基于結(jié)構(gòu)方程模型的流動(dòng)與戶籍人口心理健康教育影響因素的比較研究*

張秀敏，王鈰迅，時(shí)宏，趙晗方，任正，李玉玉，普亞姣，崔莉，趙婕妤

(吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

人口流動(dòng)是指居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開(kāi)戶口登記地半年以上的人口[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，流動(dòng)人口數(shù)也在不斷增長(zhǎng)，2017年我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量已達(dá)2.44億[2]。伴隨著流動(dòng)人口增長(zhǎng)所帶來(lái)的人口紅利促使我國(guó)社會(huì)財(cái)富不斷積聚，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展。但流動(dòng)人口相較于戶籍人口，其生存狀況、工資收入、住房環(huán)境、衛(wèi)生服務(wù)等方面存在問(wèn)題[3]，尤其是流動(dòng)人口較為缺乏健康素養(yǎng)和衛(wèi)生意識(shí)，基本公共衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)均等化水平有待提升[4]。隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，心理健康受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》提出要加大心理健康科普宣傳力度，提升心理健康素養(yǎng)[5]。與戶籍人口相比，流動(dòng)人口本身具有流動(dòng)性強(qiáng)、居住地易變化的特點(diǎn)，屬于社會(huì)弱勢(shì)群體，缺乏精神障礙防治意識(shí)，容易忽視心理健康教育[6]，面臨更高心理健康風(fēng)險(xiǎn)[7]。健康教育作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，是提升國(guó)民健康公平性的重要環(huán)節(jié)[8]，也是提高心理健康素養(yǎng)的重要手段。目前，已往研究多集中于對(duì)流動(dòng)人口健康教育或自評(píng)健康狀況的分析[9-10]，從流動(dòng)與戶籍角度分析流動(dòng)人口心理健康教育的研究較少，且未能深入分析其影響因素之間的關(guān)系。

本研究通過(guò)2017年全國(guó)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)比分析流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育現(xiàn)狀及其影響因素，通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型深層次分析影響因素之間的關(guān)系，為提高流動(dòng)人口心理健康素養(yǎng)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究使用2017年中國(guó)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查流動(dòng)人口問(wèn)卷(A)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，研究對(duì)象為在流入地居住一個(gè)月及以上，非本區(qū)(縣、市) 戶口的15周歲及以上流入人口。戶籍人口問(wèn)卷(D)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，研究對(duì)象為江蘇蘇州、山東青島、廣東廣州、河南鄭州、湖南長(zhǎng)沙、重慶九龍坡、云南西雙版納、新疆烏魯木齊8個(gè)重點(diǎn)城市的戶籍人口。鑒于本研究目的為流動(dòng)人口與戶籍人口兩個(gè)人群的心理健康教育接受情況，因此本研究匹配8個(gè)重點(diǎn)城市的流動(dòng)人口為研究對(duì)象，且居民健康教育規(guī)范明確指出：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)常住居民(即居住半年以上的戶籍及非戶籍居民)。本研究最終選取8個(gè)重點(diǎn)城市且居住半年以上的流動(dòng)人口12476人，戶籍人口14000人為研究對(duì)象。

1.2 變量描述

心理健康教育接受率為接受心理健康教育的人數(shù)占該調(diào)查人數(shù)總和的比例。通過(guò)問(wèn)題“過(guò)去一年，您在現(xiàn)居住村/居是否接受過(guò)心理健康教育”來(lái)獲得。若回答者選擇“是”，則賦值為1；若回答者選擇“否”，則賦值為0。

流動(dòng)人口和戶籍人口共同自變量包括健康與公共服務(wù)因素、社會(huì)融合特征。健康與公共服務(wù)因素包括自評(píng)健康(健康/基本健康/不健康)、是否聽(tīng)過(guò)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(是/否)、是否建立居民健康檔案(是/否)在內(nèi)的3個(gè)變量。社會(huì)融合特征包括是否參加社會(huì)活動(dòng)(是/否)、是否參加公共事務(wù)管理活動(dòng)(是/否)、是否覺(jué)得融入較好(是/否)在內(nèi)的3個(gè)變量。是否融入較好變量?jī)A向于流動(dòng)人口對(duì)流入地的融入情況，故此變量不納入戶籍人口中。流動(dòng)人口包含流動(dòng)特征，流動(dòng)特征包括流動(dòng)城市數(shù)(1個(gè)/2～3個(gè)/≥4個(gè))、是否獨(dú)自流動(dòng)(是/否)在內(nèi)的2個(gè)變量。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用STATA12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)分析流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育接受情況的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判斷標(biāo)準(zhǔn)。擬合結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)流動(dòng)人口與戶籍人口接受心理健康教育的影響因素間的關(guān)系進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

在12476例流動(dòng)人口中，男性6393人(51.2%)，女性6083人(48.8%)；15～29歲者4429人(35.5%)，30～44歲者5721人(45.9%)，45～59歲者2088人(16.7%)，≥60歲者238人(1.9%)。在14000例戶籍人口中，男性7172人(51.2%)，女性6828人(48.8%)；15～29歲者5211人(37.2%)，30～44歲者6307人(45.0%)，45～59歲者2221人(15.9%)，≥60歲者261人(1.9%)。

2.2 流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育接受狀況

流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育接受率分別為35.3%和50.2%。流動(dòng)人口心理健康教育接受率低于戶籍人口，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育接受情況

2.3 不同特征流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育接受情況

不同自評(píng)健康情況、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目知曉情況、健康檔案建立情況、社會(huì)活動(dòng)及公共事務(wù)管理活動(dòng)參加情況下流動(dòng)與戶籍人口心理健康教育接受率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。是否覺(jué)得融入較好，不同流動(dòng)城市數(shù)與是否獨(dú)自流動(dòng)情況下流動(dòng)人口的心理健康教育接受率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2-表4。

表2 健康與公共服務(wù)因素與研究對(duì)象心理健康教育接受情況

表3 社會(huì)融合因素與研究對(duì)象心理健康教育接受情況

表4 流動(dòng)特征與研究對(duì)象心理健康教育接受情況

2.4 流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育接受情況結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.4.1 驗(yàn)證性因子分析

構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，需確定觀測(cè)變量、潛變量。先進(jìn)行簡(jiǎn)單因子分析以檢測(cè)觀測(cè)變量是否可以很好反映潛變量。本研究采用巴特利特球形檢驗(yàn)和KMO檢驗(yàn)，結(jié)果顯示巴特利特球形檢驗(yàn)的P值小于0.05，KMO值大于0.5，可見(jiàn)模型可以進(jìn)行因子分析。本文基于相關(guān)文獻(xiàn)，探索健康與公共服務(wù)、社會(huì)融合、流動(dòng)特征3個(gè)維度8個(gè)因素對(duì)心理健康教育接受情況的影響。健康與公共服務(wù)用自評(píng)健康、聽(tīng)過(guò)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、建立居民健康檔案3個(gè)因素來(lái)衡量；社會(huì)融入包含參加社會(huì)活動(dòng)、參加公共事務(wù)管理活動(dòng)、覺(jué)得融入較好3個(gè)因素；流動(dòng)特征選取流動(dòng)城市數(shù)、獨(dú)自流動(dòng)2個(gè)因素。

2.4.2 結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

確定納入變量后，通過(guò)STATA12.0軟件分別對(duì)流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育影響因素的初始結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行反復(fù)調(diào)試、評(píng)價(jià)和修正，最終得到擬合程度較好的修正模型，該模型中的路徑系數(shù)均是標(biāo)準(zhǔn)化后的值，見(jiàn)圖1與圖2。

圖1 流動(dòng)人口心理健康教育影響因素的結(jié)構(gòu)方程圖

圖2 戶籍人口心理健康教育影響因素的結(jié)構(gòu)方程圖

流動(dòng)人口與戶籍人口結(jié)構(gòu)方程模型各指標(biāo)均達(dá)到適配標(biāo)準(zhǔn)，擬合程度較好。流動(dòng)人口結(jié)構(gòu)方程模型具體指標(biāo)如下：SRMR值=0.022、RMSEA值=0.030、CFI值=0.956、TLI值=0.931。戶籍人口結(jié)構(gòu)方程模型具體指標(biāo)如下：SRMR值=0.011、RMSEA值=0.024、CFI值=0.993、TLI值=0.984。最優(yōu)模型路徑系數(shù)估計(jì)結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 結(jié)構(gòu)方程模型最優(yōu)模型路徑系數(shù)估計(jì)結(jié)果

對(duì)于流動(dòng)人口與戶籍人口，社會(huì)融合、健康與公共服務(wù)是影響其心理健康教育接受情況的因素。社會(huì)融合直接或通過(guò)健康與公共服務(wù)間接影響流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育接受情況，總效應(yīng)分別為0.303、0.359，其中直接影響系數(shù)分別為0.178、0.233，間接影響系數(shù)分別為0.125、0.126。健康與公共服務(wù)直接影響其心理健康教育接受情況，影響系數(shù)分別為0.298、0.339。對(duì)于流動(dòng)人口，流動(dòng)特征能通過(guò)社會(huì)融合、健康與公共服務(wù)間接影響其心理健康教育接受情況，影響系數(shù)為0.061，其中通過(guò)健康與公共服務(wù)的間接影響系數(shù)為-0.146，通過(guò)社會(huì)融合特征的間接影響系數(shù)為0.345。詳見(jiàn)表6。

表6 心理健康教育影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型效應(yīng)分解

3 討論

3.1 流動(dòng)人口心理健康教育接受水平低于戶籍人口

隨著社會(huì)發(fā)展，城鎮(zhèn)化進(jìn)程推進(jìn)，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面從戶籍人口向常住人口擴(kuò)散是新型城鎮(zhèn)化改革的重要內(nèi)容[11]。有研究表明，流動(dòng)人口由于其戶籍身份的差異，在居住地教育資源、醫(yī)療資源、基礎(chǔ)設(shè)施等的可及性低于戶籍人口[12]。相較于戶籍人口，流動(dòng)人口面臨著更高的心理健康風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中，流動(dòng)人口心理健康教育接受率為35.3%，戶籍人口心理健康教育的接受率為50.2%。表明居民心理健康教育接受率較低，流動(dòng)人口低于戶籍人口，與國(guó)家提出2020年流動(dòng)人口健康教育覆蓋率95%以上的目標(biāo)值有較大差距[14]。同時(shí)既往研究也指出，在整體健康教育上，流動(dòng)人口接受率低于戶籍人口[9]；在健康教育類(lèi)別上，流動(dòng)人口心理健康教育接受率較低[15]。提示推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化及加強(qiáng)全民心理健康素養(yǎng)的任務(wù)仍任重道遠(yuǎn)。有必要采取相應(yīng)措施加強(qiáng)流動(dòng)人口心理健康教育，提高流動(dòng)人口心理健康素養(yǎng)，縮小流動(dòng)人口與戶籍人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用差距，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

3.2 社會(huì)融合對(duì)流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育接受情況的影響

社會(huì)融合直接或間接影響流動(dòng)人口和戶籍人口心理健康教育接受情況，且影響最大，總效果值分別為0.303、0.359。其中，參加公共事務(wù)管理活動(dòng)與社會(huì)活動(dòng)的因子載荷系數(shù)最大，分別為0.556、0.596。提示提高社會(huì)活動(dòng)參與度可能是改善心理健康教育情況的有效途徑?？赡苁且?yàn)樾袨樯系纳鐣?huì)參與度越好，居民的歸屬感越強(qiáng)，越有利于去利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)。尤其是對(duì)于流動(dòng)人口，社會(huì)融合能增加社會(huì)交往，增大獲取健康信息的機(jī)會(huì)，有助于去利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源；社會(huì)融合增強(qiáng)了對(duì)當(dāng)?shù)卣靶l(wèi)生服務(wù)人員的信任，有利于去主動(dòng)接受心理健康教育。同時(shí)健康與公共服務(wù)作為中介變量，在社會(huì)融合影響心理健康教育接受水平中起到間接作用。相關(guān)研究也表明社會(huì)融合確實(shí)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生積極影響[16]。這可能是因?yàn)樯鐣?huì)融合程度越好，越能夠獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息，關(guān)注健康，接受心理健康教育。

3.3 健康與公共服務(wù)對(duì)流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育接受情況的影響

健康與公共服務(wù)對(duì)流動(dòng)人口和戶籍人口接受心理健康教育的直接影響僅次于社會(huì)融合，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為0.298、0.339。其中聽(tīng)過(guò)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的因子載荷系數(shù)最大，分別為0.663、0.704。提示知曉國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)是改善流動(dòng)人口和戶籍人口心理健康教育接受情況的重要前提。本研究表明部分居民不知曉基本公共衛(wèi)生服務(wù)，與滕萱[17]等的研究結(jié)果一致，聽(tīng)過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，才可能獲得衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)信息，才能夠增加參與健康教育活動(dòng)的機(jī)會(huì)[18]。

3.4 流動(dòng)特征對(duì)流動(dòng)人口心理健康教育接受情況的影響

流動(dòng)特征對(duì)流動(dòng)人口接受心理健康教育情況僅有間接作用，總效果值為0.061。其中，主要通過(guò)社會(huì)融合間接影響心理健康教育接受水平，效應(yīng)系數(shù)為0.105。表明不同流動(dòng)特征的流動(dòng)人口社會(huì)融合情況存在差異進(jìn)而對(duì)利用心理健康教育服務(wù)產(chǎn)生影響，與Yanwei Lin等[19]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)楠?dú)自流動(dòng)的流動(dòng)人口難以獲得來(lái)自家庭的支持，更多的社會(huì)支持需要通過(guò)參加社會(huì)活動(dòng)來(lái)獲得，增強(qiáng)了社會(huì)融入感，也就有利于去了解獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息，接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)流動(dòng)特征通過(guò)健康與公共服務(wù)因素間接影響流動(dòng)人口接受心理健康教育服務(wù)，效應(yīng)系數(shù)為-0.044。說(shuō)明流動(dòng)特征與接受心理健康教育呈反比。與李劍波等[20]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)榱鲃?dòng)人口的流動(dòng)穩(wěn)定性越好，越容易知曉居住城市的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，易于接受心理健康教育[21]。

4 結(jié)論與建議

本研究結(jié)果顯示居民心理健康教育接受率較低，流動(dòng)人口心理健康教育接受率低于戶籍人口。通過(guò)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)，社會(huì)融合、健康與公共服務(wù)是影響流動(dòng)人口與戶籍人口心理健康教育的主要因素，流動(dòng)特征通過(guò)社會(huì)融合、健康與公共服務(wù)間接影響流動(dòng)人口心理健康教育水平。為改善流動(dòng)人口心理健康教育狀況，提高居民心理健康素養(yǎng)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，應(yīng)從衛(wèi)生服務(wù)利用者與提供者兩方面共同發(fā)揮作用。

在衛(wèi)生服務(wù)利用者方面，首先，居民應(yīng)關(guān)注心理健康，提高預(yù)防保健意識(shí)。其次，流動(dòng)人口應(yīng)積極參與社區(qū)/村組織的宣傳及娛樂(lè)活動(dòng)，加強(qiáng)人際交往，增強(qiáng)城市歸屬感。最后，流動(dòng)人口應(yīng)主動(dòng)了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，提升獲取心理健康教育信息的能力，樂(lè)于接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

在衛(wèi)生服務(wù)提供者方面，首先，應(yīng)加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳力度，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等新媒體加速心理健康教育信息的傳播，提高居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率，并對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用形式進(jìn)行通俗易懂的解釋?zhuān)鰪?qiáng)理解，提高居民主動(dòng)參與意識(shí)。其次，政府相關(guān)部門(mén)在開(kāi)展常住居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注流動(dòng)人口，將醫(yī)療衛(wèi)生資源適當(dāng)向流動(dòng)人口傾斜，保障流動(dòng)人口資源獲得的可及性，并進(jìn)一步完善流動(dòng)人口健康檔案建設(shè)。最后，社區(qū)/村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口的關(guān)照，重點(diǎn)關(guān)注流動(dòng)城市數(shù)較多及社會(huì)活動(dòng)參與較少的人口，有針對(duì)性地開(kāi)展健康宣傳教育服務(wù)。