調神利咽針刺法結合吞咽訓練在卒中伴吞咽障礙患者中的應用效果

孔雪，李樹香，田詠，王晶，湯智偉

1 天津市海河醫(yī)院康復科 (天津 300350)；2 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院康復科 (湖北武漢 430030)

卒中是神經科最為常見的腦血管疾病之一，也是康復科的常見疾病。絕大多數卒中患者會出現肢體運動功能障礙，部分患者還可伴有言語障礙、構音障礙、認知障礙、吞咽障礙等功能障礙[1-2]。卒中患者發(fā)生吞咽障礙后，采取規(guī)范的吞咽功能訓練是促進其吞咽功能恢復的有效途徑，但在臨床實際中，單純的吞咽功能訓練效果不夠理想，故而部分康復醫(yī)療機構綜合運用傳統(tǒng)針刺療法對患者進行治療?；诖?，本研究旨在探討調神利咽針刺法結合吞咽訓練在卒中伴吞咽障礙患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月天津市海河醫(yī)院康復科收治的80例卒中伴吞咽障礙患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組與試驗組，各40例。對照組男26例，女14例；年齡33～75歲，平均(59.8±7.9)歲；病程28～78 d，平均(47.1±7.9)d；腦出血15例，腦梗死25例；出血部位：大腦皮質6例，腦干20例，基底節(jié)區(qū)14例。試驗組男28例，女12例；年齡32～76歲，平均(59.7±8.6)歲；病程23～68 d，平均(47.6±8.5)d；腦出血17例，腦梗死23例；出血部位：大腦皮質5例，腦干22例，基底節(jié)區(qū)13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者本人或監(jiān)護人簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中卒中的相關診斷標準[3]；首次發(fā)病，且經CT或MRI檢查證實；經透視吞咽檢查，符合吞咽障礙診斷標準；神志清楚，愿意配合相關治療。排除標準：存在吞咽器官器質性損害；合并心、肺、肝腎等重要器官器質性損害；存在凝血功能障礙；患有惡性腫瘤；合并嚴重感染；存在精神異?；蚱渌绊懷芯康那闆r。

1.2 方法

兩組入院后，均給予常規(guī)基礎治療，包括調節(jié)血壓、血糖和血脂，維持電解質平衡，給予常規(guī)舒筋活血、改善神經營養(yǎng)狀態(tài)等藥物。

在此基礎上，對照組采用吞咽訓練。(1)基礎訓練：a.舌肌訓練，讓患者跟著視頻或醫(yī)護人員做唇、舌及下頜的運動，同時在發(fā)“啊”音時抬升軟腭，旋轉頸部，達到一定角度時指導患者做吞咽動作，觀察其喉結的活動情況，5組/次，1次/d；b.空吞咽訓練，囑患者在進食并完成吞咽后，重復做幾次吞咽動作(空吞咽)，確保食物全部咽下；c.軟腭訓練，護理人員將患者軟腭推至后咽壁，再配合自然動作強化訓練，如咳嗽、咀嚼、嘆氣、打哈欠等，5 min/次，1次/d；d.咽部冰刺激訓練，采用冰凍棉棒刺激患者軟腭、咽后壁等部位，并指令其做空吞咽動作，5 min/次，1次/d。(2)攝食訓練：根據患者身體狀況協助其取坐位或30°半臥位，將頭頸部前屈進行吞咽訓練；按照先易后難的原則逐步改變食物性狀，30 min/次，1次/d。

試驗組在對照組基礎上采用調神利咽針刺法治療：選取百會、風池、神庭、上廉泉、印堂、天柱、完骨諸穴為主穴，選取金津、玉液、列缺、照海及咽后壁為輔穴，進行點刺，同時施以相應的補瀉手法；治療過程中，根據患者辨證情況隨證加減，肝陽暴亢加太沖穴和太溪穴，風痰阻絡加豐隆穴和合谷穴，氣虛血瘀加氣海、血海和足三里，痰熱腑實加曲池、內庭和豐隆，陰虛風動加太溪和風池；根據患者情況選擇3種不同型號(0.35 mm×25 mm、0.35 mm×40 mm和0.35 mm×75 mm)的毫針進行針刺操作；對百會穴實施針刺治療時，針尖與穴位呈25°左右角，沿皮下平刺1寸左右，強度以麻脹酸感放射至整個頭部或使局部產生麻脹酸感為宜，以200次/min的速度進行捻轉，每隔10 min行針1次，每次行針約2 min；針刺神庭時，針尖向百會方向透刺1寸；針刺印堂時，以直刺0.1～0.3寸為宜，行捻轉瀉法；風池、完骨、天柱向喉結方向針刺；金津、玉液、咽后壁采取點刺或放血；其他穴位進針后行手法得氣；留針20 min，1次/d，每周治療6 d后休息1 d。

兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 評價指標

(1)進食能力：于兩組治療前后，分別采用功能性經口攝食量表(functional oral intake scale，FOIS)評估其進食能力[4]，該量表根據患者進食受限情況將進食能力分為7個等級，分值為1～7分，患者評分與其進食能力成正比。(2)吞咽功能：于兩組治療前后，分別采用洼田飲水試驗(water swallow test，WST)評估其吞咽功能[5]，即讓患者取端坐位，準備30 ml溫開水，讓患者喝下，觀察患者喝下所需總時間及出現喝水嗆咳的情況，將評估結果分為5個等級(1級，患者能在5 s內1次性喝完30 ml水，且無嗆咳發(fā)生；2級，患者喝完30 ml水需要的時間≥5 s、≤10 s，且分2次喝完無嗆咳；3級，患者在5～10 s內1次喝完30 ml水，但有嗆咳發(fā)生；4級，患者在5～10 s內分2次喝完30 ml水，且有嗆咳發(fā)生；5級，患者喝完30 ml水需要的時間>10 s，且嗆咳頻繁)，等級越高表明吞咽障礙越嚴重。(3)生命質量：于兩組治療前后，分別采用生活質量綜合評定量表(generic quality of life inventory-74，CQOLI-74)評估其生命質量[6]，內容包括心理功能、物質生活狀態(tài)、軀體功能和社會功能4個維度，分值為44～220分，評分越高表明患者生命質量越高。(4)臨床療效：治愈，患者WST等級為1級，且吞咽功能完全恢復；顯效，患者WST等級為2級，吞咽障礙癥狀明顯改善；有效，患者WST等級為3～4級，且吞咽障礙癥狀較原來有所改善；無效，患者WST等級為5級，吞咽障礙癥狀未改善或加重；總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組進食能力評分比較

治療前，兩組FOIS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組FOIS評分均高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后FOIS評分比較(分，

2.2 兩組吞咽功能比較

治療前，兩組WST等級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組WST等級均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后WST等級比較(級，

2.3 兩組生命質量評分比較

治療前，兩組CQOLI-74各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組CQOLI-74各維度評分均高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后CQOLI-74各維度評分比較(分，

2.4 兩組臨床療效比較

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較

3 討論

卒中伴吞咽障礙患者常表現為進食困難、飲水嗆咳、吞咽困難或伴有流涎、舌運動功能障礙、言語不利、嘔吐等。吞咽障礙患者的吞咽功能若較長時間得不到有效恢復，會對其心理健康和營養(yǎng)狀況產生較為嚴重的影響；而且，此類患者在后期極易出現由誤吸導致的吸入性肺炎。有研究報道，卒中患者發(fā)生吞咽障礙后1年內，有超過6%的患者因吸入性肺炎而死亡[7]。因此，及時對卒中伴吞咽障礙患者采取有效的康復治療措施十分必要。

卒中后90 d是吞咽功能恢復的最佳時期，在此期間，應對患者進行吞咽訓練。早期應強化基礎訓練和攝食訓練，以有效預防失用性肌萎縮，同時可增強肌肉反射的靈活性，調動殘余細胞的功能，充分發(fā)揮亞細胞的代償能力，從而促進其神經功能的重建[8]。吞咽訓練以現代康復療法為主，在神經運動功能恢復方面優(yōu)勢顯著，但對于吞咽障礙方面的康復效果有限，故需尋找其他方式聯合進行干預。本研究結果顯示，治療后，試驗組FOIS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，試驗組WST等級低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，試驗組CQOLI-74各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上結果表明，調神利咽針刺法治療聯合吞咽訓練有助于提升卒中吞咽障礙患者的吞咽功能與進食能力，改善其生命質量，提高臨床療效。分析其原因為，調神利咽針刺法取百會、風池、神庭、上廉泉、印堂、天柱、完骨諸穴為主穴，取金津、玉液、列缺、照海及咽后壁為輔穴；百會穴屬督脈巔頂，是治療腦髓疾病的關鍵穴位，可調理腦神[9]；針刺風池穴具有增強吞咽功能之效；神庭位于督脈天部氣血匯聚處，印堂屬經外奇穴，具有明目通鼻，疏風清熱，寧心安神之效，治療卒中效果較好；上廉泉與舌的運動有密切的關聯；針刺天柱、完骨可緩解神經麻痹、喉痹；點刺或放血金津、玉液等還可疏通舌部氣血；列缺、照海主治咽喉疾患，故而針刺諸穴有通利咽竅之效；另外，點刺咽后壁有利于誘導咽反射建立；以上諸穴可共同發(fā)揮通利咽竅、調神導氣之功[10]。

綜上所述，調神利咽針刺法結合吞咽訓練治療卒中吞咽障礙患者的效果確切，有利于改善患者進食能力與吞咽能力，提高其生命質量。