孕足月胎膜早破對(duì)分娩方式及母嬰結(jié)局的影響

余冬梅，趙麗君，羅思，李華錦，呂勇

（東莞市橫瀝醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523460）

胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）在臨床發(fā)生率極高，臨床根據(jù)其不同孕齡分為未足月PROM 及足月PROM，其中足月單胎的胎膜早破發(fā)生率約為8%[1]。胎膜早破的發(fā)生與多種因素有關(guān)，主要是由足月妊娠晚期生理性宮縮所引起的胎膜薄弱所致，且受生殖道感染、羊膜腔壓力過(guò)高、胎膜受力不均、性生活刺激、腹部撞擊、營(yíng)養(yǎng)因素等影響[2]。PROM 一般通過(guò)生化指標(biāo)檢查、陰道酸堿度測(cè)定、產(chǎn)科檢查、超聲檢查等輔助檢查進(jìn)行診斷[3]。本研究旨在探討孕足月胎膜早破對(duì)分娩方式及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 1 月至 2021 年 1 月本院收治的200 例孕足月胎膜早破孕婦作為觀察組，另選取同期200名無(wú)胎膜早破孕婦作為對(duì)照組。觀察組年齡21～36 歲，平均（28.17±1.26）歲。對(duì)照組年齡21～37 歲，平均（27.16±1.26）歲。兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查均顯示為單胎妊娠、頭先露者；初次分娩者；孕婦或家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、心臟病、高血壓；合并惡性腫瘤疾??；伴有精神異常。

1.2 方法 足月PROM 處理：根據(jù)診斷和處理指南，足月PROM應(yīng)對(duì)母胎情況進(jìn)行評(píng)估，測(cè)量脈搏、體溫等，實(shí)施C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、胎心監(jiān)護(hù)、超聲等檢查，并加強(qiáng)產(chǎn)婦的輔助檢查，如有無(wú)感染征象，對(duì)于疑似感染孕婦，需給予其抗生素抗感染治療；對(duì)于無(wú)感染征象者，應(yīng)在破膜后12 h給予抗生素口服治療，以達(dá)到減少感染的目的，必要時(shí)應(yīng)用靜脈抗生素預(yù)防感染。排除絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝等情況，對(duì)于無(wú)剖宮產(chǎn)指征孕婦，應(yīng)在破膜后2～12 h內(nèi)引產(chǎn)，而規(guī)律宮縮引產(chǎn)一般在12～18 h內(nèi)，若孕婦引產(chǎn)失敗，應(yīng)采取剖宮產(chǎn)手術(shù)，對(duì)于宮頸條件成熟者，需給予其縮宮素靜脈滴注，以達(dá)到引產(chǎn)目的，而對(duì)于宮頸不成熟產(chǎn)婦，排除相關(guān)禁忌證后，給予其前列素制劑，以達(dá)到促進(jìn)宮頸成熟的目的[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組分娩方式（自然分娩、剖宮產(chǎn)）及不良母嬰結(jié)局（絨毛膜炎、新生兒窒息、產(chǎn)褥?。?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較 觀察組自然分娩率為60.00%，低于對(duì)照組的70.00%，剖宮產(chǎn)率為40.00%，高于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組分娩方式比較[n（%）]

2.2 兩組不良母嬰結(jié)局比較 觀察組絨毛膜炎、新生兒窒息、產(chǎn)褥病發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良母嬰結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

在臨產(chǎn)前發(fā)生的自發(fā)性胎膜破裂稱為胎膜早破，胎膜早破的病因尚未完全明確[6]。妊娠晚期胎膜結(jié)構(gòu)由外層的絨毛膜、內(nèi)層的羊膜組成，羊膜細(xì)胞外基質(zhì)一般為Ⅱ型膠質(zhì)，能保持產(chǎn)婦羊膜的彈性和張力，而絨毛膜隨著孕婦的孕齡時(shí)間增加出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，且Ⅱ型膠質(zhì)存在下降趨勢(shì)，易降低絨毛膜的彈性和張力，是引起胎膜早破的重要原因。由于產(chǎn)婦自身因素的影響，隨著胎兒體質(zhì)量及羊水量的增加，導(dǎo)致產(chǎn)婦妊娠晚期出現(xiàn)子宮收縮，增加產(chǎn)婦子宮內(nèi)壓，且由于胎膜受壓過(guò)多，最終引發(fā)破裂[7-8]。目前臨床認(rèn)為，胎膜早破是由感染引起的，常見(jiàn)感染因素為細(xì)菌性感染。細(xì)菌易產(chǎn)生多種酶類(lèi)，而酶類(lèi)易降解產(chǎn)婦胎膜的基質(zhì)和膠質(zhì)，進(jìn)而引起胎膜破裂。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在早產(chǎn)胎膜早破中，多數(shù)孕婦存在絨毛膜羊膜炎，而部分孕婦伴有臨床癥狀，少部分孕婦伴有羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[9]。胎膜早破易給孕婦健康帶來(lái)不良影響，如發(fā)生感染、難產(chǎn)、新生兒窒息等并發(fā)癥，宮內(nèi)感染的菌群包括厭氧菌、革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌等，多數(shù)為混合型感染素[10-11]。胎膜早破與感染密切相關(guān)，主要是由于陰道中的細(xì)菌通過(guò)上行感染，侵犯人體羊膜造，進(jìn)而引起胎膜早破，而當(dāng)發(fā)生胎膜早破后，細(xì)菌可進(jìn)入產(chǎn)婦宮腔內(nèi)，加重感染程度，而在宮縮過(guò)程中，由于受到腹壓的影響，易導(dǎo)致感染情況發(fā)生擴(kuò)散。根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨著破膜的時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)婦感染風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，且炎癥也越嚴(yán)重[12-13]。根據(jù)臨床多項(xiàng)研究顯示，胎膜早破的時(shí)間越長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)越大，炎癥越嚴(yán)重。有研究顯示，采用經(jīng)腹羊水穿刺，通過(guò)革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)后，發(fā)現(xiàn)胎膜早破24 h以上陽(yáng)性者高達(dá)75%，一般以羊膜炎和胎盤(pán)炎癥最為常見(jiàn)，占比為3%～33%。

胎膜早破所致的難產(chǎn)是由于多種因素所致，在臨產(chǎn)過(guò)程中，前羊水囊借助楔形水壓擴(kuò)張宮口及陰道，一旦出現(xiàn)胎膜早破，易導(dǎo)致宮腔擴(kuò)張減慢；其次，胎膜早破易增加感染風(fēng)險(xiǎn)，宮內(nèi)感染易導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)和宮縮乏力，無(wú)法誘發(fā)規(guī)律宮縮，且感染的高毒素致病菌會(huì)導(dǎo)致宮頸對(duì)縮宮素的反應(yīng)降低，難以有效擴(kuò)張；羊水減少易導(dǎo)致宮壁與胎體緊貼，阻礙胎頭的正常扭轉(zhuǎn)，還可導(dǎo)致不協(xié)調(diào)的宮縮，以上綜合作用，致使產(chǎn)程不順或延長(zhǎng)，從而使自然分娩難度增加，提高剖宮產(chǎn)率[14]。胎膜早破易增加胎兒并發(fā)癥，包括胎兒宮內(nèi)窒息、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒感染、臍帶脫垂、羊水過(guò)少、早產(chǎn)等，而羊水過(guò)少四聯(lián)癥和早產(chǎn)通常發(fā)生在未足月的胎膜早破產(chǎn)婦中。新生兒敗血癥的發(fā)生主要與母體孕齡過(guò)小、絨毛膜羊膜炎密切相關(guān)。胎膜破裂后，羊水流失，易導(dǎo)致宮內(nèi)失去緩沖作用，當(dāng)宮縮發(fā)生時(shí)，宮壁緊緊包裹胎兒身體，當(dāng)臍帶受壓時(shí)，易對(duì)胎兒的循環(huán)造成影響，進(jìn)而引起胎兒宮內(nèi)缺氧，最終造成胎兒宮內(nèi)窘迫，而該情況也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)終止妊娠的重要原因，若胎膜早破合并感染現(xiàn)象，母體高熱，使胎兒也處于高溫環(huán)境中，該情況也可引起胎兒窘迫，甚至導(dǎo)致胎死宮內(nèi)[15]。臍帶受到羊水的沖擊，會(huì)滑脫直至陰道外，進(jìn)而形成臍帶脫垂，該情況的發(fā)生可導(dǎo)致胎兒在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生死亡。因此，有效避免和減少胎膜早破的發(fā)生具有重要意義，能有效降低母嬰并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦病死率。

對(duì)于胎膜早破的預(yù)防工作，應(yīng)從陰道炎的防治開(kāi)始，孕期加強(qiáng)盆腔炎和陰道炎檢查，若出現(xiàn)異常情況，需徹底治療后再進(jìn)行備孕。若在孕期出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，需早期用藥，有效治療，避免炎癥出現(xiàn)上行感染和擴(kuò)散。在孕婦孕中晚期，應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)均衡，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，從而增強(qiáng)體質(zhì)。妊娠晚期，由于胎膜變薄且脆性增加，應(yīng)盡量減少性生活，避免因劇烈活動(dòng)導(dǎo)致胎膜破裂。孕婦在整個(gè)孕期需加強(qiáng)自我管理和保健，且需要按時(shí)產(chǎn)檢，以保證圍產(chǎn)期平穩(wěn)[16]。

綜上所述，與未發(fā)生足月胎膜早破的孕婦比較，孕足月胎膜早破的剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥發(fā)生率均較高，應(yīng)對(duì)孕婦實(shí)施圍生期保健，積極防治陰道炎，預(yù)防藥物濫用情況，應(yīng)及時(shí)終止足月胎膜早破孕婦妊娠，加強(qiáng)感染的預(yù)防。