又出現(xiàn)上升的情況，占銅綠假單胞菌檢出量的6.71%，共檢出432株。

銅綠假單胞菌分離株主要來(lái)源于呼吸內(nèi)科(含呼吸重癥監(jiān)護(hù)室RICU)，占銅綠假單胞菌檢出量的28.80%，顯著高于其他科室檢出率(P＜0.05)，其次是急診重癥監(jiān)護(hù)室EICU(14.76%)、重癥監(jiān)護(hù)室ICU(10.36%)和神經(jīng)外科(4.78%)、血液內(nèi)科(2.87%)，見(jiàn)表1～2。

表1 2012年—2019年細(xì)菌檢出率Tab.1 The isolation detection rate and the number of bacteria from 2012 to 2019

如表3所示，銅綠假單胞菌主要分離自痰，有5169株，占80.30%，8年來(lái)痰占比均大于75%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他標(biāo)本來(lái)源，其次是分泌物(4.41%)、全血(4.21%)、尿液(4.15%)。

表3 銅綠假單胞菌的標(biāo)本來(lái)源分布及構(gòu)成比[株(%)]Tab.3 Source distribution and composition ratio of pseudomonas aeruginosa specimens[n(%)]

2.2 銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

2012—2019 年，6437株銅綠假單胞菌分離株對(duì)抗菌藥物的平均耐藥率從低到高依次為：多黏菌素＜哌拉西林/他唑巴坦＜妥布霉素＜阿米卡星＜頭孢吡肟＜左氧氟沙星＜環(huán)丙沙星＜哌拉西林＜頭孢他啶＜美羅培南＜頭孢哌酮/舒巴坦＜替卡西林/克拉維酸＜亞胺培南＜氨曲南。

藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌分離株對(duì)8年間一直使用的9種抗菌藥物(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、頭孢他啶、多黏菌素、美羅培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氨曲南和亞胺培南)的耐藥率整體呈下降趨勢(shì)，到2019年，耐藥率均低于21%。其中銅綠假單胞菌對(duì)多黏菌素的耐藥率最低，平均耐藥率為3.9%(0～10.7%)；其他藥物如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、環(huán)丙沙星、氨曲南、阿米卡星的耐藥率也基本下降到10%左右。銅綠假單胞菌分離株對(duì)氨曲南、亞胺培南、替卡西林/克拉維酸和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較高，分別為36.8%、34.9、31.6%和31.4%，其次是哌拉西林、頭孢他啶、美羅培南、環(huán)丙沙星，耐藥率均在22%左右；2018年后新使用的4種抗菌藥物左氧氟沙星、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢吡肟的抗菌活性較強(qiáng)，分離株對(duì)這4種抗菌藥的耐藥率約為10%，見(jiàn)表4。

表4 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)Tab.4 Commonly used antimicrobial agents resistance of Pseudomonas aeruginosa

2.3 銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物多重耐藥情況

從2012—2019年，耐碳青霉烯酶銅綠假單胞菌占銅綠假單胞菌分離株的34.24%，并且其檢出率從2012年的43.10%下降到2019年的23.93%。其他多重耐藥銅綠假單胞菌分離株共檢出432例，占總分離株的6.71%，并且88.90%分離自痰液標(biāo)本。

從2012年到2015年，其他多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率從8.46%降低到4.55%，但2015年后檢出率出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，到2019年增長(zhǎng)到6.97%，檢出的重點(diǎn)科室前5位分別為ICU(25.93%)、EICU(23.38%)、呼吸內(nèi)科(包括RICU)(22.92%)、神經(jīng)外科(12.04%)和血液內(nèi)科(6.94%)。

圖1 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)Fig.1 Commonly used antimicrobial agents resistance rate of Pseudomonas aeruginosa(%)

3 討論

銅綠假單胞菌具有產(chǎn)生滅活酶、表達(dá)外排泵、出現(xiàn)基因突變、形成生物膜等機(jī)制來(lái)對(duì)抗抗菌藥物，能適應(yīng)多樣、惡劣環(huán)境[3]，是院內(nèi)感染的常見(jiàn)病原菌，8年來(lái)一直位于本院病原菌檢出前5位。了解本院銅綠假單胞菌分離株的分布及耐藥特征，是進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌檢出情況和分離菌株總的檢出情況表現(xiàn)出一樣的趨勢(shì)，均在2012—2015年略高，2016年以后檢出率逐年下降，這可能與本院2015年后嚴(yán)格規(guī)范控感管理有關(guān)。銅綠假單胞菌平均檢出率(10.97%)略高于同時(shí)期中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)報(bào)道[4-9](9.68%)，我院痰標(biāo)本中的銅綠假單胞菌分離株占分離菌株總量的80.30%，與呼吸道為其常見(jiàn)的感染部位情況一致[10]，略高于國(guó)內(nèi)其他報(bào)道[11-12]，可能是各醫(yī)院的?？茦?gòu)建、病種收治不同。主要來(lái)源于呼吸內(nèi)科(含RICU)、EICU、ICU，這與其他報(bào)道中的以ICU科室感染為主結(jié)果一致[13]，可能是因?yàn)镮CU患者普遍病情重，且長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用抗菌藥物，出現(xiàn)機(jī)體的菌群紊亂，導(dǎo)致了其對(duì)銅綠假單胞菌的易感性。呼吸內(nèi)科(含RICU)銅綠假單胞菌檢出量占總檢出量的28.80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他科室，可能是因?yàn)楹粑鼉?nèi)科患者存在肺功能受損，細(xì)菌清除能力下降，創(chuàng)傷性治療等導(dǎo)致銅綠假單胞菌進(jìn)一步的定植、繁殖。

銅綠假單胞菌對(duì)所有抗菌藥物的耐藥率不斷降低，近4年來(lái)普遍維持在低耐藥水平，可能與醫(yī)院進(jìn)一步嚴(yán)格抗菌藥物管理有關(guān)，臨床根據(jù)本院的耐藥監(jiān)測(cè)情況輪換使用抗菌藥物，減少使用固定的1種或1組抗菌藥物去治療銅綠假單胞菌感染，因此，在低抗菌藥物選擇壓力下，相應(yīng)抗菌藥物的耐藥性不增加，甚至降低。在14種抗菌藥物中，阿米卡星、妥布霉素和哌拉西林/他唑巴坦抗菌活性較好(7.0%左右)，雖然多黏菌素耐藥率一直是最低(3.9%)，但由于其存在較大的腎毒性，臨床應(yīng)用受限，因此推薦臨床使用哌拉西林/他唑巴坦與阿米卡星或妥布霉素聯(lián)合用于臨床治療。頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率一直較高(21.8%～54.3%)，2019年突然降低至5.3%，對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性仍需要進(jìn)一步的觀察。環(huán)丙沙星耐藥率逐年明顯下降，從39.7%降到10.3%，且近2年平均耐藥率(12.1%)與2018年新加的左氧氟沙星(12.7%)和頭孢吡肟(12.3%)耐藥率非常接近，并且3者均低于同時(shí)期CHINET耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)道[4-9]中的16.7%、17.5%和14.4%，可供臨床選擇。而碳青霉烯類藥物作為超廣譜抗菌藥物，是臨床經(jīng)驗(yàn)性治療銅綠假單胞菌感染的主要藥物之一，但是美羅培南與亞胺培南耐藥率高達(dá)29.5%(19.1%～35.9%)、34.9%(20.9%～42.7%)，高于CHINET報(bào)道[4-9]的27.6%(20.9%～27.1%)、24.4%(23.6%～30.7%)，建議臨床使用此類藥物進(jìn)行銅綠假單胞菌治療前應(yīng)優(yōu)先考慮其他有更高抗菌活性的藥物。耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌占銅綠假單胞菌的檢出比例從2012年的43.10%逐年下降到2019年的23.93%，雖然有持續(xù)降低趨勢(shì)，但是8年平均占比較高(34.23%)。耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌多數(shù)僅對(duì)多黏菌素和阿米卡星敏感，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等抗菌藥物的耐藥率很高。謝朝云等[14]發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌組療效明顯低于敏感組，會(huì)降低患者的治愈率，增加治療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)減少該類藥物的使用以降低耐藥的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)本院用于銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)藥物中除了環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和頭孢吡肟，其他藥物耐藥率均高于同時(shí)期的CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)道[4-9]，特別是碳青霉烯類藥物，這可能是臨床藥物使用習(xí)慣和地域差異導(dǎo)致的，耐藥情況值得重視。

8年中除耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌外的其他多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率前4年逐年下降，由2012年的最高值8.46%，下降到2015年的最低值4.55%，2015年后多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率在銅綠假單胞菌檢出率持續(xù)降低的形勢(shì)下出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，至2019年達(dá)到6.97%，主要出現(xiàn)在各類ICU，痰標(biāo)本比例最大，與潘本鳳等[15]報(bào)道情況相似，多重耐藥形勢(shì)不容樂(lè)觀。多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)單一抗菌藥物療效差，面對(duì)嚴(yán)重感染患者臨床應(yīng)依據(jù)本院的細(xì)菌耐藥特征合理的選用抗菌藥物，執(zhí)行嚴(yán)格的感染控制措施，減少耐藥菌的產(chǎn)生。