腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片對(duì)腹股溝疝患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的影響

房明

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院普外科 (天津 300270)

腹股溝疝是普外科高發(fā)疾病，其發(fā)生與排尿困難、腹壁肌力減弱及腹內(nèi)壓增高等因素有關(guān)，患者可出現(xiàn)腹部墜脹感、疼痛等癥狀，且可導(dǎo)致腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊[1]。目前，臨床主要采用腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)治療該病患者，通過(guò)向患者腹腔內(nèi)置入腹腔鏡，可對(duì)腹腔內(nèi)的疝內(nèi)容物、疝囊及非患側(cè)腹股溝區(qū)等進(jìn)行有效觀察與處理，且術(shù)中應(yīng)用疝補(bǔ)片，可進(jìn)一步增強(qiáng)修補(bǔ)效果；而且，該手術(shù)存在術(shù)野清晰、安全性高、學(xué)習(xí)曲線短、腹壁瘢痕小及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)[2]。但臨床對(duì)于該手術(shù)中是否需要固定疝補(bǔ)片、常規(guī)放置引流以及疝補(bǔ)片材質(zhì)、疝補(bǔ)片固定方式的選擇與術(shù)后患者恢復(fù)效果的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。既往臨床為預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，多在TAPP中應(yīng)用釘合固定補(bǔ)片進(jìn)行疝環(huán)缺口的修補(bǔ)與固定，操作便捷，固定可靠，但費(fèi)用較為高昂，且易對(duì)患者的重要血管、神經(jīng)造成損害[3-4]。醫(yī)用膠固定補(bǔ)片是近年來(lái)新興的一種復(fù)合修補(bǔ)材料，能自行固定，并可降低血管神經(jīng)損害，因此受到臨床的重視[5]。鑒于此，本研究旨在探討腹腔鏡TAPP中應(yīng)用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片對(duì)腹股溝疝患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2022年6月我院普外科收治的72例腹股溝疝患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各36例。對(duì)照組女9例，男27例；年齡36～79歲，平均(55.96±8.74)歲；病程4～25個(gè)月，平均(14.67±5.02)個(gè)月；發(fā)病部位：右側(cè)21例，左側(cè)15例；Gilbert分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型22例，Ⅳ型9例。試驗(yàn)組女7例，男29例；年齡35～78歲，平均(55.58±8.92)歲；病程5～25個(gè)月，平均(15.13±4.69)個(gè)月；發(fā)病部位：右側(cè)24例，左側(cè)12例；Gilbert分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型20例，Ⅳ型10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均對(duì)本研究知情，并簽訂同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查明確為腹股溝疝；符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018版)》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前篩查顯示，凝血功能等指標(biāo)正常；符合TAPP指征；治療依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：存有凝血功能異常、臟器功能不全；未婚或未生育；難以耐受氣腹、麻醉及手術(shù)；絞窄性腹股溝疝；感染性疾??；認(rèn)知功能障礙；精神障礙；語(yǔ)言溝通障礙。

1.2 方法

兩組均采用腹腔鏡TAPP治療，依據(jù)《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》開展手術(shù)；兩組圍手術(shù)期避免應(yīng)用抗菌藥物；若合并糖尿病，需在術(shù)前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用頭孢類藥物。手術(shù)方法：給予患者全身麻醉后，協(xié)助其取頭低足高位(足部抬高15°)，在臍孔上緣穿刺，快速建立二氧化碳?xì)飧?，并將氣腹壓力控制?3～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；然后常規(guī)放置戳卡3個(gè)，其中，臍部作為手術(shù)觀察孔，放置1個(gè)10 mm戳卡，患側(cè)腹直肌外側(cè)(平臍水平部位)、健側(cè)腹直肌外側(cè)(臍下水平部位)各放置1個(gè)5 mm戳卡，作為手術(shù)操作孔；經(jīng)臍部?jī)?nèi)環(huán)上方2 cm處，從臍內(nèi)側(cè)皺襞呈弧形切開腹膜，直至髂前上棘，借助電鉤游離腹膜切口，初步分離腹膜前間隙，待完整游離疝囊后，實(shí)施內(nèi)側(cè)分離；明確恥骨膀胱間隙，解剖恥骨聯(lián)合及恥骨梳韌帶，繼續(xù)游離并建立腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合且跨越中線，外側(cè)至髂腰肌、髂前上棘，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方2 cm左右，上方至聯(lián)合肌腱上方約2～3 cm，外下方至腹膜反折處；待分離出充足的腹膜前間隙后，平鋪補(bǔ)片，使肌恥骨孔被完全覆蓋，補(bǔ)片選用超普補(bǔ)片[強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第3462567號(hào)，規(guī)格：10 cm×15 cm]。

對(duì)照組借助連發(fā)金屬釘槍(5 mm)，分別在疝環(huán)上方1 cm處及恥骨結(jié)節(jié)(或恥骨梳韌帶)、外側(cè)聯(lián)合腱部進(jìn)行補(bǔ)片固定，將補(bǔ)片釘合在肌恥骨孔區(qū)，再縫合關(guān)閉腹膜。

試驗(yàn)組借助α-氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用膠(北京康派特醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173654576)對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行多點(diǎn)式固定，選取補(bǔ)片前外側(cè)緣、后外側(cè)緣、恥骨梳韌帶及恥骨結(jié)節(jié)作為粘合點(diǎn)，采用可吸收縫合線連續(xù)縫合，并關(guān)閉腹膜。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后疼痛：分別于兩組術(shù)后24 d、72 h、7 d、14 d、30 d，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[7]評(píng)估疼痛程度，分值為0～10分，0分代表無(wú)痛，10分代表無(wú)法忍耐的劇烈疼痛。(3)術(shù)后并發(fā)癥：兩組出院后均進(jìn)行3個(gè)月隨訪，記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括戳口脂肪液、陰囊血腫、術(shù)后疼痛及Ⅲ-Ⅳ型血清腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛

試驗(yàn)組術(shù)后24 h、72 h、7 d、14 d、30 d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

目前，臨床治療腹股溝疝患者仍首選外科手術(shù)，可對(duì)腹股溝區(qū)腹壁進(jìn)行修補(bǔ)和強(qiáng)化。隨著腹腔鏡疝解剖理念的深入及規(guī)范化手術(shù)培訓(xùn)的廣泛開展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已逐漸克服以往復(fù)發(fā)率高的弊端，TAPP因術(shù)后較高的舒適度與較快的康復(fù)速度，受到臨床及患者的廣泛認(rèn)可。近年來(lái)，隨著臨床材料學(xué)的快速發(fā)展及患者對(duì)生命質(zhì)量要求的日益提高，臨床在實(shí)施TAPP時(shí)，常用生物材料、聚酯及聚丙烯等材質(zhì)的人工修補(bǔ)片對(duì)肌恥骨孔進(jìn)行覆蓋修補(bǔ)，其主要通過(guò)利用材質(zhì)自身的特性及后期組織瘢痕的形成加強(qiáng)腹壁，尤其是聚丙烯材質(zhì)，因具有較好的抗感染性和組織相容性而在TAPP中被廣泛應(yīng)用。

臨床實(shí)踐表明，輕量級(jí)大網(wǎng)孔聚丙烯補(bǔ)片存在易折疊、卷曲等不足，術(shù)中需借助縫線、釘合及醫(yī)用膠等對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定，其中，縫線固定操作費(fèi)時(shí)、難度較大，臨床較少使用[8]；釘合固定操作簡(jiǎn)便，但易對(duì)輸精管與血管造成損傷，且活動(dòng)時(shí)易引起牽拉，導(dǎo)致術(shù)區(qū)疼痛，疝固定器的價(jià)格也較為高昂[9-10]；醫(yī)用膠因具有粘合、栓塞、封閉及止血等作用，近年來(lái)在補(bǔ)片固定中逐漸得到普及，并可有效預(yù)防血管神經(jīng)損害，且價(jià)格相對(duì)較低，應(yīng)用前景良好[11-12]。雖然醫(yī)用膠具有抗感染能力較差、不利于組織生長(zhǎng)等劣勢(shì)，但通過(guò)進(jìn)行多點(diǎn)式固定，基本上可以從技術(shù)層面將負(fù)面影響降到最低。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后24 h、72 h、7 d、14 d、30 d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示，腹腔鏡TAPP中應(yīng)用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片的效果確切，可在一定程度上縮短手術(shù)操作時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高。分析其原因?yàn)?，醫(yī)用膠主要由α-氰基丙烯酸正丁酯等物質(zhì)構(gòu)成，在室溫下可快速粘合機(jī)體組織，且粘接力強(qiáng)、無(wú)異物感、補(bǔ)片平整貼合，故可降低患者血清腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)，用醫(yī)用膠替代針縫合手術(shù)切口，可在確保皮膚切口吻合效果的同時(shí)，不留痕跡，起到良好的止血效果，并可避免術(shù)后牽拉引起疼痛。不過(guò)，由于本研究納入的樣本量較少、術(shù)后隨訪時(shí)間較短，且未深入分析患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)情況，導(dǎo)致在一定程度上影響研究的可信度，后期可開展多樣本多中心研究，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以便為臨床提供更為可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡TAPP中應(yīng)用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片可顯著縮短腹股溝疝患者手術(shù)操作時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。